新型冠狀病毒肺炎疫情防控中加強預(yù)檢分診管理實踐探討

沈 芳，趙東寧，譚 秋，付艷芬*

（1.大理大學(xué)護理學(xué)院，云南大理671000；2.昌寧縣衛(wèi)生健康局綜合監(jiān)督執(zhí)法所，云南昌寧678100）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）是一種新型的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，主要的傳播途徑是呼吸道飛沫傳播和密切接觸，嚴重危害人類生命健康，目前已成為全球性的重大公共衛(wèi)生事件。新冠肺炎于2019年底首發(fā)，并迅速暴發(fā)，面對突發(fā)的疫情，全國范圍啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級響應(yīng)，預(yù)檢分診對傳染病的防控尤為關(guān)鍵，科學(xué)管理預(yù)檢分診才能把控傳染性疾病的傳播〔1〕。昌寧縣位于云南省西部，地處大理、臨滄、保山三州市結(jié)合部，隸屬于云南省保山市，轄9鎮(zhèn)、4鄉(xiāng)、79個村、45個社區(qū)，全縣151個醫(yī)療機構(gòu)，其中縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院各1個，4個中心衛(wèi)生院，8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，124個村衛(wèi)生室及12個民營醫(yī)療機構(gòu)。昌寧縣作為緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)縣，在本次新冠肺炎疫情防控中率領(lǐng)全縣醫(yī)療機構(gòu)開展預(yù)檢分診管理工作，實施發(fā)熱門診患者三色管理辦法，在疫情初期取得了良好的效果，并一直沿用至今，現(xiàn)報道如下。

1 收治點部署

國家啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級響應(yīng)后，昌寧縣縣域醫(yī)共體在縣委領(lǐng)導(dǎo)以及縣衛(wèi)生健康局的統(tǒng)一指揮下，根據(jù)國家新冠肺炎疫情防控指南，以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣、鄉(xiāng)所有醫(yī)療衛(wèi)生資源，以及縣域醫(yī)共體內(nèi)人力、財力、物力和信息資源。在縣級公立醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)有傳染病隔離病房10間，普通留觀室96間，專門收治新冠肺炎患者床位20張，將漭水鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)為發(fā)熱患者收治備用醫(yī)院，仁愛醫(yī)院設(shè)為醫(yī)療救治定點備用醫(yī)院，構(gòu)筑縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)防聯(lián)控工作體系，形成服務(wù)、責(zé)任、管理及利益共同體，迅速反應(yīng)，綜合部署，共筑牢固的聯(lián)防聯(lián)控、群防群控防疫墻〔2〕。

倡導(dǎo)患者就近就醫(yī)原則，避免跨越基層直接到縣醫(yī)院看病等情況的發(fā)生；合理配置醫(yī)療資源，確切落實國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》〔3〕；設(shè)置預(yù)檢分診場所，并前移至醫(yī)院入口，盡早發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者；村衛(wèi)生室及診所禁止收治發(fā)熱患者，發(fā)熱患者集中到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行初篩，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為全縣的大預(yù)檢分診臺，不遺漏一例可疑患者，同時在物資緊缺時期之初，不把低風(fēng)險患者送到縣人民醫(yī)院，把醫(yī)療資源留給疑似患者。

2 預(yù)檢分診的實施

在新冠肺炎疫情的防治中，積極響應(yīng)國務(wù)院應(yīng)對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制的通知〔4〕，對于進入醫(yī)療系統(tǒng)的人員，在預(yù)檢分診中快速、有效識別高危人員，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，在縣域醫(yī)共體中進行統(tǒng)一要求管理，效果明顯。

2.1 制定及完善相關(guān)工作方案根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》等有關(guān)規(guī)定，制定并完善《昌寧縣應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎流行醫(yī)療救治工作方案》《昌寧縣防控新型冠狀病毒感染的肺炎應(yīng)急預(yù)案》《預(yù)檢分診與發(fā)熱門診的患者就診流程》等工作方案，確保疫情防控與醫(yī)療救治工作有序地進行。

2.2 預(yù)檢分診場所、人員配置及醫(yī)務(wù)人員的防護措施全縣各醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，在門診、急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診場所，醫(yī)院門口單獨設(shè)立預(yù)檢分診場所，并且設(shè)有獨立的出入通道，入院人群與出院人群分開管理，避免交叉感染。設(shè)施主要包括電子體溫計、入院人員信息登記表、電腦（查詢?nèi)朐喝藛T身份）、口罩、手消液、手套、云南省綠碼大標牌（查看入院人群最近的行動軌跡）、出入二維碼等；人員配置主要由感染性疾病科、檢驗科、護理人員及相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師分別搭配進行預(yù)檢分診任務(wù)，提高預(yù)檢分診能力，完善預(yù)檢分診流程。根據(jù)新冠肺炎疫情的發(fā)展形勢，對進入醫(yī)療機構(gòu)就診人員進行初篩、合理引導(dǎo)就醫(yī)、及時發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險人員，一旦有疑似病例，立即開展“人盯人”和全程追蹤管理。醫(yī)務(wù)人員在值班期間必須穿防護服、戴工作帽（一次性）、醫(yī)用外科口罩、根據(jù)情況佩戴護目鏡或防護面屏、一次性隔離衣、鞋套、一次性乳膠手套并做好手衛(wèi)生〔5〕，由于防護物資的緊張及缺乏，所以在值班期間非特殊情況，一般不進行更換。

2.3 預(yù)檢分診流程管理

2.3.1 預(yù)檢分診處“五問五行為”管理 在進院預(yù)檢處，實行“五問五行為”管理，即進入醫(yī)院的患者及其陪同人員需要如實回答的5個問題，以及進入醫(yī)院需要配合的5個行為。五問中的5個問題分別為：①您從哪里來？②您來辦什么事？③您有發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉、頭痛等癥狀嗎？④14 d內(nèi)是否到過外地？⑤14 d內(nèi)是否接觸過湖北旅居人員及重點省份人員？（其中重點省份應(yīng)根據(jù)每天的疫情通報情況確定）。五行為分別是：①進入醫(yī)院請掃碼；②請配合測量體溫；③請正確佩戴口罩；④發(fā)熱患者請服從醫(yī)導(dǎo)安排；⑤請文明就醫(yī)。對預(yù)檢分診檢出的發(fā)熱患者，立即配發(fā)口罩予以防護，詳細追問流行病學(xué)史，轉(zhuǎn)移至發(fā)熱門診就診。對雖無發(fā)熱癥狀，但呼吸道等癥狀明顯、罹患傳染病可能性大的患者，進一步詳細追問流行病學(xué)史，并轉(zhuǎn)移至發(fā)熱門診就診。預(yù)檢分診篩查出的需要轉(zhuǎn)移至發(fā)熱門診進一步診療的患者，由專人陪同，按照指定路線至發(fā)熱門診。指定路線的劃定符合室外距離最短、接觸人員最少的原則。

2.3.2 發(fā)熱門診患者三色管理辦法 發(fā)熱門診作為醫(yī)療機構(gòu)早發(fā)現(xiàn)的第一道關(guān)口，依托三色管理辦法，精準分析研判患者情況，及時發(fā)布風(fēng)險預(yù)警。針對不同風(fēng)險預(yù)警，提出分類別的疫情防控策略和具體措施，做好應(yīng)急處置預(yù)案。所謂三色管理辦法，即將發(fā)熱患者用紅黃藍3種顏色標識患者風(fēng)險程度，按風(fēng)險程度進行管理的辦法。紅黃藍三色判定條件：①是否有發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、干咳、腹瀉等癥狀；②14 d內(nèi)是否來自或途經(jīng)湖北；③14 d內(nèi)是否與新冠肺炎確診或疑似病例有密切接觸；④14 d內(nèi)是否來自或途經(jīng)新冠肺炎疫情高風(fēng)險地區(qū)（以每日通報動態(tài)調(diào)整）；⑤14 d內(nèi)是否來自或途經(jīng)云南省以外非高風(fēng)險地區(qū)；⑥是否留驗點醫(yī)學(xué)觀察過。紅黃藍三色標識：高風(fēng)險：①＋②/③/④，用紅色三角符號標識，由專人陪同，送進醫(yī)院隔離觀察病房，固定患者，勿讓其離開隔離區(qū)，縣級專家組會診，做好轉(zhuǎn)診準備，一旦確診立即送往定點醫(yī)院隔離治療；中風(fēng)險：①＋⑤/⑥，用黃色三角符號標識，需要對其進行實驗室檢測和影像學(xué)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果，懷疑是新冠肺炎疑似病例的，立即轉(zhuǎn)診縣人民醫(yī)院；初步排除新冠肺炎疑似病例進入醫(yī)院隔離觀察病房，對癥支持治療，隨時做好轉(zhuǎn)診準備；低風(fēng)險：①，用藍色三角符號標識，進入醫(yī)院普通診區(qū)，密切觀察病情。其中對于門診、新入院患者的護理人員相對固定，堅持首診負責(zé)制，實行統(tǒng)一管理。

2.3.3 加強患者就診管理 盡量減少患者的擁擠，人與人之間保持1 m及以上的距離，每名入院人員必須正確佩戴口罩，以減少醫(yī)院感染的風(fēng)險，引導(dǎo)患者錯峰就診、盡量減少患者聚集。嚴格管控門診候診區(qū)域，科學(xué)間隔每名患者就診時間，嚴格執(zhí)行“一人一診一室”，避免患者交叉感染，如果是隔離觀察病房里的患者，則均由醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員送餐，統(tǒng)一使用一次性餐盒，統(tǒng)一回收，并由專業(yè)人員集中銷毀〔6〕。其余人員一律不得入內(nèi)。加強門診護理管理，不僅僅能夠讓患者有序地接受診療，同時還能夠提升護理管理質(zhì)量和護理滿意度，最重要的是能夠明顯降低院內(nèi)感染的發(fā)生率〔7〕。

2.3.4 重點范圍消毒及其管理 由于預(yù)檢分診點或分診臺的人流量比較大、人員混雜，所以其相應(yīng)的所有物品會進行隨時清潔消毒，如果接觸確診或疑似等高危患者后，應(yīng)該適當增加消毒次數(shù)，一般選擇75%乙醇或一次性醫(yī)用消毒濕巾進行擦拭，方便快捷；對于發(fā)熱門診、隔離觀察室應(yīng)該做好隨時消毒和終末消毒的準備〔8〕。

2.3.5 醫(yī)護人員管理 ①加強醫(yī)務(wù)人員感染防控分區(qū)管理：針對感染防控分區(qū)管理要求，醫(yī)院根據(jù)實際布局流程，合理劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，標識清楚，全體醫(yī)護人員掌握各個區(qū)域的工作流程和要求。不同工作區(qū)域不同的防護等級，預(yù)檢分診區(qū)域，隔離病房污染區(qū)和半污染區(qū)，高風(fēng)險、中風(fēng)險患者實驗室檢查及影像學(xué)檢查，患者運送等醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行二級防護；標本采集、高風(fēng)險操作、縣醫(yī)院感染科等醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行三級防護。②加強醫(yī)務(wù)人員個人防護知識培訓(xùn)：在傳染病流行期間，對醫(yī)療相關(guān)人員進行院感專業(yè)培訓(xùn)，能夠降低感染率，同時能提升醫(yī)務(wù)人員對院感防控知識的掌握能力〔9〕。昌寧縣進一步完善了縣、鄉(xiāng)、村三級培訓(xùn)體系，加強醫(yī)務(wù)人員個人防護培訓(xùn)，降低醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險，對全縣所有醫(yī)務(wù)人員進行新冠肺炎病毒的流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、診斷標準、病情觀察重點、護理要求、消毒隔離制度、個人防護措施、穿脫防護用具等各項專業(yè)培訓(xùn)50余場次，累計培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員3 000余人次，減少醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)交叉感染，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3 實施效果

新冠肺炎疫情暴發(fā)至2020年12月30日期間，預(yù)檢分診處“五問五行為”能有效篩選出輸入性疾病疫區(qū)史患者，最大限度減少院內(nèi)交叉感染，昌寧縣發(fā)熱門診、隔離病房及其余科室交叉感染例數(shù)均為0例。發(fā)熱門診患者三色管理辦法高效管理患者，期間篩查出有感染風(fēng)險患者21 740例，其中：高風(fēng)險398例、中風(fēng)險2 689例、低風(fēng)險18 653例，確診病例0例?？h醫(yī)療資源在可控范圍內(nèi)，消耗情況見表1。

表1昌寧縣縣級公立醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源消耗情況

在本次疫情防控中，昌寧縣通過實施以上措施，充分發(fā)揮了縣域醫(yī)共體的作用，及時根據(jù)國家指南擬定相關(guān)工作方案，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同合作，迅速進行醫(yī)療戰(zhàn)略部署，形成上下聯(lián)動的防控網(wǎng)絡(luò)，科學(xué)指導(dǎo)疫情防控，把政策落實到細節(jié)，號召全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與，確保預(yù)檢分診工作的順利開展，使得昌寧縣的預(yù)檢分診整個流程能夠在基層得以落實，惠及百姓，不僅提高了分診效率，也使昌寧縣疫情得到有效的防控。