某院2018—2020年肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥趨勢(shì)分析

樊玉娟，馬婭楠，王 黎，李福興，張玉琳，程明璟，趙衛(wèi)東*

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610500）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是最常見(jiàn)的革蘭氏陰性桿菌之一，是引起醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的重要機(jī)會(huì)病原體，通常感染免疫力低下的老人和兒童〔1〕。據(jù)2019年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，臨床總分離菌株中，KP的數(shù)量?jī)H次于大腸埃希菌，位列第二，在呼吸道標(biāo)本中，KP位列首位〔2〕。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrumβ lactamase，ESBL）能夠水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，使細(xì)菌對(duì)青霉素以及第一、二、三代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性，從而導(dǎo)致臨床患者感染反復(fù)發(fā)作，難以治愈〔3〕。在臨床中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者感染產(chǎn)ESBL-KP時(shí)，其病情通常較為嚴(yán)重，尤其是老年患者及新生兒。由于KP對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率呈明顯上升趨勢(shì)，導(dǎo)致患者感染率和病死率增加，因此，如何治療產(chǎn)ESBL-KP感染是目前較為棘手的公共衛(wèi)生問(wèn)題〔3-4〕。目前，碳青霉烯類抗生素是作為治療KP最后一道防線的抗菌藥物，當(dāng)KP產(chǎn)生碳青霉烯酶時(shí)，碳青霉烯類藥物將被分解，使其失去治療作用從而產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)患者感染耐碳青霉烯類KP（carbapenem-resistant KP，CR-KP）時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致高達(dá)40%～70%的病死率〔4〕，其病死率遠(yuǎn)高于產(chǎn)ESBL-KP感染患者。近年來(lái)，由于碳青霉烯類藥物的濫用以及CR-KP分離率的逐年增加，導(dǎo)致CR-KP的耐藥率不斷升高，CR-KP可以通過(guò)β-內(nèi)酰胺酶的生成、孔蛋白的改變和外排泵活性的增加導(dǎo)致耐藥〔5〕，為臨床診療工作帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。因此，本文回顧性分析大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018—2020年分離得到KP、產(chǎn)ESBL-KP、CR-KP的臨床分布及耐藥情況，以期為臨床的合理用藥提供幫助。

1 資料和方法

1.1 菌株來(lái)源收集2018年1月至2020年12月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床患者送檢的各類標(biāo)本，包括痰液、中段尿、分泌物、肺泡灌洗液、血液、腦脊液、膿液、咽拭子、腹水、膽汁、腹膜透析液、關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液、引流物等。

1.2 儀器與試劑普通培養(yǎng)箱；CO2培養(yǎng)箱；全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀；全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析儀（VITEK-2 Compact）；血瓊脂平板；GN鑒定卡、AST-GN334藥敏卡及其配套生長(zhǎng)培養(yǎng)基；藥敏紙片，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3 分離培養(yǎng)標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》〔6〕操作，將痰液、肺泡灌洗液、分泌物等標(biāo)本及時(shí)接種至血瓊脂平板，腦脊液、血液等標(biāo)本接種于葡萄糖肉湯管，5%CO2培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)24～48 h〔7〕。挑選菌落接種于麥康凱平板，5%CO2培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)24～48 h進(jìn)行純化培養(yǎng)。

1.4 ESBL篩查實(shí)驗(yàn)

1.4.1 ESBL初篩實(shí)驗(yàn) 按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法進(jìn)行操作。結(jié)果判斷：頭孢他啶抑菌圈直徑≤22 mm、氨曲南抑菌圈直徑≤27 mm、頭孢噻肟抑菌圈直徑≤27 mm和頭孢曲松抑菌圈直徑≤25 mm，任何一種藥物抑菌圈達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，均提示菌株可能產(chǎn)ESBL。

1.4.2 ESBL確證實(shí)驗(yàn) 使用復(fù)合物紙片頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，當(dāng)復(fù)合物紙片抑菌圈直徑與單獨(dú)藥敏紙片抑菌圈直徑之差≥5 mm，可確證該菌產(chǎn)ESBL。

1.5 碳青霉烯酶的檢測(cè)在M-H平板上涂0.5麥?zhǔn)蠁挝坏拇郎y(cè)菌液，貼亞胺培南紙片，并在距離其1 cm處貼一張滴加4μL 0.5 mol/L的乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）溶液紙片，35℃過(guò)夜培養(yǎng)。結(jié)果判讀：亞胺培南抑菌圈在靠近加EDTA紙片側(cè)明顯擴(kuò)大者為耐碳青霉烯類菌株。

1.6 上機(jī)鑒定及藥敏試驗(yàn)用0.45%氯化鈉溶液配制成濃度為0.5麥?zhǔn)蠁挝坏募?xì)菌混懸液，并使用全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析儀、GN鑒定卡、ASTGN334藥敏卡進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度監(jiān)測(cè)法和K-B法。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源剔除相同標(biāo)本中的重復(fù)菌株后，共得到1 642株KP，其中分離自痰液1 246株（占75.88%）、中段尿113株（占6.88%）、分泌物104株（占6.34%），由此可知，KP是定植于呼吸道的主要感染細(xì)菌之一。見(jiàn)表1。

表1 2018—2020年KP標(biāo)本來(lái)源分布（n=1 642）

2.2 分離率2018—2020年共分離出細(xì)菌17 277株，其中KP 1 642株，占9.50%。2018年的分離率為9.83%，2019年的分離率為9.27%，2020年的分離率為9.42%，3年分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按季度統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，第一季度共分離得到KP 290株（290/3 183，占9.11%），第二季度共分離得到KP 374株（374/4 174，占8.96%），第三季度共分離得到KP 510株（510/5 130，占9.94%）、第四季度共分離得到KP 468株（468/4 790，占9.77%）。比較發(fā)現(xiàn)第三、第四季度的分離情況總體高于第一、第二季度，呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可以看出，KP的感染具有一定的季節(jié)性。2018—2020年分離得到的1 642株KP標(biāo)本中，檢測(cè)出產(chǎn)ESBL-KP標(biāo)本218株（占13.28%）和CR-KP標(biāo)本56株（占3.41%），由于標(biāo)本數(shù)量較少，未按照季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表2。

表2 2018—2020年KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP分離情況

2.3 科室分布從臨床科室分布來(lái)看，KP分布最多的是兒科284株（占17.30%），其次是呼吸內(nèi)科273株（占16.63%）、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）207株（占12.61%）和老年病科107株（占6.52%）；218株產(chǎn)ESBL-KP主要分布在兒科86株（占39.45%），其次為ICU 31株（占14.22%）；56株CR-KP主要分布在ICU 19株（占33.93%）。見(jiàn)表3?；颊咧?，年齡≥55歲的中老年人所占比例最高，為53.57%。結(jié)果表明KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP感染好發(fā)于免疫力低下的嬰幼兒和中老年人。見(jiàn)表4。

表3 2018—2020年KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP的科室分布［n（%）］

表4 2018—2020年KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP年齡分布情況［n（%）］

2.5 藥敏分析通過(guò)對(duì)分離得到的1 642株KP標(biāo)本進(jìn)行耐藥分析發(fā)現(xiàn)，氨芐西林的耐藥率最高，為99.63%，故氨芐西林不可作為KP的常規(guī)治療藥物，其次為哌拉西林（24.12%）、四環(huán)素（23.33%）、頭孢曲松（17.72%）、復(fù)方磺胺甲 唑（17.30%）、頭孢哌酮/舒巴坦（16.99%）。218株產(chǎn)ESBL-KP標(biāo)本的耐藥率最高的為氨芐西林（99.54%），其次為頭孢曲松（94.95%）、哌拉西林（90.37%），目前未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLKP對(duì)碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）耐藥。在56株CR-KP標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，CR-KP對(duì)藥敏試驗(yàn)中四分之三的抗菌藥物的耐藥率在80%以上。見(jiàn)表5。

表5 2018—2020年KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP耐藥情況［n（%）］

3 討論

2.4 年齡分布在1 642例感染KP的患者中，主要為年齡≥55歲的中老年人，其次為25≤年齡＜55的青壯年以及年齡≤1歲的嬰幼兒，這3類人群占96.35%；在218例感染產(chǎn)ESBL-KP的患者中，年齡≤1歲的嬰幼兒所占比例最高，為39.45%，其次為年齡≥55歲的中老年人；在56例感染CR-KP的

目前，革蘭氏陰性菌對(duì)抗生素普遍耐藥，本研究發(fā)現(xiàn)KP是醫(yī)院感染的主要革蘭氏陰性菌之一，其檢出率相對(duì)較高，給臨床診治工作帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，樣本來(lái)源中超過(guò)四分之三的菌株分離自痰液，說(shuō)明該菌主要通過(guò)呼吸道進(jìn)行傳播，常引起肺部感染，KP還可以導(dǎo)致尿路感染、手術(shù)傷口感染以及嚴(yán)重危及生命的感染（如心內(nèi)膜炎和敗血癥等），此外，還能引起壞死性肺炎和化膿性肝膿腫。這說(shuō)明KP也可以廣泛定植于泌尿道及血液中〔8-9〕。

通過(guò)對(duì)分離率的變化趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)，KP 3年的分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但不同季度比較發(fā)現(xiàn)，第三、第四季度的分離情況總體高于第一、第二季度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明KP的感染具有明顯的季節(jié)分布特征，好發(fā)于秋冬季節(jié)，這可能與氣溫變化較大及秋冬季節(jié)人體免疫力下降有關(guān)。對(duì)科室分布和年齡分布進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，KP和產(chǎn)ESBL-KP主要分布在兒科，這可能與新生兒及嬰幼兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易被KP侵襲有關(guān)。有研究顯示，在免疫系統(tǒng)不成熟的嬰幼兒人群中，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌（ESBL-E.coli）和產(chǎn)ESBL-KP是最常檢測(cè)到的細(xì)菌，在產(chǎn)ESBL-KP標(biāo)本中我們發(fā)現(xiàn)年齡≤1歲的嬰幼兒的感染人數(shù)最多，與Chen等〔10〕研究結(jié)果一致。KP在呼吸內(nèi)科、ICU及老年病科的分布也較為廣泛，在這些科室中，老年患者居多，老年患者因免疫力低下等原因更易被感染，同時(shí)，由于老年患者基礎(chǔ)疾病高發(fā)，其藥物的用量也較青壯年患者高，CR-KP感染人數(shù)也比其他年齡段患者多。在感染KP和CR-KP的患者中，年齡≥55歲的中老年人所占比例均最高，分別為51.71%和53.57%。CR-KP患者主要分布在ICU，ICU患者病情危重，免疫力低下，是多重耐藥細(xì)菌標(biāo)本的主要科室來(lái)源〔11〕。

通過(guò)對(duì)藥敏結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，氨芐西林對(duì)KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP的耐藥率均最高，故氨芐西林不可作為KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP的常規(guī)治療藥物，哌拉西林和頭孢曲松對(duì)KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP也具有較高的耐藥率，在臨床治療KP、產(chǎn)ESBL-KP和CR-KP的過(guò)程中應(yīng)避免使用此類藥物。通過(guò)對(duì)產(chǎn)ESBL-KP標(biāo)本耐藥情況分析發(fā)現(xiàn)，其對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有著非常高的耐藥性，但是暫未發(fā)現(xiàn)其對(duì)碳青霉烯類藥物產(chǎn)生耐藥性，故在臨床治療過(guò)程中，可用碳青霉烯類藥物治療產(chǎn)ESBLKP感染。對(duì)CR-KP標(biāo)本耐藥情況分析時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)CR-KP對(duì)藥敏試驗(yàn)中四分之三的抗菌藥物具有較高的耐藥性，隨著臨床上碳青霉烯類藥物的大量使用，CR-KP的檢出率逐年升高，碳青霉烯類耐藥菌株往往對(duì)其他臨床常用抗菌藥物也會(huì)產(chǎn)生耐藥情況，長(zhǎng)此以往將會(huì)使臨床抗感染治療面臨無(wú)藥可用的困境，進(jìn)而導(dǎo)致其所致感染的高病死率〔12〕。面對(duì)KP耐藥性日益增高的問(wèn)題，臨床各科室應(yīng)提高警惕，及時(shí)送檢患者標(biāo)本，對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行病菌分離及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果交替使用敏感性高的抗生素〔10〕，同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)，阻斷傳染源，防止患者之間交叉感染，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，合理使用抗生素。