早期干預適度活動對手部肌腱骨折神經血管急性損傷修復術后功能恢復的影響分析

吳禮毛，陳文勇，俞寄兵

江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州 225321

近年來，在我國經濟發(fā)展情形下，仍有不少手外傷患者，與全身創(chuàng)傷比較，手外傷不會對患者造成生命威脅，但會對患者勞動力產生影響[1-3]?；颊咴谑滞鈧螅瑫尸F(xiàn)出手功能障礙情況，使患者殘疾率顯著增加，對自身及家庭造成沉重負擔。對此，合理給予康復治療，可以充分避免患者間接經濟損失及直接經濟損失，有效促進患者術后恢復[4-7]。本文方便選取2019年1月—2021年12月江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院收治的78例指體肌腱骨折神經急性損傷患者進行治療研究，旨在探討對手部肌腱骨折神經血管急性損傷患者給予早期干預適度活動后對其修復術后手部功能恢復產生的影響，為達到促進手部肌腱骨折神經急性損傷患者總體預后水平提升目標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的78例指體肌腱骨折神經急性損傷患者進行治療研究，隨機分為常規(guī)組和研究組，各39例。常規(guī)組：男31例，女8例；年齡18～74 歲 ，平均（51.03±2.17）歲 ；病 程 3～14 d，平均（8.29±1.19）d。研究組：男32例，女7例；年齡22～69歲，平均（50.33±2.28）歲；病程 3～14 d，平均（8.33±1.25）d。兩組性別、年齡、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；A疾病合并情況：21例合并癥患者，高血壓14例，糖尿病3例，其他4例；損傷單種疾病情況：骨折32例，肌腱損傷49例，其他血管神經損傷26例。在選取的病例中一般都是合并一種或多種損傷的，部分病例同時合并有內科基礎性疾病。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合修復術治療指征；②患者一般資料完整；③患者及家屬均知曉且簽署知情同意書。

排除標準：①伴有關節(jié)損傷及軟組織損傷早期皮瓣皮片移植術患者；②患者合并精神異常。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 對患者采用常規(guī)療法展開疾病治療，包括對患者給予抗感染、活血消腫及內科疾病合并治療，將患側肢體抬高、保溫等措施，術后3～4周指導其合理展開主被動活動訓練。

1.3.2 研究組 對患者采用常規(guī)療法+早期干預適度活動方法展開疾病治療，對患者早期活動給予指導。在術后第3～8天，對患者在掌或背側石膏托保護以及相對無痛條件下，合理展開近遠位指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)主被動屈伸訓練，先大關節(jié)，后小關節(jié)，先健指，后患指。控制運動頻率為10～15次/組，1組/d。根據患者的實際情況，給予相應的疼痛管理。對于已出院患者3～4周內的干預活動在復診時進行。而術后3～4周，對患者上述關節(jié)主動伸展、屈曲、內收及外展活動進行指導，認真完成拇指內收、外展及對指活動等。通過了解患者肌力恢復情況，對應做好強度調整工作。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者手部功能修復效果優(yōu)良率：優(yōu)：患者手部功能以及活動范圍均轉為或接近正常，臨床癥狀均消失；良：患者手部功能獲得緩解，臨床癥狀緩解，活動范圍表現(xiàn)出一定程度增大；中：患者手部功能、臨床癥狀以及活動范圍未獲得顯著緩解；差：患者手部功能、臨床癥狀以及活動范圍無明顯改善，甚至表現(xiàn)出僵化情況。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。②比較兩組患者肩臂手殘疾問卷評分（Disability of Arm Shoulder and Hand, DASH），總 分 0～100分，分值越低，對應手部功能修復效果越優(yōu)。③比較兩組患者術后12周掌指關節(jié)、指間關節(jié)主動活動度（外展、背伸、掌屈）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手部功能修復效果優(yōu)良率比較

研究組手部功能修復效果優(yōu)良率（92.31%）高于常規(guī)組（69.23%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手部功能修復效果優(yōu)良率比較 [n(%)]Table 1 Comparison of excellent and good rates of hand function repair between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者DASH評分比較

研究組DASH評分（31.86±6.22）分低于常規(guī)組（38.72±5.22）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.275，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后12周掌指關節(jié)、指間關節(jié)主動活動度（外展、背伸、掌屈）比較

研究組術后12周掌指關節(jié)，指間關節(jié)背伸、外展主動活動度[掌指間關節(jié)背伸（-40±5）～（15±5）°，掌指間關節(jié)外展（2±0.5）～（45±5）°，近指間關節(jié)（-60±5）～（10±2）°，遠指間關節(jié)（-30±10）～（10±3）°]；術后12周掌指關節(jié)、指間關節(jié)掌屈主動活動度[掌指間關節(jié)（40±5）～（80±5）°，近指間關節(jié)（50±5）～（100±10）°，遠指間關節(jié)（30±5）～（80±10）°]，均大于常規(guī)組的術后12周掌指關節(jié)指間關節(jié)背伸外展主動活動度[掌指間關節(jié)背伸（-30±2）～（8±2）°，掌指間關節(jié)外展（0.9±0.1）～（30±2）°，近指間關節(jié)（-40±1）～（5±1）°，遠指間關節(jié)（-20±5）～（5±1）°]，以及術后12周掌指關節(jié)指間關節(jié)掌屈主動活動度[掌指間關節(jié)（30±1）～（60±2）°，近指間關節(jié)（40±2）～（70±5）°，遠指間關節(jié)（20±1）～（60±5）°]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

針對病例選取問題。手部損傷多以合并傷為主，單純性的某一類型損傷是次要的，常規(guī)組與研究組在選擇病例時無辦法嚴格歸類，只能隨機選取，這種隨機不對等的比較可能不是很嚴謹，從而對術后12周功能評定結果產生一定影響。

針對干預時間的選擇。本文主要討論以研究組術后3～4周內的早期干預適度活動對手部損傷術后12周的功能評定與常規(guī)組比較后總結出的相對結果，術后3～4周對常規(guī)組和研究組患者的功能指導無差別化，所以在5～12周內進行的無差別化功能指導以及患者未在監(jiān)護下進行的自主活動鍛煉的強度次數(shù)對術后12周的功能評定的影響也無法統(tǒng)計。

針對合并神經損傷的患者與沒有神經損傷的患者在分組時也是隨機的，但這種隨機性分配對常規(guī)組和研究組術后12周的功能評定可比性有一定影響，特別是手掌的正中神經及尺神經損傷所帶來的影響不能忽視，正中神經和尺神經都是混合神經，感覺支神經損傷后皮膚感覺遲鈍，即使感覺神經再修復術后能恢復一部分感覺，仍然部分感覺無法恢復，即便很好地進行早期指導鍛煉，患者在活動時的主觀感受也存在不適，這種不適感將影響患者的依從性，從而對術后12周功能評定的可比性產生了較大影響。運動神經損傷后手掌部的小肌肉功能立即喪失，手部的部分運動功能立刻丟失。尺神經運動支損傷后示中環(huán)小指內收、外展及拇指內收活動受限，特別是環(huán)小指掌指關節(jié)及指間關節(jié)爪形手畸形明顯，關節(jié)活動丟失較多，尺神經運動支修復術后運動功能可恢復多大程度視個體情況而定。正中神經運動支返支主要支配大魚際處的小肌肉，損傷后拇指外展功能受限，修復術后一部分患者可有部分恢復。這種神經損傷所導致的指體部分的功能損失對術后12周的功能評定影響也是較大的。從而影響常規(guī)組與研究組比較數(shù)據的精確性。

針對合并骨折、合并內科基礎性疾病等其他影響因素的患者在選取分組時也是隨機分配的，可能導致常規(guī)組與研究組病例分配標準并不完全一致，以及在早期活動時帶來的額外影響，可能影響結果的評定。對于骨折的患者通常是在相對穩(wěn)定條件下進行的早期干預適度活動，如果骨折端不穩(wěn)定將不能進行干預活動，甚至將這種患者排除在研究組外。對于有內科基礎性疾病的患者在早期活動時均要求疾病控制在相對穩(wěn)定的條件下進行。對于出院患者的功能指導，具有個體差異性，部分患者依從性較好，按照醫(yī)生約定的時間復診，患者卻有隨意性，從而影響術后12周功能評定的結果準確性。

結合以上因素分析，合并多種組織損傷的患者在研究組早期干預適度活動中有多少利弊暫無法鑒定，但是早期活動有利于功能的恢復，也有可能導致修復的組織進一步損傷，甚至再次手術的可能，以加重術后粘連、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，從而影響后期的評定結果。從整個治療過程來看，主要以骨折或肌腱損傷或骨折肌腱損傷的患者導致的功能障礙多見，也是主要的研究對象。再者常規(guī)組與研究組的患者從選取、隨機分配、干預活動期間的隨意性及合并疾病等其他因素的不均衡性對術后12周功能評定造成的影響如果被忽略，可能不是很嚴謹、科學，很多方面仍值得進一步探討。本文重在探索，主要是通過常規(guī)組與研究組的對比以及從整體的手部損傷去總結修復術后早期3 d～4周以內的干預適度功能活動能在術后12周帶來的效果。從一定程度上把不同損傷的患者或相似損傷的患者及是否合并有基礎病的患者在分組時假定各組分配都是均衡的，從整體上看作都是手部損傷的患者，從這個系統(tǒng)角度上看，常規(guī)組與研究組的隨機分配是合理的。在最后的功能測量上也是從整體上的手功能恢復進行評定的，不是從相同的單病種或合并傷或相同的患指進行比較的。所以從系統(tǒng)思維上來分析，早期干預適度活動對手部肌腱骨折神經血管急性損傷修復術后12周的功能評定是有一定價值的。

手部肌腱骨折神經血管急性損傷作為外科常見病的一種，表現(xiàn)出一定的發(fā)病率。對于此類患者，臨床主要選擇修復術方法進行治療，可顯著提高神經成活率及肌腱成活率，顯著改善手部功能[8-10]。對于尺神經而言，呈現(xiàn)出再生緩慢特點，較易呈現(xiàn)出變性現(xiàn)象，難以獲得理想修復效果，術后較易表現(xiàn)出肌腱粘連及斷裂等情況，存在一定概率表現(xiàn)出神經功能缺失等現(xiàn)象，對于正中神經及下行指神經損傷修復術后恢復效果較尺神經及下行指神經好，針對此類神經損傷的患者給予術后有限的早期康復干預，可能具有一定的臨床意義?；颊咄瓿尚迯托g后，合理展開早期運動干預，可有效減輕患者水腫癥狀，有效促進肌腱內源性愈合，重塑肌腱應力性，有效抑制肌腱外源性愈合，顯著增強肌腱膜細胞修復活性，有效減輕肌腱相關并發(fā)癥[11-14]。并且被動運動實施，可有效防止肌腱同神經之間的粘連，顯著提高營養(yǎng)因子釋放水平，顯著降低神經張力，充分避免肌肉萎縮現(xiàn)象出現(xiàn)，有效促進尺、正中神經運動功能恢復。腕掌指間關節(jié)屈伸展運動實施，可顯著增強屈肌腱運動功能[15-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組手部功能修復效果優(yōu)良率（92.31%）高于常規(guī)組（69.23%）（P＜0.05）；同王穎[18]在《早期功能鍛煉對伸指肌腱損傷修復術后手功能恢復的影響》一文中表現(xiàn)出一致研究結論，其文中鍛煉組優(yōu)良率（93.3%）高于對照組（66.7%）（P＜0.05），從而證明早期干預適度活動方法有效應用，對患者手部功能恢復，可發(fā)揮明顯促進作用，充分證明早期干預適度活動方法的應用價值。

綜上所述，早期干預適度活動方法有效應用后，可顯著提高患者手部功能修復效果優(yōu)良率，顯著提高患者術后12周掌指關節(jié)、指間關節(jié)主動活動度（外展、背伸、掌屈），從而顯著提高患者手部功能恢復效果，降低殘疾風險，促進手部肌腱骨折神經急性損傷患者總體預后水平提升。