偏遠少數(shù)民族地區(qū)開展衛(wèi)生援助項目的經(jīng)驗與思考

□ 王娜WANG Na 楊敏YANG Min 蔣朝程JIANG Chao-cheng 黃雅琴HUANG Ya-qin陶臨偉TAO Lin-wei 宋玉琴SONG Yu-qin 朱秀ZHU Xiu

兒童營養(yǎng)狀況是評價一個國家經(jīng)濟發(fā)展水平及衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要標志[1-2]。近30年來，在各界人士的共同努力下，我國兒童營養(yǎng)狀況已得到大幅改善[3]。官方數(shù)據(jù)顯示，90年代初，我國5歲以下兒童發(fā)育遲緩率高達38%[4]，2012年這一數(shù)據(jù)下降到7.4%，2020年則降至4.7%，已明顯低于世界平均值22.0%[1]。我國在消除兒童營養(yǎng)不良問題上取得的成就并不意味著當(dāng)前我國兒童營養(yǎng)不良問題得到了根本性解決。事實上，我國兒童營養(yǎng)不良問題依然嚴峻，尤以地區(qū)間不平衡問題最為突出[3]。原國家衛(wèi)計委公布的2013年數(shù)據(jù)顯示，我國城市、農(nóng)村、貧困農(nóng)村6歲以下兒童發(fā)育遲緩率分別為4.2%，11.3%和19.0%[5]。2017年北京大學(xué)霍昱潔等調(diào)查了2011我國西部地區(qū)14縣的3歲以下兒童低體重患病率的情況，發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族、來自農(nóng)村欠發(fā)達地區(qū)的兒童，低體重患病率明顯高于非少數(shù)民族和來自較發(fā)達地區(qū)的兒童[6]。以上數(shù)據(jù)提示欠發(fā)達少數(shù)民族地區(qū)是兒童營養(yǎng)不良風(fēng)險的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)給予這些地區(qū)的兒童的營養(yǎng)狀況更多關(guān)注。

云南省滄源佤族自治縣(下簡稱滄源縣)地處我國西南邊陲，與緬甸接壤，是一個以佤族為主體，傣、漢、彝等20多個民族雜居的邊疆民族自治縣，也是國家級貧困縣[7]。2014—2017年間，救助兒童會在滄源縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行多項調(diào)研工作，調(diào)研顯示：當(dāng)?shù)貎蓺q以下兒童低體重率和生長發(fā)育遲緩率高達23.9%和22.2%[8]，明顯高于我國平均水平；當(dāng)?shù)啬赣H僅有1.79%能堅持6個月純母乳喂養(yǎng)，超過80%的母親認為嬰兒6個月以前就應(yīng)該添加輔食；有近一半的婦幼衛(wèi)生工作者沒有接受過嬰幼兒喂養(yǎng)知識或技能培訓(xùn)，而接受過培訓(xùn)的人員所接受到培訓(xùn)知識也是陳舊過時的[8]。為扭轉(zhuǎn)這一局面，2018年年初國際救助兒童會與滄源佤族自治縣衛(wèi)生和計劃生育局、滄源佤族自治縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心開展合作，試點推進為期三年(2018—2020年)的兒童營養(yǎng)與健康項目(下稱項目)。項目計劃通過提高基于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)的嬰幼兒喂養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量和利用率，改善當(dāng)?shù)貗胗變旱奈桂B(yǎng)行為，提升兒童營養(yǎng)狀況。

為進一步了解該項目具體開展情況及取得的經(jīng)驗，本研究在項目終末驗收階段，運用定性研究方法對各利益相關(guān)方進行深入訪談。本研究將從各利益相關(guān)方的角度，對項目的實施情況、實施效果進行綜合分析評價，以期為以后在我國偏遠少數(shù)民族地區(qū)開展類似項目提供經(jīng)驗。

資料和方法

1.研究對象。2020年12月項目終期驗收階段，采用目的抽樣法，樣本量以信息飽和為原則，直到無法提取新信息為止[9]。最后選取主要利益相關(guān)者（包括項目執(zhí)行機構(gòu)、合作機構(gòu)、受益方）代表共22人進行面對面訪談，其中一對一個人訪談9人次，小組訪談3次共13人，訪談時長30～115分鐘不等。受訪的一般資料及訪談開展情況見表1。

表1 訪談對象基本情況與訪談情況

2.研究方法。結(jié)合本研究開展背景及目的，確定訪談主要圍繞項目開展情況及效果、促進因素、障礙因素三個總主題進行，并以此來構(gòu)建半結(jié)構(gòu)訪談提綱。訪談由兩名熟悉訪談提綱和訪談技巧的課題組人員進行主持和記錄。在訪談開始前，訪談主持人員首先介紹訪談的目的、主要內(nèi)容以及大概所需時間。在征得被訪談?wù)咄夂?，由記錄員進行錄音和記錄。訪談主持人按照訪談提綱進行半結(jié)構(gòu)化提問。

3.分析方法。研究團隊使用內(nèi)容分析法[10]進行分析。具體步驟包括：(1)轉(zhuǎn)錄：使用電子錄音設(shè)備進行初次轉(zhuǎn)錄，再由記錄員結(jié)合訪談筆記，對初轉(zhuǎn)錄文檔進行校對和補充，形成最終訪談轉(zhuǎn)錄稿；(2)歸類：兩位研究人員分別將訪談轉(zhuǎn)錄稿中與某一訪談總主題密切的文字進行標記，并備注具體主題。標記完成后，兩位研究人員對標記結(jié)果進行對比，不一致的地方雙方（必要時邀請第三位研究員）討論以達成一致，最終確定歸類結(jié)果，形成主題表；(3)總結(jié)提煉：對所得到的主題表中的原始信息進行描述性分析，并進一步提煉被訪談?wù)叩挠^點、看法。

結(jié)果

1.項目開展狀況介紹。項目歷時3年，主要包括各級服務(wù)人員接受標準化培訓(xùn)、開展醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)服務(wù)接觸目標人群兩部分內(nèi)容。其中，醫(yī)院內(nèi)服務(wù)主要包括在產(chǎn)房由助產(chǎn)士進行的新生兒早期基本保健(early essential new-born care，EENC)，以及在產(chǎn)婦產(chǎn)后住院期間醫(yī)護人員對于其開展的母乳喂養(yǎng)宣傳指導(dǎo)；社區(qū)服務(wù)主要指由村醫(yī)開展的，以“小組活動”和“入戶訪視”為主要形式的嬰幼兒喂養(yǎng)社區(qū)支持服務(wù)。至項目截止，項目具體覆蓋范圍包括一家縣級婦幼保健院、一家縣級綜合醫(yī)院和四個行政村，共惠及約5000名育齡婦女、5000名2歲以下兒童、131名縣級醫(yī)務(wù)人員及24名基社區(qū)嬰幼兒喂養(yǎng)宣傳員。

多數(shù)受訪對象都表示項目取得了自己“看得見”的效果。如合作醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人表示“通過項目的開展，院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率，早開奶率等核心考核指標明顯提升，醫(yī)務(wù)人員能力有了明顯增長”。醫(yī)務(wù)人員表示和未開展項目時比“患者滿意度，媽媽母乳喂養(yǎng)的情況明顯提高”；社區(qū)服務(wù)人員表示項目開展后，進行家庭訪視的時候“明顯低體重的孩子少了”；參與項目的嬰兒母親表示“孩子現(xiàn)在(參加項目后)都不怎么生病”。由此可見，該項目基本達成了既定目標。

2.項目開展的促進因素

2.1項目設(shè)計符合各利益相關(guān)方的需求，與行政部門工作重點基本一致。多數(shù)受訪對象表示，項目設(shè)計滿足了他/她們的需求。首先，本項目的項目執(zhí)行機構(gòu)(救助兒童會)和當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)衛(wèi)生行政部門有著良好的前期合作基礎(chǔ)，雙方在改善當(dāng)?shù)貎和桂B(yǎng)行為，提高兒童營養(yǎng)狀況方面有著清晰共識。其次，項目目標與地方政府工作重點方向一致，和行政部門其他政策的高度兼容對于項目的順利開展起到了較大的促進作用。另外，項目內(nèi)容和合作機構(gòu)工作內(nèi)容一致。一位合作醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人表示“項目的內(nèi)容與醫(yī)院工作的重點內(nèi)容是一致的，改善當(dāng)?shù)貎和】禒顩r一直是我們工作的重中之重”；最后，項目的開展彌補了當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)婦在喂養(yǎng)知識、技能上的不足，滿足了她們追求科學(xué)喂養(yǎng)的主觀愿望。

2.2立足當(dāng)?shù)?，建立了良好的合作伙伴關(guān)系。本項目開展過程中，項目發(fā)起方(救助兒童會)與當(dāng)?shù)睾献鳈C構(gòu)為了達到改善當(dāng)?shù)貎和癄I養(yǎng)狀況這一目標，建立了一種由上而下的資源整合和共享的合作關(guān)系。具體表現(xiàn)為，與當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)需求開發(fā)標準化母乳喂養(yǎng)咨詢培訓(xùn)課程、培養(yǎng)EENC師資，以及配備所需設(shè)備；合作機構(gòu)則為項目開展提供所需的人員、場地、并接受救助兒童會定期督導(dǎo)。同時，不同于傳統(tǒng)的項目執(zhí)行機構(gòu)和合作機構(gòu)之間關(guān)系，合作雙方的互動關(guān)系是密切且貫穿到各個層次的。例如，一名社區(qū)服務(wù)人員表示“救助兒童會下派的項目官員深入地參與到了我們項目中來，基本是我們每一次培訓(xùn)、每一次進村入戶都會跟著，及時幫助我們反饋、解決遇到的困難”。這樣一種平等互惠、貫穿上下的合作伙伴關(guān)系，很大程度上促進了項目的順利開展。

2.3當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)人員強烈的社會責(zé)任感和職業(yè)使命感。另一個被受訪對象頻繁提及的項目執(zhí)行的促進因素是，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作人員對于提高當(dāng)?shù)貎和癄I養(yǎng)狀況強烈的社會責(zé)任感和職業(yè)使命感。具體表現(xiàn)在兩方面，一是隨著國家精準扶貧、健康扶貧思想的貫徹，使當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生工作人員對于提高在區(qū)域內(nèi)婦幼健康水平有較高社會責(zé)任感。一位受訪合作單位主管領(lǐng)導(dǎo)表示“我們地區(qū)取得這些(脫貧摘帽)成就不容易。下一步，我們的工作重點就是進一步提高服務(wù)質(zhì)量，滿足老百姓的需求。婦幼健康工作是我們工作的重中之重，也是責(zé)任所在”。二是滄源縣作為全國最大的佤族自治區(qū)，當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生工作人員能充分意識到當(dāng)?shù)貗D幼健康狀況對于整個民族人口質(zhì)量的重大意義。訪談中一位合作機構(gòu)醫(yī)生表示“兒童代表佤族的未來，作為本地的醫(yī)生，我覺得把我們地區(qū)兒童健康狀況提升上來是我的使命”。

3.項目開展的障礙因素

3.1人力資源缺乏。對于醫(yī)院內(nèi)服務(wù)，雖然縣級醫(yī)療機構(gòu)配備了合適床位比的醫(yī)護人員，但是臨床工作繁忙，醫(yī)護人員很難有過多精力可以投入到母乳喂養(yǎng)宣教中，科室也很難抽出人員專職負責(zé)這部分工作。一位受訪的護士長表示“我們最主要還是人力不足的問題。我們很需要有專職的母乳喂養(yǎng)咨詢師，但是現(xiàn)實情況是很難抽調(diào)出專門的人去學(xué)習(xí)”。社區(qū)服務(wù)團隊面臨著相似的人力不足問題，主要體現(xiàn)在兩個方面。一是人數(shù)不足，一名嬰幼兒喂養(yǎng)社區(qū)宣傳員表示“我們兩個人要管村里400多戶人，平時工作量就比較大的，加入了兒童營養(yǎng)項目之后，就更忙不過來了”。二是基層衛(wèi)生服務(wù)人員服務(wù)水平有待進一步提高。受訪的社區(qū)母乳喂養(yǎng)宣傳員表示她們雖然參加了項目培訓(xùn)，但是尚未做到活學(xué)活用，面對村民關(guān)于嬰幼兒喂養(yǎng)的各式問題，很多時候不能給予解答。

另外，當(dāng)?shù)厝丝谔攸c、地理位置等因素也進一步加重了人力資源缺乏的問題。例如，衛(wèi)生服務(wù)的絕大多數(shù)服務(wù)對象為佤族，普遍文化水平較低，以小學(xué)初中文化為主，很多佤族媽媽只會說佤語，溝通起來比較費時費力；且當(dāng)?shù)氐靥幧絽^(qū)，村民依山而居，居住較分散，也進一步增加了社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)工作量，加劇了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人力資源匱乏的情況。

3.2 獎勵機制不到位。項目開展期間，獎勵措施還停留在項目執(zhí)行機構(gòu)在項目開展期間給予合作機構(gòu)的一定程度的設(shè)備支持、經(jīng)費補助上，尚未形成可持續(xù)的、落實到個人的獎勵機制。這造成了項目執(zhí)行人員投入和個人受益的嚴重不對等，項目的執(zhí)行多依靠基層服務(wù)人員的社會責(zé)任感和職業(yè)使命感。如一位受訪的社區(qū)母乳喂養(yǎng)宣傳員表示，她們能看到母乳喂養(yǎng)宣傳帶來的好處，所以很想堅持，但實際能堅持多久“就很難說了”，因為“(開展母乳喂養(yǎng)宣傳)還是會消耗比較多的時間和精力的”，而她們并不會因此得到額外的經(jīng)濟補助或晉升機會。因此，項目截止后，在缺乏有效獎勵措施的情況下，項目效果可持續(xù)性存疑。

3.3未建立完善、可持續(xù)的內(nèi)外部督查考核機制。一方面，項目內(nèi)部督查主要由項目執(zhí)行機構(gòu)承擔(dān)，使得合作伙伴過分依賴項目執(zhí)行機構(gòu)，未能形成完善的自我督導(dǎo)體系。如一位受訪的執(zhí)行人員明確表達了對項目執(zhí)行機構(gòu)持續(xù)督導(dǎo)的需求“項目結(jié)束后，希望(救助)兒童會的老師還能來定期督導(dǎo)，這樣我們有什么問題可以及時反饋，也更能堅持下去……”；另一方面，項目缺乏有力的外部(如政府或其它第三方)監(jiān)管。在訪談中，一位合作醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人提到“想要長久維持我們現(xiàn)在取得的成果，就需考慮把母乳喂養(yǎng)、兒童營養(yǎng)狀況相關(guān)的詳細指標納入到政府層面或者上級單位對我們的考核中，通過考核激勵我們持續(xù)做下去”。

討論與建議

本研究發(fā)現(xiàn)云南省滄源佤族自治縣兒童營養(yǎng)與健康項目執(zhí)行情況整體良好，其開展過程具有較好的普遍意義。基于此，本研究總結(jié)出以下經(jīng)驗與建議：

1.深入了解當(dāng)?shù)厍闆r，保障項目設(shè)計符合當(dāng)?shù)匦枨?。受?jīng)濟水平、地理位置、文化背景等多方面因素影響，地區(qū)間兒童營養(yǎng)狀況及衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)需求可能存在很大不同。本研究發(fā)現(xiàn)，云南省滄源佤族自治縣兒童營養(yǎng)項目之所以能順利進行，很大部分得益于項目開展之前的大量基礎(chǔ)調(diào)研工作。調(diào)研了解到的各方利益相關(guān)者的核心需求，為設(shè)計項目內(nèi)容及開展模式提供了依據(jù)，這大大增加了實施階段各參與方、各方受益者的配合度。這與既往研究提示項目能否順利開展及是否可以達到預(yù)期效果，很大程度上受到各級合作單位和受益人態(tài)度、行為的影響，而他們的態(tài)度和行為又直接受內(nèi)在需求驅(qū)動的結(jié)論一致[11-12]。因此建議在以后開展類似衛(wèi)生援助項目之前，應(yīng)該充分了解當(dāng)?shù)厍闆r，做到項目設(shè)計符合當(dāng)?shù)馗骼嫦嚓P(guān)方需求。

2.建立良好的合作伙伴關(guān)系，最大限度的發(fā)揮合作伙伴的能動作用。項目各參與單位在平等互惠的基礎(chǔ)上，為了實現(xiàn)一個共同目標，而建立的一種相對穩(wěn)定的合作關(guān)系，在既往研究中被證實是決定合作成敗的關(guān)鍵[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，各利益相關(guān)方為了達到改善當(dāng)?shù)貎和癄I養(yǎng)狀況這一目標，建立的一種平等、協(xié)作、交互的合作關(guān)系，很大程度地促進了項目的順利執(zhí)行。例如，為最大限度的發(fā)揮了合作機構(gòu)的能動作用，各合作機構(gòu)在項目設(shè)計之初即被邀請加入。合作方加入前期工作，保證了項目理念符合合作機構(gòu)的職責(zé)范圍、機構(gòu)文化及服務(wù)理念，也有利于合作方理解和執(zhí)行項目，為以后將項目內(nèi)容融入到其日常實踐中，最大限度保障項目的可持續(xù)性提供條件。

3.構(gòu)建完善、可持續(xù)的內(nèi)外部監(jiān)督機制。既往類似研究提示，想要不斷完善衛(wèi)生服務(wù)項目，維持項目取得的成果，內(nèi)部的自我審查、外部獨立主導(dǎo)的持續(xù)監(jiān)管必不可少[15]。本項目的順利執(zhí)行部分得益于項目內(nèi)部構(gòu)建了比較完善的內(nèi)部審查體系，但遺憾的是該體系主要由項目執(zhí)行機構(gòu)主導(dǎo)，合作單位并沒有形成可持續(xù)的自我督導(dǎo)和校正的能力。因此項目執(zhí)行機構(gòu)撤離之后，項目將缺少有效的自我審查機制，加之缺乏外部監(jiān)管，本項目效果可持續(xù)執(zhí)行存疑。因此建議以后類似項目，應(yīng)致力于在內(nèi)部建立完善且可持續(xù)的審查機制，以保障項目活力，維持效果的持續(xù)性。同時，項目應(yīng)尋求權(quán)威有效的外部督導(dǎo)，如政府行政監(jiān)管或獨立第三方的督導(dǎo)考核等，以此作為促進工作落實，推動項目常態(tài)化的一種保障機制。

4.培養(yǎng)和留住偏遠地區(qū)少數(shù)民族衛(wèi)生人才。本研究發(fā)現(xiàn)，影響該兒童營養(yǎng)項目開展的最主要障礙因素為地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的不足。具體表現(xiàn)為兩個方面：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)人員數(shù)目不夠和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人力資源業(yè)務(wù)水平有限。既往研究提示，建立有針對性的衛(wèi)生人才培訓(xùn)體系，是從根本上解決區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)人力不足的途徑之一[14，16]。因此，本研究建議應(yīng)盡快建立針對我國偏遠少數(shù)民族地區(qū)的衛(wèi)生人才培訓(xùn)體系，如醫(yī)學(xué)院校招生比例向來自偏遠地區(qū)的少數(shù)民族考生傾斜，建立上級醫(yī)療機構(gòu)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)部門的幫扶對子等，來解決偏遠地區(qū)少數(shù)民族衛(wèi)生人才短缺的問題。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作人員對于提升區(qū)域內(nèi)兒童健康狀況有著強烈的社會責(zé)任感和使命感。但單依靠這種“情懷”因素，項目效果的可持續(xù)性并不能很好地得到保證。因此提示，各部門在發(fā)揮當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員社會責(zé)任感和職業(yè)使命感的同時，也要建立可持續(xù)的、合理的獎勵機制，保護基層衛(wèi)生工作人員的權(quán)益。既往研究提示完善、有效的激勵機制是提高醫(yī)療服務(wù)者工作積極性，促進其堅持下去的重要內(nèi)驅(qū)力之一[16-17]。

結(jié)論

本研究以云南省滄源佤族自治縣兒童營養(yǎng)與健康項目利益相關(guān)方訪談資料為依據(jù)，利用內(nèi)容分析法，總結(jié)該項目開展經(jīng)驗及開展過程中的促進因素和障礙因素，并基于此為以后在我國偏遠少數(shù)民族地區(qū)開展類似兒童營養(yǎng)與健康促進項目提出了四點建議：充分了解當(dāng)?shù)厍闆r，建立良好合作伙伴關(guān)系，培養(yǎng)和留住衛(wèi)生人才及構(gòu)建完善可持續(xù)的內(nèi)外部監(jiān)督機制。本研究結(jié)果將對以后在類似偏遠少數(shù)民族地區(qū)開展同類衛(wèi)生援助項目，鞏固區(qū)域健康扶貧工作成果提供借鑒。