成人重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)總結(jié)

郭文超，秦寒枝，滕嬌，金魁，孫建，王忠麗，蔣燕

重型顱腦損傷是指精神狀態(tài)改變或意識喪失持續(xù)6 h以上，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為3～8分的顱腦損傷，死亡率高達(dá)60%[1-3]。此類患者存在意識、吞咽功能及胃腸排空等障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足；同時，伴隨急性應(yīng)激反應(yīng)、基礎(chǔ)代謝率升高等導(dǎo)致營養(yǎng)需求增加，易發(fā)生營養(yǎng)不良[4]。研究指出，重型顱腦損傷患者營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率高達(dá)100%，且重型顱腦損傷患者營養(yǎng)不良會引起低蛋白血癥、負(fù)氮平衡、免疫功能下降，增加感染的風(fēng)險，嚴(yán)重影響臨床結(jié)局[5-6]。研究顯示對重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的免疫力，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，對其康復(fù)產(chǎn)生積極影響[7-8]。因此本研究運用循證方法總結(jié)重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)，以期為臨床重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)管理提供借鑒和參考。

行業(yè)貢獻(xiàn)：

重型顱腦損傷患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是全面、安全、經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)治療手段，本研究運用循證的方法匯總此類患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)，指導(dǎo)并規(guī)范臨床營養(yǎng)管理，從而推動知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐，并探討實踐中存在的障礙因素，制定并實施以最佳證據(jù)為核心要素的營養(yǎng)管理標(biāo)準(zhǔn)化方案，以改善此類患者的營養(yǎng)狀態(tài)并促進(jìn)疾病康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立 根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心問題開發(fā)工具中的PICOS原則[9]構(gòu)建循證問題，P（研究對象）：成人重型顱腦損傷患者；I（干預(yù)措施）：腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法；C（對照措施）：傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的方法；O（結(jié)局）：患者營養(yǎng)狀況的改善、并發(fā)癥發(fā)生率等；S（研究類型）：指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、專家共識、系統(tǒng)評價及Meta分析。

1.2 檢索策略 根據(jù)“6S”循證資源金字塔[10]自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫為：BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會網(wǎng)站（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、醫(yī)脈通、歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、EMBase、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）。檢索時間為2011年4月至2021年4月。英文檢索主題詞為“severe head injury/severe traumatic brain injury/craniocerebral trauma/head trauma/brain trauma/TBI”“enteral nutrition/enteral tube feeding/nutrition therapy/diet therapy/nutritional support/nasogastric feeding/gastric tube”。中文檢索主題詞為“重型顱腦損傷/顱腦損傷/創(chuàng)傷性腦損傷”“營養(yǎng)支持/腸道營養(yǎng)/營養(yǎng)療法/腸內(nèi)營養(yǎng)/管飼/鼻飼”。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為重型顱腦損傷患者，年齡≥18歲；（2）與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的所有研究；（3）研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、專家共識、系統(tǒng)評價及Meta分析；（4）語種限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類型為研究計劃書、案例報告、摘要、文獻(xiàn)綜述等；（2）信息不全或無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 （1）指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[11]進(jìn)行評價。（2）專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[12]進(jìn)行評價。（3）Meta分析和系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用系統(tǒng)評價評估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）[12]進(jìn)行評價。（4）對納入的最佳臨床實踐及證據(jù)總結(jié)追溯到證據(jù)的原始文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)類型采用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量評價工具進(jìn)行評價[12]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 臨床指南由4名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者進(jìn)行獨立評價，其余文獻(xiàn)由2名研究者按照不同文獻(xiàn)類型對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價，并且交叉核對，當(dāng)對評價結(jié)果存在分歧時，請第三方（循證小組）進(jìn)行評價，討論后決定納入或者排除文獻(xiàn)。證據(jù)總結(jié)的納入原則是循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014版）對匯總的證據(jù)進(jìn)行等級劃分，將證據(jù)從高到低分為1～5級[12]。之后在JBI的FAMA結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性并考慮其臨床意義，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版），由循證小組討論并確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，即A級推薦（強(qiáng)推薦）或者B級推薦[12]。循證小組成員共7名，其中包括2名護(hù)理學(xué)碩士，1名重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）副主任護(hù)師，1名神經(jīng)外科副主任護(hù)師，1名ICU主任醫(yī)師，1名神經(jīng)外科主任醫(yī)師以及1名臨床營養(yǎng)專家。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)664篇，通過不同數(shù)據(jù)庫之間的查重獲得文獻(xiàn)602篇，閱讀題目和摘要后，進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn) 18 篇[4，13-29]，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Figure 1 Literature screening strategy

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入18篇文獻(xiàn)[4，13-29]，其中臨床指南5篇[13-17]，證據(jù)總結(jié)3篇[18-20]，專家共識 3篇[4，21-22]，Meta分析 5篇[23-27]，系統(tǒng)評價 2篇[28-29]，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

（1）《中華人民共和國企業(yè)所得稅法實施條例》[6]中明確規(guī)定對企業(yè)從事農(nóng)、林、牧、漁業(yè)項目的所得，可以免征、減征企業(yè)所得稅。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 臨床指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入5篇臨床指南[13-17]，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 AGREEⅡ臨床指南質(zhì)量評價結(jié)果Table 2 AGREEⅡ clinical guidelines quality evaluation results

2.3.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識[4，21-22]，質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果Table 3 Expert consensus quality evaluation results

2.3.3 Meta分析和系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入5篇Meta分析[23-27]和2篇系統(tǒng)評價[28-29]，質(zhì)量評價結(jié)果見表4。

表4 AMSTAR系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果Table 4 AMSTAR systematic reviews quality evaluation results

2.3.4 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇證據(jù)總結(jié)[18-20]，2篇來自Up To Date，1篇來自循證衛(wèi)生保健中心JBI數(shù)據(jù)庫。共引用4條證據(jù)，其中2條證據(jù)分別來自2篇隨機(jī)對照試驗[30-31]，另外2條證據(jù)分別來自 2篇 Meta分析[32-33]。

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機(jī)對照試驗評價工具對CHOURDAKIS等[30]的隨機(jī)對照試驗的評價結(jié)果是：在第2條“對隨機(jī)方案的分配隱藏”及第3條“對研究對象及干預(yù)者實施盲法”評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目評價結(jié)果均為“偏倚風(fēng)險低”。對VAN NIEUWENHOVEN等[31]的隨機(jī)對照試驗的評價結(jié)果是：在第1條“隨機(jī)序列的產(chǎn)生”及第7條“其他方面的偏倚來源”評價結(jié)果為“不清楚”，第3條“對研究對象及干預(yù)者實施盲法”評價結(jié)果為“偏倚風(fēng)險高”，其余條目評價結(jié)果均為“偏倚風(fēng)險低”。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié) 通過對成人重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的證據(jù)進(jìn)行匯總，主要從營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)、能量及蛋白質(zhì)需求量、腸內(nèi)營養(yǎng)成分、喂養(yǎng)途徑、輸注方式及并發(fā)癥管理8個方面最終形成了25條最佳證據(jù)，見表5。

表5 成人重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)總結(jié)Table 5 Evidence summary for enteral nutrition support in adults with severe head injury

3 討論

3.1 營養(yǎng)篩查 證據(jù)1～3總結(jié)了重型顱腦損傷患者營養(yǎng)篩查的重要性。重型顱腦損傷患者由于吞咽功能障礙、能量消耗較高、常出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)，且需機(jī)械通氣治療及較長的ICU住院時間，營養(yǎng)管理難度高[34]。此類患者符合證據(jù)[4，16-17，22]提出的存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，應(yīng)接受營養(yǎng)篩查的范疇。目前運用比較廣泛、共識度較高的營養(yǎng)篩查工具是營養(yǎng)篩查2002（NRS-2002）評分[35]和重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險（NUTRIC）評分[36]，NUTRIC評分更適用于神經(jīng)外科重癥患者。

3.2 營養(yǎng)評估 證據(jù)4總結(jié)了對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)評估的相關(guān)內(nèi)容。重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)評估主要包括一般臨床評估、常用實驗室檢查指標(biāo)、胃腸功能、誤吸風(fēng)險等[4，17，22]，一般臨床評估中最重要的指標(biāo)是肌肉含量，ASPEN指南[16]建議可應(yīng)用超聲及CT掃描技術(shù)評估患者肌肉含量的損失。需監(jiān)測的實驗室檢查指標(biāo)主要包括前白蛋白和白蛋白水平[37]。胃腸功能的評估可采用重癥患者急性胃腸損傷分級表（AGI分級）來確定不同階段，以便選擇最佳營養(yǎng)治療方案[38]。

3.3 啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī) 證據(jù)5～6總結(jié)了重型顱腦損傷患者啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)。近年來，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于重癥患者的有利影響已得到廣泛證實[39]。研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)相較于早期腸外營養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯縮短ICU住院時間、降低重癥患者的感染發(fā)生率和死亡率[16-17]。多部指南建議應(yīng)在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，24～48 h開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持[14，16-17]。

3.4 能量及蛋白質(zhì)需求量 證據(jù)7～10總結(jié)了重型顱腦損傷患者能量及蛋白質(zhì)的需要量。多部指南及專家共識建議采用間接測熱（IC）法評估重癥患者的能量消耗[4，16-17，22]，一項Meta分析也證實與預(yù)測方程相比，IC法估計重癥患者的能量消耗值更加準(zhǔn)確，對危重患者的能量輸送有指導(dǎo)意義[40]。重型顱腦損傷患者由于其代謝特點需要更高的能量及蛋白質(zhì)供應(yīng)，所以該類患者的能量攝入應(yīng)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的80%，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)增加至1.5～2.5 g·kg（真實體質(zhì)量）-1·d-1（目標(biāo)蛋白需要量1.2～2.0 g·kg-1·d-1）[4，16，21-22]。

3.5 腸內(nèi)營養(yǎng)成分 證據(jù)11～16總結(jié)了重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)成分的相關(guān)內(nèi)容。重型顱腦損傷患者由于其病情復(fù)雜，病程較長，每個病程階段有不同的代謝特點和能量需求差異，因此選擇營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮患者病程階段及疾病狀態(tài)，制定最佳的、合理的、個體化的營養(yǎng)配比方案[22]。對于此類患者常規(guī)推薦使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[4，21-22，27]，同時，對于機(jī)械通氣的患者指南建議含抗氧化維生素和微量礦物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方[13，16]。ASPEN 指南[16]建議在重型顱腦損傷患者中使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)制劑或二十碳五烯酸（EPA）/二十二碳六烯酸（DHA）補(bǔ)充劑；兩項Meta分析顯示添加益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率、感染率及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率[26，32]；一項Meta分析顯示重型顱腦損傷患者補(bǔ)充外源性支鏈氨基酸（BCAA）對患者的恢復(fù)有積極作用[29]。

3.6 喂養(yǎng)途徑 證據(jù)17～18總結(jié)了重型顱腦損傷患者的腸內(nèi)喂養(yǎng)方式。大量Meta分析顯示與胃管喂養(yǎng)相比，幽門后喂養(yǎng)顯著降低了患者的肺部感染率[23-25]。臨床上常采用的置管方式有胃鏡輔助、床旁超聲輔助、盲插法及X線引導(dǎo)法等。對于置入鼻胃管的重型顱腦損傷患者，多部指南建議在無醫(yī)學(xué)禁忌證的情況下抬高床頭30°～45°，可防止誤吸和反流，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[13，16-17]。

3.7 輸注方式 證據(jù)19總結(jié)了重型顱腦損傷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式。ASPEN指南[16]和ESPEN指南[17]均建議在重癥患者中使用連續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，并且使用可控性專用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制喂養(yǎng)速度[4]。

3.8 并發(fā)癥管理 證據(jù)20～25總結(jié)了重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的管理。指南[13，16]建議實施由ICU護(hù)士驅(qū)動的腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，可有效降低感染發(fā)生率。重型顱腦損傷患者存在較高的胃潴留和誤吸風(fēng)險，證據(jù)[4，14，16-17，21]提出采用幽門后喂養(yǎng)、使用胃腸促動力藥物及調(diào)整營養(yǎng)制劑等可有效預(yù)防。專家共識也建議[21-22]給予胃殘留量（GRV）監(jiān)測，常用方法有回抽胃液法及床旁超聲法，每4 h監(jiān)測1次，根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整治療方案。在腸內(nèi)營養(yǎng)早期胃腸道易激惹，易引起喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，證據(jù)[16，21-22]指出可以將營養(yǎng)液調(diào)節(jié)至接近體溫、減慢輸注速度及調(diào)整營養(yǎng)制劑來緩解。血糖紊亂在重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中也較常見，研究表明嚴(yán)重高血糖、輕度低血糖及血糖高變異性（變異系數(shù) ＞20%）與較高死亡率相關(guān)[17]。證據(jù)[4，17，22]建議血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，當(dāng)超過10.0 mmol/L時，更換糖尿病配方或給予胰島素以維持穩(wěn)定。

綜上，本研究總結(jié)了成人重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)，包含了營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)、能量及蛋白質(zhì)需求量、營養(yǎng)成分、喂養(yǎng)途徑、輸注方式及并發(fā)癥管理8個方面的內(nèi)容，對臨床重型顱腦損傷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)管理具有一定的指導(dǎo)意義。但本研究納入的文獻(xiàn)多為外文文獻(xiàn)，在證據(jù)應(yīng)用時還應(yīng)結(jié)合我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀及具體治療目標(biāo)來制定個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案，提高護(hù)理質(zhì)量，提升此類患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果，從而改善患者臨床結(jié)局。

作者貢獻(xiàn)：郭文超、秦寒枝提出研究思路及主要研究目標(biāo)；郭文超、滕嬌進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；郭文超、滕嬌、孫建、蔣燕進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價；郭文超、秦寒枝、滕嬌、金魁、孫建、王忠麗、蔣燕進(jìn)行證據(jù)匯總；郭文超撰寫論文初稿；秦寒枝、金魁、王忠麗對研究進(jìn)行監(jiān)督；秦寒枝、金魁、蔣燕對論文進(jìn)行審查。

本文無利益沖突。