跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

肖松，王鳳雄，黃平，汪小婷

廈門市第三醫(yī)院手足外科，福建廈門 361100

跟骨骨折的發(fā)生主要是高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的，會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康。統(tǒng)計(jì)表明，在所有的跟骨骨折中，大約有70%的患者屬于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊、病理解剖復(fù)雜，故治療效果一直不甚理想，預(yù)后較差，目前仍是創(chuàng)傷骨科的一個(gè)棘手問(wèn)題。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，手術(shù)治療跟骨骨折逐漸增加，治療效果較前有很大程度改善，很多臨床研究者認(rèn)為通過(guò)選擇跗骨竇入路開(kāi)展跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠獲得更佳的治療效果，與此同時(shí)，臨床對(duì)于選擇鋼板內(nèi)固定與螺釘內(nèi)固定則存在著爭(zhēng)議[1-3]。為此，本文隨機(jī)選取2018年1月—2021年12月期間廈門市第三醫(yī)院收治的40例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，對(duì)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的40例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，依據(jù)患者的內(nèi)固定方式將其分為研究組（20例）和參考組（20例），兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1?；颊呔橥馇冶狙芯拷?jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在明顯的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位，且移位距離在2 mm以上；患者的年齡在18歲以上；患者的骨折類型均為閉合性；患者能夠配合術(shù)后隨訪或按時(shí)復(fù)查；患者在本次手術(shù)期間選擇跗骨竇入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)法耐受本次手術(shù)或不愿意參與本次調(diào)查；患者存在交流障礙或精神障礙；患者存在影像學(xué)資料缺失。

1.3 方法

所有患者均選擇跗骨竇入路，無(wú)論單側(cè)、雙側(cè)手術(shù)體位均為俯臥，常規(guī)將止血帶固定于患者大腿近端，手術(shù)切口自外踝尖端朝向第四跖骨底基部，保護(hù)患者軟組織的同時(shí)進(jìn)一步實(shí)施深層解剖，充分暴露距下關(guān)節(jié)后查看移位的后關(guān)節(jié)面情況，按照規(guī)范操作在達(dá)到跟骨體及關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后應(yīng)用克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定，借助于C型臂機(jī)對(duì)跟骨長(zhǎng)寬高及關(guān)節(jié)面平整度進(jìn)行確認(rèn)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 患者，41歲男性，高處墜落傷致右跟骨骨折，其中a：術(shù)前跟骨側(cè)位X線片；b、c：術(shù)后跟骨軸位及側(cè)位X線片；d、e：跟骨的跗骨竇入路的手術(shù)切口，分別為術(shù)中暴露圖Figure 1 Patients, 41-year-old male with right calcaneal fracture caused by falling injury from a high place, a: preoperative lateral X-ray film of calcaneal; b,c: axial and lateral X-ray films of calcaneus after operation; d,e: The surgical incision of tarsal sinus approach of calcaneus, which is the exposure map during operation and the wound healing after operation

圖2 患者，46歲男性，高處墜落傷致左跟骨骨折，其中a、b：術(shù)前跟骨側(cè)位及跟骨軸位X線片；c：術(shù)后跟骨側(cè)位X線片；d：跟骨跗骨竇入路的手術(shù)切口，顯示術(shù)后切口愈合情況Figure 2 Patients, 46-year-old male with left calcaneal fracture caused by falling injury from a high place.a,b:X-ray films of lateral and axial calcaneal bone before operation; c:Lateral X-ray film of calcaneus after operation; d:The surgical incision of the calcaneal tarsal sinus approach shows the healing of the incision after operation

研究組患者采用螺絲固定，醫(yī)師在明確骨折位置后將規(guī)格為5.0的全螺紋空心螺釘固定患者內(nèi)外側(cè)壁，可根據(jù)具體情況選擇置入數(shù)量，再根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨塊大小朝載距突方向或內(nèi)側(cè)壁置入3.5～4.0 mm的全螺紋空心螺釘，完成手術(shù)后常規(guī)為患者放置引流管。

參考組采用鋼板固定，鋼板固定的具體方法為：復(fù)位后向載距突方向置入全螺紋螺釘固定后關(guān)節(jié)面，再在患者跟骨的外側(cè)壁上插入跟骨微創(chuàng)鎖定鋼板，依次將長(zhǎng)度適宜的鎖定螺釘植入，并通過(guò)X線透視明確鋼板放置位置以及的復(fù)位情況，完成手術(shù)后常規(guī)為患者放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情況[4]。

②比較兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分。通過(guò)簡(jiǎn)易生活質(zhì)量表（Mos 36-item Short Form Health Survey, SF-36）[5]進(jìn)行評(píng)估，包括：軀體疼痛、精神健康、生理功能、情感職能、生理職能，單項(xiàng)分值為0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

③比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、平均住院費(fèi)用，疼痛評(píng)分根據(jù)視覺(jué)模擬分析法[6]進(jìn)行評(píng)估，總分10分，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率、植入物取出率[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情況比較

兩組手術(shù)前后跟骨Gissane角和Bohler角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情況比較[(±s)，°]Table 2 Comparison of the improvement of Gissane Angle and Bohler Angle of calcaneal bone between the two groups before and after operation[(±s)，°]

表2 兩組患者手術(shù)前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情況比較[(±s)，°]Table 2 Comparison of the improvement of Gissane Angle and Bohler Angle of calcaneal bone between the two groups before and after operation[(±s)，°]

注：與同組手術(shù)前比較，*P＜0.05

組別研究組（n=20）參考組（n=20）t值P值Gissane角手術(shù)前113.44±11.37 113.48±11.41 0.011 0.991手術(shù)后（123.56±12.51）*（123.49±12.09）*0.017 0.986 Bohler角手術(shù)前13.73±1.22 13.81±1.26 0.204 0.839手術(shù)后（34.09±3.43）*（33.31±3.37）*0.725 0.473

2.2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after operation[(±s)，points]

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after operation[(±s)，points]

注：與同組手術(shù)前比較，*P＜0.05

組別研究組（n=20）參考組（n=20）t值P值軀體疼痛手術(shù)前51.18±2.56 51.26±2.53 0.099 0.921手術(shù)后（85.64±3.35）*（85.49±3.33）*0.142 0.888精神健康手術(shù)前39.51±2.37 39.49±2.35 0.027 0.979手術(shù)后（78.54±3.31）*（78.56±3.28）*0.019 0.985生理功能手術(shù)前42.77±2.55 42.75±2.57 0.025 0.980手術(shù)后（85.71±4.44）*（85.74±4.42）*0.021 0.983情感職能手術(shù)前45.72±2.37 45.75±2.34 0.040 0.968手術(shù)后（87.45±3.62）*（87.43±3.65）*0.017 0.986生理職能手術(shù)前44.57±2.53 44.53±2.58 0.049 0.961手術(shù)后（86.18±4.57）*（86.24±4.53）*0.042 0.967

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和植入物取出率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組植入物取出率明顯低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和植入物取出率比較[n(%)]Table 4 Comparison of complication rate and implant removal rate between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)比較

研究組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分與參考組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組平均住院費(fèi)用明顯低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 5 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表5 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 5 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

組別研究組（n=20）參考組（n=20）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）55.34±4.06 55.32±4.07 0.014 0.988住院時(shí)間（d）8.37±1.08 8.51±1.10 0.406 0.687疼痛評(píng)分（mg/L）7.47±1.06 7.78±1.18 0.804 0.388平均住院費(fèi)用（元）2 140.52±180.13 4 452.80±220.18 36.351＜0.001

3 討論

隨著跟骨微創(chuàng)理念逐步普及，目前臨床上對(duì)于手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，越來(lái)越多醫(yī)師選擇跗骨竇入路，其最大的優(yōu)勢(shì)是在軟組織有限切開(kāi)情況下病變部位能夠得到較為充分的暴露，同時(shí)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面能在直視下獲得更為精確的復(fù)位，與傳統(tǒng)L形外側(cè)切口相比大大降低了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生概率。越來(lái)越多術(shù)者通過(guò)跗骨竇入路采用鋼板內(nèi)固定方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折獲得良好的臨床效果[8-9]。

崔志元等[10]表明，經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后效果滿意，能夠?qū)⑿g(shù)間并發(fā)癥發(fā)生率控制在12.0%左右，顯著減少了的術(shù)后并發(fā)癥。本組中采用螺釘固定的研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，與以上結(jié)論相符，而本次研究中采用鋼板固定的參考組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，組間并發(fā)癥發(fā)生率雖然略有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因可能與本次所選病例數(shù)較少有關(guān)。同時(shí)，本次研究中兩組患者在手術(shù)之后Bohler和Gissane的角度均得到了顯著提升（P＜0.05），與以上報(bào)道結(jié)論相符[11]。同時(shí)，本次研究中兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因?yàn)椋乒歉]切口手術(shù)操作軟組織損傷小，另一方面則是其距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比在延長(zhǎng)外側(cè)入路方法中的更高[12-14]。

張飛等[15]表明，如果患者跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型不是粉碎性，則采用螺釘固定的操作更為簡(jiǎn)單，兩種內(nèi)固定法在生物力學(xué)上則基本相近；在實(shí)際的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，需根據(jù)骨折分類的形態(tài)學(xué)特征去幫助手術(shù)醫(yī)師更好的選擇內(nèi)固定方法[16]。對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鋼板固定是比較普遍的選擇，一些醫(yī)師會(huì)根據(jù)經(jīng)濟(jì)成本和操作熟悉程度而選擇螺釘，但如果患者的骨折類型為嚴(yán)重的塌陷型骨折，特別是跟骨內(nèi)側(cè)壁的粉碎骨折則適宜選擇鋼板固定，以獲得更佳的穩(wěn)定性，同時(shí)，鋼板的植入物取出率要比螺釘?shù)母撸杀狙芯繑?shù)據(jù)也可以看出這一點(diǎn)[17-18]。由此可見(jiàn)，跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與螺釘內(nèi)固定治療各具優(yōu)勢(shì)，在固定效果方面相比無(wú)顯著差異，而采用螺釘內(nèi)固定治療更能降低手術(shù)費(fèi)用，降低植入物取出率，同時(shí)，在實(shí)際手術(shù)操作期間還需要結(jié)合患者的手術(shù)類型等具體情況綜合選擇。