前瞻性功能鍛煉對(duì)慢性腎臟病患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功率的作用研究

黃翠婷 尹海鷹 薛毅 吳美林 林夢(mèng)蕾

【摘要】 目的：探討前瞻性功能鍛煉對(duì)慢性腎臟病患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率的影響。方法：以2018年7月-2020年5月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的慢性腎臟病患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=46）。對(duì)照組按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組在護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上增加前瞻性功能鍛煉。兩組于入組后2個(gè)月進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。比較兩組入組時(shí)及手術(shù)前血管情況變化，對(duì)比兩組內(nèi)瘺手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥及內(nèi)瘺成熟情況。結(jié)果：兩組入組時(shí)頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度，術(shù)前橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈血流速度，及對(duì)照組入組時(shí)頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度較入組時(shí)均改善，且觀察組術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相比于對(duì)照組，觀察組內(nèi)瘺手術(shù)成功率更高，成熟時(shí)間更短，瘺靜脈內(nèi)徑更大，血流量更充足，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：前瞻性功能鍛煉可以改善慢性腎臟病患者的血管條件，尤其利于增大頭靜脈內(nèi)徑，亦可以提高內(nèi)瘺手術(shù)成功率，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，增加瘺靜脈內(nèi)徑，加大內(nèi)瘺血流量。

【關(guān)鍵詞】 前瞻性功能鍛煉 慢性腎臟病 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

Study on Effect of Prospective Functional Exercise on Success Rate of Autogenous Arteriovenous Fistula in Patients with Chronic Kidney Disease/HUANG Cuiting， YIN Haiying， XUE Yi， WU Meilin， LIN Menglei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-099

[Abstract] Objective： To investigate the effect of prospective functional exercise on the success rate of autogenous arteriovenous fistula in patients with chronic kidney disease. Method： Patients with chronic kidney disease who hospitalized in the Department of Nephrology of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from July 2018 to May 2020 were selected as the research subjects. These patients were divided into the control group （n=45） and the observation group （n=46） according to the random number table method. The control group was nursing according to nursing routine， and the observation group was adding prospective functional exercise on the basis of nursing routine. Patients in both groups underwent autogenous arteriovenous fistula operation 2 months after enrollment. The changes of blood vessel condition at the time of admission and before operation were compared between two groups， and the success rate of autologous internal fistula operation， postoperative complications and the maturation of arteriovenous fistula between two groups were compared. Result： There were no significant differences in cephalic vein diameter， radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between two groups before admission， preoperative radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between two groups， and cephalic vein diameter， radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between control group preoperative and after admission （P>0.05）. The diameter of cephalic vein， radial artery and radial artery blood flow velocity in the observation group were improved than those before operation， and the diameter of cephalic vein in the observation group preoperative compared with the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had a higher success rate of arteriovenous fistula operation， shorter maturation time， larger vascular diameter of fistula vein and more sufficient blood flow， the differences between two groups were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Prospective functional exercise can improve the vascular conditions of patients with chronic kidney disease， especially to increase the diameter of cephalic vein， improve the success rate of fistula surgery， shorten the maturation time of fistula， increase the diameter of fistula vein， and increase the blood flow of fistula.

[Key words] Prospective functional exercise Chronic kidney disease Autogenous arteriovenous fistula

First-author’s address： Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.022

資料顯示，慢性腎臟病在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)10.8%[1]。隨著病情的發(fā)展，患者最終將進(jìn)入終末期。血液透析治療是終末期腎臟病患者主要替代治療方式之一。其中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）被稱為是血液透析治療的首選血管通路[2-3]，其不僅遠(yuǎn)期通暢率高、感染率低，且花費(fèi)亦較低[4]。資料顯示，我國(guó)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用率達(dá)到88.2%[5]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功建立和使用，主要取決于患者血管的條件、術(shù)者的技術(shù)以及術(shù)后科學(xué)合理的維護(hù)。由于慢性腎臟病患者早期存在明顯的脂質(zhì)代謝紊亂和慢性炎癥狀態(tài)，容易發(fā)生血管改變;為此，為提高手術(shù)成功率保證內(nèi)瘺正常使用，術(shù)前改善血管狀態(tài)尤為關(guān)鍵。而在目前的報(bào)道中，以針對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉及維護(hù)的研究為主[6-9]，對(duì)于術(shù)前功能鍛煉的相關(guān)研究報(bào)道國(guó)內(nèi)外尚不多見(jiàn)。為此，筆者進(jìn)行了相關(guān)的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2020年5月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的慢性腎臟病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，患者及家屬能夠配合醫(yī)護(hù)人員;根據(jù)美國(guó)K/DOQI指南制訂的慢性腎臟病評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為4期或5期，選擇血液透析的替代治療方式，預(yù)計(jì)半年內(nèi)進(jìn)行血液透析治療，擬行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù);未進(jìn)行過(guò)血液透析治療及自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù);Allen試驗(yàn)陰性;選擇在本院隨診。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、長(zhǎng)期使用抗凝藥物;存在心、腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭。最終納入91例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，納入觀察組46例，對(duì)照組45例。本研究已取得右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批編號(hào)：YYFY-LL-2018-007），所有患者自愿加入，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成立前瞻性干預(yù)小組 干預(yù)小組由8名人員構(gòu)成，包括從事腎內(nèi)科臨床工作的主治醫(yī)師1名、彩超室醫(yī)師1名、具有腎內(nèi)科5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員6名。收集研究對(duì)象的一般情況，包括年齡、性別、入組時(shí)及術(shù)前1 d橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)徑，自體內(nèi)瘺手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、瘺靜脈血管內(nèi)徑及肱動(dòng)脈血流量。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理方法 對(duì)照組按常規(guī)方法進(jìn)行前期護(hù)理。具體如下：入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教，宣教內(nèi)容包括血液透析的相關(guān)知識(shí)、AVF手術(shù)的目的、手術(shù)的原理、手術(shù)的方式及造瘺側(cè)肢體的血管保護(hù)方法，指導(dǎo)患者避免在擬造瘺側(cè)肢體進(jìn)行抽血、輸血、輸液等操作，入組后2個(gè)月行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，期間由責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪。

1.2.3 前瞻性功能鍛煉方法 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加前瞻性功能鍛煉。功能鍛煉包括袖帶加壓配合握拳鍛煉。（1）住院期間，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前鍛煉的相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)，包括血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)（“四定”，定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)）、水銀血壓計(jì)使用的注意事項(xiàng)及袖帶使用的注意事項(xiàng)。（2）責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者自身血壓情況，制定個(gè)體化袖帶加壓壓力。理想阻斷血流的壓力為在動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)的壓力基礎(chǔ)上上肢加壓2～3 kPa（16～24 mmHg）為宜[10]。為此，將患者鍛煉時(shí)加壓的壓力值設(shè)定為當(dāng)日晨起時(shí)所測(cè)得舒張壓的基礎(chǔ)上加上20 mmHg。（3）袖帶纏于在肘窩上2～3 cm的上臂中部，以能插入一指的松緊度為宜，緩慢勻速打氣至指定壓力范圍后，關(guān)閉氣囊，保持袖帶壓力，指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行握拳-松拳鍛煉，以“01-02-03……60”為口號(hào)，每次握拳或松拳各為一個(gè)節(jié)拍。持續(xù)鍛煉1 min后緩慢勻速放氣，休息1 min，此為一組鍛煉，之后再次打氣，開(kāi)始下一組鍛煉，以五組為一周期，每天按早、晚分兩次進(jìn)行，每次進(jìn)行一周期鍛煉。（4）建立微信群聊，由專人每日在群內(nèi)督促患者進(jìn)行鍛煉，要求患者每日早晚打卡，分享鍛煉視頻，連續(xù)三日未打卡分享者視為不能堅(jiān)持鍛煉，將移出組內(nèi)。（5）連續(xù)鍛煉2個(gè)月后返院行內(nèi)瘺術(shù)。

1.2.4 治療控制方法 研究中涉及的彩超檢查均由干預(yù)小組內(nèi)的彩超室醫(yī)師進(jìn)行，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)均由干預(yù)小組內(nèi)的主治醫(yī)師進(jìn)行，所有患者均于左側(cè)腕部進(jìn)行頭靜脈、橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)。兩組患者術(shù)后按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉及內(nèi)瘺維護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）頭靜脈、橈動(dòng)脈內(nèi)徑：由同一名彩超醫(yī)師使用同一全數(shù)字彩色多普勒超聲儀評(píng)估，包括入組時(shí)及術(shù)前1 d的血管情況。（2）手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1周，可在吻合口附近觸及震顫，聞及血管雜音，視該內(nèi)瘺手術(shù)成功。（3）術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口滲血、血栓形成、術(shù)側(cè)肢體腫脹、竊血綜合征、感染及充血性心力衰竭。（4）內(nèi)瘺成熟時(shí)間：內(nèi)瘺成熟所需時(shí)間，要求可在內(nèi)瘺處觸及震顫，聞及血管雜音，頭靜脈平直、表淺、易穿刺，血管壁彈性好，穿刺區(qū)域充足;彩超監(jiān)測(cè)頭靜脈內(nèi)徑>5 mm，血流量>500 mL/min[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組入組時(shí)與術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度比較 兩組入組時(shí)頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度，術(shù)前橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈血流速度，及對(duì)照組入組時(shí)頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度較入組時(shí)均改善，且觀察組術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)成功、并發(fā)癥及內(nèi)瘺成熟情況比

較 觀察組手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后4周，觀察組出現(xiàn)切口滲血2例、血栓形成1例，對(duì)照組出現(xiàn)切口滲血2例、肢體腫脹1例及血栓形成2例，兩組均未發(fā)生感染、竊血綜合征、充血性心力衰竭等并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相比于對(duì)照組，觀察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間更短，瘺靜脈內(nèi)徑更粗，肱動(dòng)脈血流量更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前瞻性功能鍛煉可以改善血管條件 穩(wěn)定的血管通路是提高血液透析患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵[12]，中國(guó)血透血管通路專家共識(shí)指出，在慢性腎臟病患者的管理中應(yīng)遵循“內(nèi)瘺第一（fistula first）”的原則[3，11，13]。理想的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)具備：頭靜脈直徑>2.5 mm，橈動(dòng)脈直徑≥2.0 mm[14-15]。術(shù)前理想的血管條件是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功建立的關(guān)鍵，術(shù)前對(duì)血管的評(píng)估尤為重要[16]。若血管條件不理想，直接影響內(nèi)瘺手術(shù)的成功率，從而影響患者的治療?，F(xiàn)有研究表明，適當(dāng)?shù)男g(shù)前功能鍛煉對(duì)上肢血管的血液循環(huán)有促進(jìn)作用。張敏等[17]將握力器使用于正常人群中，觀察到進(jìn)行握力器鍛煉后明顯促進(jìn)了上肢靜脈血液循環(huán)。本研究應(yīng)用阻斷肢體血流的原理[10]，在阻斷回流的情況下，進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，利用手臂肌肉收縮對(duì)上肢血管產(chǎn)生擠壓作用，使上肢靜脈內(nèi)壓力升高，從而達(dá)到擴(kuò)張血管管腔、促進(jìn)動(dòng)脈血流速度的效果。本研究結(jié)果顯示，兩組入組時(shí)頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度，術(shù)前橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈血流速度，及對(duì)照組入組時(shí)頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑及橈動(dòng)脈血流速度較入組時(shí)均改善，且觀察組術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可知，前瞻性功能鍛煉為慢性腎臟病患者提供了改善血管條件的方式，其對(duì)頭靜脈影響較為顯著。

3.2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前瞻性功能鍛煉可以增加手術(shù)成功率 本研究觀察組內(nèi)瘺手術(shù)成功率為91.30%，與陳浩等[18]學(xué)者92.1%的內(nèi)瘺手術(shù)成功率接近，高于國(guó)外研究50%～70%的成功率[19]。究其原因，考慮與功能鍛煉后血管內(nèi)徑的增大有關(guān)。手術(shù)者的技能以及患者血管內(nèi)徑為決定手術(shù)成敗的重要因素。本研究中，由同一手術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，確保了手術(shù)操作者的同一性。故考慮引起兩組患者內(nèi)瘺成功率不同的原因與患者血管內(nèi)徑有關(guān)。術(shù)前規(guī)律功能鍛煉使觀察組患者血管內(nèi)徑明顯增粗，從而增加了手術(shù)成功率。

3.3 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前瞻性功能鍛煉對(duì)內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥影響不顯著 本研究中，兩組術(shù)后4周內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組共出現(xiàn)切口滲血4例、血栓形成3例及肢體腫脹1例。切口滲血可能與術(shù)者縫合方式、患者凝血情況及術(shù)中肝素使用等存在關(guān)聯(lián)，而本研究由同一術(shù)者按同一手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)，基本排除術(shù)者及肝素用量引起的差異，預(yù)計(jì)主要與患者自身凝血情況有關(guān)。早期血栓形成與手術(shù)操作、缺乏鍛煉及血流量較少三者相關(guān)[20]。肢體腫脹多為術(shù)后血流量增加，患者存在中心靜脈狹窄等問(wèn)題而導(dǎo)致肢體血管靜水壓增高，出現(xiàn)肢體腫脹。患者接受血管改造手術(shù)時(shí)，面臨相同的病理生理學(xué)、血管損傷、重建等問(wèn)題[21]，患者本身不同的內(nèi)環(huán)境情況造成相對(duì)應(yīng)的差異表現(xiàn)，引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率各異。前瞻性功能鍛煉并未對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響。

3.4 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前瞻性功能鍛煉可以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟 一般而言，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟需要4～12周的時(shí)間。日本的血管通路指南提出，術(shù)后2～3周自體內(nèi)瘺成熟后即可使用[22]。本研究中，觀察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（3.43±1.11）周，用時(shí)比對(duì)照組短（P<0.05），與呂忠美等[23]學(xué)者通過(guò)圍手術(shù)期鍛煉縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間的研究結(jié)論一致。與此同時(shí)，本研究觀察組患者內(nèi)瘺靜脈血管內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量均高于對(duì)照組（P<0.05）。可能與觀察組患者通過(guò)術(shù)前規(guī)律鍛煉使血流增加，加大血流對(duì)血管壁的壓力，增加血管內(nèi)徑，達(dá)到促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的效果?，F(xiàn)有研究表明，運(yùn)動(dòng)后血液循環(huán)中促進(jìn)血管擴(kuò)張、充盈的組胺等物質(zhì)明顯增多，使血流量增加明顯[24]。血透能夠順利進(jìn)行依賴于穩(wěn)定的血管通路[12]?？s短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，促進(jìn)內(nèi)瘺血管成熟，加大血管內(nèi)徑，進(jìn)一步增加內(nèi)瘺血流量，一方面為患者做好了透析準(zhǔn)備，可減少患者頸靜脈、股靜脈等穿刺造成的創(chuàng)傷，避免由此引起的相關(guān)并發(fā)癥，比如中心靜脈狹窄、血栓、感染等[25];另一方面，通過(guò)對(duì)疾病治療節(jié)奏的把控可以增加患者治療的信心，取得患者的積極配合。

總之，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前功能鍛煉可以顯著改善患者血管條件，增加內(nèi)瘺手術(shù)成功率，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，為患者進(jìn)行血透治療做好充足的準(zhǔn)備。本研究根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)置個(gè)體化、針對(duì)性的加壓鍛煉力度，增加患者接受意愿，術(shù)前前瞻性鍛煉需要取得患者和家屬的共同配合和堅(jiān)持，通過(guò)前期的規(guī)律鍛煉，養(yǎng)成患者良好的遵醫(yī)行為，為患者長(zhǎng)期規(guī)律透析奠定基礎(chǔ)，利于護(hù)患關(guān)系的促進(jìn)，增進(jìn)醫(yī)患和諧。且術(shù)前功能鍛煉不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，過(guò)程簡(jiǎn)單無(wú)痛苦，值得臨床推薦。但本研究未對(duì)前瞻性功能鍛煉的時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行劃分，建議可開(kāi)展不同時(shí)間維度的前瞻性功能鍛煉，以評(píng)估最佳的鍛煉時(shí)間。

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（收稿日期：2021-08-04） （本文編輯：程旭然）