經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸機(jī)能不全的效果及妊娠結(jié)局研究

陳永連 鄭玉華 肇麗杰 強(qiáng)榮

【摘要】 目的：探討陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence，CIC）患者的效果及妊娠結(jié)局。方法：回顧性分析2012年1月-2019年1月佛山市婦幼保健院收治的CIC孕婦227例的資料，按不同時(shí)機(jī)分為擇期宮頸環(huán)扎術(shù)85例（A組）、應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)92例（B組）和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)50例（C組）。按不同孕周分為早期組155例和晚期組72例。比較不同組別宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后療效、并發(fā)癥及妊娠結(jié)局情況。結(jié)果：不同時(shí)機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)患者術(shù)后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;早期組療效高于晚期組（P<0.05）;不同時(shí)機(jī)和不同孕周組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同時(shí)機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)患者妊娠結(jié)局比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與晚期組比較，早期組早產(chǎn)率、流產(chǎn)率均明顯降低，足月產(chǎn)率均明顯升高（P<0.05）。結(jié)論：CIC患者在孕早期行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)療效明顯，能有效降低早產(chǎn)率和流產(chǎn)率，提高足月產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù) 宮頸機(jī)能不全 妊娠結(jié)局

Study on Effect and Pregnancy Outcome of Cervical Vaginal Cerclage in the Treatment of Patients with Cervical Insufficiency during Pregnancy/CHEN Yonglian， ZHENG Yuhua， ZHAO Lijie， QIANG Rong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -166

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and pregnancy outcome of vaginal cervical cerclage in the treatment of patients with cervical insufficiency （CIC） during pregnancy. Method： The data of 227 pregnant women with CIC treated in Maternal and Child Health Care Hospital of Foshan from January 2012 to January 2019 were analyzed retrospectively. According to different timings， they were divided into 85 cases of elective cervical cerclage （group A）， 92 cases of acute cervical cerclage （group B） and 50 cases of emergency cervical cerclage （group C）， they were divided into 155 cases in the early group and 72 cases in the late group according to different gestational weeks. The postoperative effects， complications and pregnancy outcomes of different groups of cervical cerclage were compared. Result： Comparison of postoperative efficacy of cervical cerclage at different times， the difference was statistically significant （P<0.05）; the curative effect of the early group was higher than that of the late group （P<0.05）; the overall postoperative complications of different timing and different gestational age groups were significantly differences （P<0.05）; Comparison of pregnancy outcomes in patients undergoing cervical cerclage at different times， the differences were statistically significant （P<0.05）; compared with the late group， the premature delivery rate and abortion rate in the early group were obvious decreased， the full-term birth rate was significantly increased （P<0.05）. Conclusion： Elective cervical cerclage in patients with CIC in the first trimester has a significant effect， which can effectively reduce the rate of premature delivery and miscarriage， and increase the rate of full-term delivery.gzslib202204031123

[Key words] Vaginal cervical cerclage Cervical insufficiency Pregnancy outcome

First-authors address： Maternal and Child Health Care Hospital of Foshan， Guangdong Province， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.037

宮頸機(jī)能不全（cervical insufficiency，CIC）多指在妊娠中期沒(méi)有明顯宮縮，出現(xiàn)宮頸變薄、擴(kuò)張，伴或不伴羊膜囊突出，出現(xiàn)胎膜早破，無(wú)法繼續(xù)保胎引起早產(chǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，占妊娠中期或晚期復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的8%[1]。反復(fù)多次的妊娠失敗將給育齡婦女帶來(lái)嚴(yán)重的身心壓力，嚴(yán)重影響家庭的生活質(zhì)量[2]。因此，需要采取有效的治療方式避免不良妊娠結(jié)局，而宮頸環(huán)扎術(shù)是最常用于預(yù)防或治療宮頸機(jī)能不全的手段。以往研究很少系統(tǒng)性比較不同時(shí)機(jī)及孕周的宮頸環(huán)扎術(shù)的療效及妊娠結(jié)局[3-4]。本研究的目的是評(píng)估不同時(shí)機(jī)及孕周的宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)CIC孕婦的療效，并比較各組間妊娠結(jié)局情況，為臨床指導(dǎo)治療提供有力的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2019年1月佛山市婦幼保健院婦科宮頸機(jī)能不全的孕婦227例的臨床資料。按不同時(shí)機(jī)分為擇期宮頸環(huán)扎術(shù)85例（A組）、應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)92例（B組）與緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)50例（C組）。根據(jù)不同孕周分為孕早期組（孕13～20周）155例和晚期組（≥孕20周）72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠中晚期自然流產(chǎn)史，出現(xiàn)不明顯的宮縮痛，宮頸管縮短、擴(kuò)張、羊膜囊突出，B超示宮頸管<2.5 cm，宮頸寬度>2.0 cm，子宮峽部呈U型、V型擴(kuò)張或漏斗狀，非孕期宮輸卵管造影術(shù)（HSG）顯示宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)張和8號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)條植入空腔內(nèi)無(wú)阻力。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性陰道出血、胎膜早破、羊水過(guò)少、子宮畸形、雙胎或多胎妊娠、妊娠合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病孕婦需終止妊娠。本研究通過(guò)佛山市婦幼保健院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前完善各項(xiàng)血生化及陰道分泌物檢查，術(shù)前滴注硫酸鎂或安寶抑制宮縮，孕婦采取膀胱截石位，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)消毒后，充分暴露宮頸，主要采用改良宮頸環(huán)扎術(shù)，擇期宮頸患者或者應(yīng)急宮頸患者可適當(dāng)上推膀胱。緊急宮頸環(huán)扎患者需用碘伏棉球上推羊膜囊。用MRESILENE宮頸環(huán)扎帶靠近宮頸內(nèi)口處4點(diǎn)進(jìn)針，2點(diǎn)處出針，同法于10點(diǎn)進(jìn)針、8點(diǎn)出針，呈倒“U”縫合，于宮頸后方5點(diǎn)處打結(jié)，松緊以內(nèi)口僅容一指尖為宜。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，靜滴抗生素及抑制宮縮安胎治療，術(shù)后監(jiān)測(cè)各指標(biāo)恢復(fù)正常后出院，定期B超檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較不同組別宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后療效、并發(fā)癥及妊娠結(jié)局。失?。和砥诹鳟a(chǎn)或早產(chǎn)造成死亡的胎兒;成功：術(shù)后足月或早產(chǎn)胎兒存活;并發(fā)癥：出血、感染、胎膜早破;妊娠結(jié)局：早產(chǎn)、流產(chǎn)、足月產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)患者一般資料比較 三組年齡、孕次、既往流產(chǎn)、早產(chǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 不同時(shí)機(jī)和不同孕周宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 不同時(shí)機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)患者術(shù)后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同時(shí)機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;見(jiàn)表2。早期組（93.5%）療效高于晚期組（83.3%）（P<0.05），不同孕周宮頸環(huán)扎術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 不同時(shí)機(jī)和不同孕周宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后妊娠結(jié)

局比較 不同時(shí)機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)患者妊娠結(jié)局比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。早期組早產(chǎn)率（16.8%）明顯低于晚期組（41.7%）（P<0.05）;早期組足月產(chǎn)率（78.1%）明顯高于晚期組（38.9%）（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

CIC患者是由于宮頸過(guò)度松弛、閉合不全或功能異常，導(dǎo)致孕婦中晚期出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)等現(xiàn)象，發(fā)生率為1%[1-2]。CIC患者多由先天性宮頸發(fā)育不良、暴露于己烯雌酚、反復(fù)擴(kuò)張、刮宮術(shù)、電環(huán)切除、冷刀錐切或子宮頸切除術(shù)引起的宮頸手術(shù)創(chuàng)傷等多因素引起。而宮頸環(huán)扎術(shù)是能有效減輕宮頸松弛和擴(kuò)張，可達(dá)到延長(zhǎng)孕周、降低流產(chǎn)和早產(chǎn)的手術(shù)方式[3-4]。因此，本研究擬探討不同時(shí)機(jī)和不同孕周經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)CIC患者的療效及妊娠結(jié)局，以期為臨床治療CIC患者提供重要的臨床依據(jù)。

本研究中與應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)比較，擇期宮頸環(huán)扎術(shù)療效顯著，表現(xiàn)為早產(chǎn)率、流產(chǎn)率明顯降低，足月產(chǎn)率明顯升高，但新生兒預(yù)后結(jié)局各組間并無(wú)差異，與以往的研究較為一致[5]。擇期宮頸環(huán)扎術(shù)通常在13～18周進(jìn)行效果較好。應(yīng)急性宮頸環(huán)扎在妊娠中期進(jìn)行，然而，與CIC的嚴(yán)重程度相關(guān)，與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)相比，預(yù)防性應(yīng)急性環(huán)扎術(shù)可降低胎兒死亡率[6]。此外，在妊娠中期因?qū)m頸縮短或擴(kuò)張而實(shí)施的緊急性環(huán)扎術(shù)可能與誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生和早產(chǎn)不良結(jié)局有關(guān)[7]。亦有研究表明緊急和擇期結(jié)扎后妊娠結(jié)局相似，緊急環(huán)扎組縮短宮頸長(zhǎng)度的程度與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)，即宮頸長(zhǎng)度越長(zhǎng)，妊娠結(jié)局越好[8-10]。盡管擇期手術(shù)效果更好，但對(duì)于未能及時(shí)進(jìn)行宮頸機(jī)能不全患者，緊急性環(huán)扎術(shù)也能明顯改善孕婦的妊娠結(jié)局。gzslib202204031123

不同孕周實(shí)施手術(shù)也是對(duì)妊娠結(jié)局存在重要影響的。在妊娠13～18周進(jìn)行手術(shù)治療成功率較高，早產(chǎn)率和流產(chǎn)率明顯降低，可能是由于孕周過(guò)大造成宮腔壓力過(guò)大，宮內(nèi)感染、胎膜早破等發(fā)生率明顯增加有關(guān)[11-13]。另外，隨著孕周增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，因此選擇早期孕周進(jìn)行手術(shù)是十分重要的，能有效改善患者的妊娠結(jié)局。宮頸環(huán)扎術(shù)后并發(fā)癥中，感染、出血、胎膜早破是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其中感染的發(fā)生率最高，術(shù)后感染能誘發(fā)宮縮，甚至胎膜早破的發(fā)生[14-19]，而控制感染的發(fā)生是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)，對(duì)于此類患者，應(yīng)術(shù)后積極預(yù)防性抗生素使用，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)炎性指標(biāo)。本研究中，擇期宮頸環(huán)扎術(shù)和早期孕周進(jìn)行治療患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，因而早期進(jìn)行擇期性宮頸環(huán)扎術(shù)是安全可靠的。

綜上所述，與應(yīng)急性和緊急性環(huán)扎術(shù)相比，早期行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)在CIC患者中療效明顯，能有效改善妊娠結(jié)局，提高足月產(chǎn)率，降低早產(chǎn)率、流產(chǎn)率與并發(fā)癥發(fā)生率，具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1] WANG S，F(xiàn)ENG L.A single-center retrospective study of pregnancy outcomes after emergency cerclage for cervical insufficiency[J].Int J Gynaecol Obstet，2017，139（1）：9-13.

[2]周童童，王小梅，吳滿菊.宮頸環(huán)扎術(shù)治療時(shí)機(jī)和孕周對(duì)孕婦妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2019，34（24）：5620-5622.

[3]孫文妹，張林風(fēng)，李燕.妊娠期宮頸機(jī)能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)及對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2019，34（12）：2707-2709.

[4]李紅花.經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸機(jī)能不全患者臨床療效的觀察[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2018.

[5]張婷婷，應(yīng)小燕，許波群.宮頸環(huán)扎術(shù)治療中期妊娠宮頸機(jī)能不全的臨床效果分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2019，19（10）：922-924，928.

[6] CIAVATTINI A，DELLI CARPINI G，BOSCARATO V，et al.Effectiveness of emergency cerclage in cervical insufficiency[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（13）：2088-2092.

[7]盧澄鈺，李兆生，王振宇，郭慧，鐘彩娟.檢測(cè)宮頸機(jī)能不全的方法及其循證評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2018，34（5）：347-351.

[8] CANNING D A.Re：Staged Laparoscopic Traction-Orchiopexy for Intraabdominal Testis（Shehata Technique）：Stretching the Limits for Preservation of Testicular Vasculature[J].J Urol，2017，197（6）：1563.

[9] MARRET J B，RAVASSE P，BOULLIER M，et al.Surgery for no palpable testis before the age of one year：a risk for the testis？[J].J Pediatr Urol，2019，15（4）：377.e1-377.e6.

[10]張婷婷，應(yīng)小燕，許波群.宮頸環(huán)扎術(shù)治療中期妊娠宮頸機(jī)能不全的臨床效果分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2019，19（10）：922-924，928.

[11] CONDE-AGUDELO A，ROMERO R，DA FONSECA E，et al.Vaginal progesterone is as effective as cervical cerclage to prevent preterm birth in women with a singleton gestation，previous spontaneous preterm birth，and a short cervix：updated indirect comparison meta-analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2018，219（1）：10-25.

[12]韓玉，韓方，楊海瀾.111例改良McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)患者的臨床資料分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（2）：252-256.

[13]陶昌瓊，李文華.不同時(shí)機(jī)宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)子宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響[J].健康研究，2018，38（5）：579-581.

[14] WAFI A，F(xiàn)ARON G，PARRA J，et al.Influence of cervical cerclage interventions upon the incidence of neonatal death：a retrospective study comparing prophylactic versus rescue cerclages[J].Facts Views Vis Obgyn，2018，10（1）：29-36.

[15] KIM S，PARK H S，KWON H，et al.Effect of Cervical Cerclage on the Risk of Recurrent Preterm Birth after a Twin Spontaneous Preterm Birth[J/OL].J Korean Med Sci，2020，35（11）：e66.

[16]馬斐飛，丁鍵紅，林峰.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君在宮頸機(jī)能不全治療中的臨床價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2020，22（3）：364-365，368.

[17]萬(wàn)赫，蔡雁.不同類型宮頸環(huán)扎術(shù)后拆除宮頸環(huán)扎線的時(shí)機(jī)及其影響因素的臨床研究[J].中國(guó)生育健康雜志，2020，31（1）：64-67，73.

[18] RAGAB A，MESBAH Y.To do or not to do emergency cervical cerclage（a rescue stitch） at 24-28 weeks gestation in addition to progesterone for patients coming early in labor？A prospective randomized trial for efficacy and safety[J].Arch Gynecol Obstet，2015，292（6）：1255-1260.

[19]婁穎，王蘭英，陳銀萍.不同孕期和治療時(shí)機(jī)行宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全對(duì)孕婦妊娠結(jié)局和新生兒的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（15）：3493-3495.