原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲特征研究

歐陽向柳，高蓓，王艷濱，劉麗云，顧程，鄭立春*

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）是一種臨床上較為罕見的淋巴瘤，是起源于甲狀腺的結(jié)外型淋巴瘤，在所有甲狀腺惡性腫瘤中占0.6%～5.0%[1-2]。由于PTL臨床特征不典型，很容易出現(xiàn)PTL的漏診和誤診，進而導(dǎo)致治療不及時、不規(guī)范，出現(xiàn)不良預(yù)后[3-4]。本研究回顧性分析了16例PTL的超聲聲像圖特征，并與臨床中常見的甲狀腺癌的聲像圖進行對比分析，旨在提高超聲醫(yī)師及臨床相關(guān)專業(yè)醫(yī)師對PTL的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2012年12月至2020年12月唐山市工人醫(yī)院收治的經(jīng)病理檢查證實的16例PTL患者（PTL組）的臨床資料，其中女12例、男4例，年齡38～82歲，中位年齡61歲。排除經(jīng)18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT檢查顯示全身多系統(tǒng)、多器官淋巴瘤累及甲狀腺的患者。選取同期唐山市工人醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的16例甲狀腺癌患者（甲狀腺癌組）的臨床資料，其中女13例、男3例，年齡27～62歲，中位年齡41歲。

PTL組中11例以近期頸部增粗并觸及腫塊就診，5例無明顯異常癥狀，常規(guī)超聲檢查時提示存在病變；13例接受了術(shù)后化療，3例接受了化療和局部放療?；颊呔委熀箅S訪復(fù)查，其中14例病灶明顯較小或消失，病情明顯緩解或部分緩解，2例因年齡大化療后出現(xiàn)全身毒副作用而停止治療，后疾病出現(xiàn)進展，分別于確診后8個月和13個月死亡。

甲狀腺癌組中5例以甲狀腺結(jié)節(jié)就診，11例常規(guī)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)病變，患者均進行了手術(shù)切除治療，6例進行了術(shù)后131I治療，隨訪至2021年6月，所有患者病情緩解。

本研究經(jīng)過唐山市工人醫(yī)院倫理委員會審議通過（倫理審批號：GRYY-LL-2019-38）。

1.2 儀器與方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料、病理結(jié)果和超聲結(jié)果。

超聲檢查采用Philips iu22型、Siemens Acuson S2000型超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸后置枕，充分暴露頸部。常規(guī)超聲多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，觀察、測量并記錄甲狀腺體積、甲狀腺及病灶回聲、病灶形態(tài)和邊界、病灶血流信號、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、超聲造影情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，比較PTL組與甲狀腺癌組患者病理結(jié)果及超聲表現(xiàn)差異，計數(shù)資料分析采用Fisher's確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組性別、病變部位、合并橋本甲狀腺炎比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組頸部迅速增大史、病灶類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 PTL組和甲狀腺癌組臨床資料比較（例）Table 1 Clinical characteristics between primary thyroid lymphoma group and thyroid cancer group

2.2 病理結(jié)果 PTL組均通過手術(shù)切除或粗針活檢后取得病理結(jié)果，其中10例為彌漫性大B細胞淋巴瘤（病理檢查結(jié)果見圖1）、4例為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤、1例為濾泡性淋巴瘤、1例為伯基特淋巴瘤。12例患者合并橋本甲狀腺炎，8例存在頸部腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受累情況、部分融合，未見明顯壞死征象，淋巴結(jié)最大徑達6.5 cm。甲狀腺癌組病例均為手術(shù)后取得病理結(jié)果，其中11例為乳頭狀癌、4例為濾泡癌、1例為髓樣癌；9例合并橋本甲狀腺炎，11例存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 甲狀腺彌漫性大B細胞淋巴瘤病理圖像（×400）Figure 1 Pathological images of diffuse large B-cell lymphoma of thyroid

2.3 超聲聲像圖表現(xiàn)

2.3.1 甲狀腺體積 PTL組患者中13例存在不同程度的甲狀腺體積增大（7例呈單側(cè)葉不對稱增大、6例呈雙葉彌漫性增大），另3例甲狀腺大小無明顯改變。甲狀腺癌組中5例存在單側(cè)葉體積增大，另外11例大小均正常。PTL組甲狀腺體積增大率高于甲狀腺癌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.127，P=0.004）。

2.3.2 甲狀腺及病灶回聲 PTL組患者中有12例伴有橋本甲狀腺炎，超聲表現(xiàn)為甲狀腺的基礎(chǔ)回聲粗糙，并可見散在彌漫分布的小低回聲結(jié)節(jié)，4例未見明顯橋本甲狀腺炎表現(xiàn)。PTL組患者的病灶均表現(xiàn)為極低回聲，內(nèi)部夾雜著線狀或條索狀中高回聲，其中14例病灶后方回聲增強；均不伴有鈣化及液化。甲狀腺癌組患者多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，其中9例合并橋本甲狀腺炎、3例病灶伴后方回聲增強、10例存在點狀鈣化或沙礫樣鈣化。甲狀腺癌組病灶回聲見圖2，PTL組病灶回聲見圖3。PTL組患者病灶后方回聲增強率高于甲狀腺癌組，鈣化率低于甲狀腺癌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為15.184、14.545，P＜0.05）。

圖2 甲狀腺癌病灶回聲及形態(tài)聲像圖Figure 2 Ultrasonic echo and morphological image of thyroid cancer lesions

圖3 PTL病灶回聲聲像圖Figure 3 Ultrasonic echo image of primary thyroid lymphoma

2.3.3 病灶形態(tài)和邊界 根據(jù)超聲表現(xiàn)，PTL可分為結(jié)節(jié)型、彌漫型和混合型。PTL組患者中3例呈單發(fā)局灶性結(jié)節(jié)樣改變，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型；13例呈彌漫性或多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變，表現(xiàn)為彌漫型或混合型。PTL組患者中13例病灶的形態(tài)較規(guī)則、邊界清晰（圖4），另3例病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰。甲狀腺癌組中13例為單發(fā)結(jié)節(jié)、3例為多發(fā)結(jié)節(jié)；12例病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰，4例病灶的形態(tài)較規(guī)則、邊界清晰（圖2）。兩組的病灶形態(tài)和邊界特征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.165，P=0.001）。

圖4 PTL形態(tài)聲像圖Figure 4 Ultrasonic morphological image of primary thyroid lymphoma

2.3.4 病灶血流信號 PTL組患者中7例PTL病灶血流信號增多，血流形態(tài)呈短條狀、網(wǎng)狀或樹枝狀等，9例病灶血流信號無明顯增多（圖5）。甲狀腺癌組中3例病灶血流信號增多，13例病灶血流信號無明顯增多（圖6）。兩組病灶血流信號增多率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.327，P=0.127）。

圖5 PTL血流信號聲像圖Figure 5 Color Doppler flow image of primary thyroid lymphoma

圖6 甲狀腺癌血流信號聲像圖Figure 6 Color Doppler flow image of thyroid cancer

2.3.5 頸部淋巴結(jié)情況 PTL組中8例患者伴有頸部淋巴結(jié)的累及，病變淋巴結(jié)呈類圓形腫大，形態(tài)規(guī)則，回聲極低，邊界清晰，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴結(jié)內(nèi)血流增多（圖7）。甲狀腺癌組中11例出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，包括患側(cè)或雙側(cè)，5例無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.166，P=0.280）。

圖7 PTL患者頸部淋巴結(jié)聲像圖Figure 7 Ultrasonic echo image of cervical lymph nodes of primary thyroid lymphoma

2.3.6 超聲造影表現(xiàn) PTL組中9例患者進行了超聲造影檢查，造影時相分為動脈期（注入造影劑開始后30 s內(nèi)為動脈期）、靜脈期（注入造影劑開始后30～120 s為靜脈期），其中7例在動脈期及靜脈期均呈高增強，部分可與等增強相互存在（圖8），另2例病灶在動脈期及靜脈期呈不均勻性低增強，其周邊呈等增強，而甲狀腺癌病灶在超聲造影圖像上動脈期及靜脈期多呈低增強（圖9）。

圖8 PTL患者超聲造影圖像Figure 8 Contrast-enhanced ultrasonography image of primary thyroid lymphoma

圖9 甲狀腺癌患者超聲造影圖像Figure 9 Contrast-enhanced ultrasonography image of thyroid cancer

3 討論

PTL臨床上非常少見，常發(fā)生于中老年女性，≥60歲患者PTL的風(fēng)險明顯增高（約增高7.4倍）[5]，PTL病程常進展迅速，部分患者多以短期內(nèi)迅速增大的頸部腫塊而就診，并可伴有呼吸及吞咽困難等壓迫癥狀，少數(shù)伴有發(fā)熱、體質(zhì)量減輕等癥狀。

由于PTL較少見，超聲醫(yī)師對該病的超聲特征認識不充分，易造成誤診[6-7]。本組16例PTL患者中13例伴有不同程度的甲狀腺體積增大，超聲檢查能夠準確發(fā)現(xiàn)甲狀腺的大小變化，其中7例呈單側(cè)葉不對稱增大，6例呈彌漫性增大，增大程度非常明顯，體積為正常甲狀腺的4～5倍，以至于患者伴有頸部壓迫癥狀；而在16例甲狀腺癌患者中只有5例患者存在甲狀腺體積的單側(cè)葉增大，但增大均不明顯。故當(dāng)甲狀腺體積明顯增大時，應(yīng)及時考慮到淋巴瘤的可能。

本研究PTL組患者，無論是局灶性單發(fā)結(jié)節(jié)病變還是多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫性病變，均表現(xiàn)為極低回聲，這種低回聲與腫瘤細胞增殖程度及一致性相關(guān)，因為細胞的一致性導(dǎo)致聲阻抗差很小，幾乎沒有衰減致病灶后方回聲增強，有文獻報道后方回聲增強是PTL的特征性表現(xiàn)[8-10]。本研究PTL組有14例患者病灶后方回聲增強，與文獻報道[11]一致，病灶中還可見夾雜著的線狀或條索狀高回聲，這是由間質(zhì)和增生硬化的纖維組織構(gòu)成。而甲狀腺癌病灶的回聲多為低回聲，回聲較均勻，尤其是乳頭狀癌，而濾泡癌或髓樣癌病灶的回聲多為不均質(zhì)的低回聲。

PTL的形態(tài)及邊緣多規(guī)則、清晰，本研究PTL組有13例患者病灶形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，與文獻報道[12-14]一致，也證實了PTL病灶的形態(tài)及邊界方面與甲狀腺癌的鑒別診斷有較高的臨床實用價值；病灶血流信號對診斷PTL的指導(dǎo)意義尚未明確，有文獻報道，PTL病灶血供較豐富，但楊盼等[15]研究發(fā)現(xiàn)PTL患者與非PTL患者Adler血流分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究PTL組有7例患者表現(xiàn)為血流信號增多，表現(xiàn)為條狀、網(wǎng)狀等形狀，9例患者病灶血流無明顯增多。而在本研究甲狀腺癌組患者中有3例患者病灶血流信號增多，13例患者病灶血流信號無明顯增多。

PTL早期易累及頸部淋巴結(jié)，本研究PTL組有8例累及頸部淋巴結(jié)，與文獻報道的40.0%～48.6%一致[16-17]，淋巴結(jié)形態(tài)呈類圓形，回聲極低，與病灶相一致，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)血流信號增多。本研究PTL組有12例患者伴有橋本甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎是公認的PTL危險因素，其發(fā)展為PTL的風(fēng)險是一般人群的40～80倍[18]。嚴重的橋本甲狀腺炎與彌漫性淋巴瘤難以區(qū)分，因為嚴重的橋本甲狀腺炎體積也可腫大4～6倍，回聲明顯減低，這與彌漫性淋巴瘤相似，但橋本甲狀腺炎的中位年齡為40～55歲[19]，較PTL患者年齡低，本研究PTL組患者中位年齡為61歲，且橋本甲狀腺炎的淋巴結(jié)腫大好發(fā)于中央?yún)^(qū)，而PTL多合并頸部Ⅲ/Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)腫大[20-21]。

甲狀腺癌多為單發(fā)病灶，少數(shù)為多發(fā)病灶，超聲表現(xiàn)多為低回聲、可伴鈣化，常不伴聲影，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰，血流信號不豐富，多伴有同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲造影檢查在動脈期、靜脈期多為低增強表現(xiàn)。本研究甲狀腺癌組有10例患者存在鈣化，PTL組患者均無鈣化。

綜上所述，PTL的超聲表現(xiàn)有一定的特征性，有別于甲狀腺癌，如橋本甲狀腺炎患者中發(fā)現(xiàn)有頸部短期迅速增大，超聲表現(xiàn)為伴有多發(fā)性或彌漫性極低回聲病灶，或近期內(nèi)發(fā)現(xiàn)極低回聲病灶，病灶內(nèi)可見線狀或條索狀高回聲，病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，伴或不伴有頸部極低回聲的類圓形腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)考慮到PTL，必要時可進行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢確診。

作者貢獻：歐陽向柳提出研究方向，確定主要研究目標(biāo)，負責(zé)文獻的收集，文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文初稿；高蓓、王艷濱、劉麗云負責(zé)文章的構(gòu)思，回顧性整理病例資料，整理圖表；顧程對論文初稿及英文摘要進行修訂；鄭立春對論文終稿進行審校，負責(zé)文章的質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。