不同解剖入路方式行直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃對患者排尿功能及男性性功能的影響

張建軍　張志強(qiáng)　費(fèi)志鵬　葉中太

【摘要】 目的：探討不同解剖入路方式行直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃（LLND）對患者排尿功能及男性性功能的影響。方法：回顧性分析貴溪市人民醫(yī)院外科2019年8月-2020年10月收治的96例直腸癌行腸系膜切除術(shù)聯(lián)合LLND患者，按手術(shù)入路方式不同分為對照組（血管導(dǎo)向解剖入路）及觀察組（筋膜導(dǎo)向入路），每組48例。觀察兩組圍術(shù)期情況、排尿功能、排尿障礙、男性性功能、預(yù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量（424.62±42.33）mL、手術(shù)時間（202.52±24.68）min、術(shù)后住院時間（7.58±2.01）d與對照組的（426.53±41.68）mL、（204.63±28.55）min、（7.99±2.15）d對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組殘余尿量（29.70±3.55）mL少于對照組（31.58±4.63）mL，最大尿意尿量（367.53±33.63）mL大于對照組（350.48±35.82）mL（P<0.05）;觀察組排尿障礙狀況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;術(shù)后1年，觀察組IIEF量表評分（20.44±4.26）分高于對照組（15.18±2.15）分（P<0.05）;觀察組預(yù)后不良發(fā)生率為8.33%、并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，均低于對照組的31.25%、20.83%（P<0.05）。結(jié)論：筋膜導(dǎo)向入路組相較于血管導(dǎo)向解剖入路更能降低排尿障礙情況及預(yù)后不良與并發(fā)癥發(fā)生率，提高排尿功能及男性性功能，且不影響圍術(shù)期狀況。

【關(guān)鍵詞】 血管導(dǎo)向 筋膜導(dǎo)向 直腸癌 側(cè)方淋巴結(jié)清掃

Effects of Different Anatomical Approaches for Lateral Lymph Node Dissection for Rectal Cancer on Urination Function and Male Sexual Function/ZHANG Jianjun， ZHANG Zhiqiang， FEI Zhipeng， YE Zhongtai. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： 0-049

[Abstract] Objective： To explore the influence of different anatomical approaches for rectal cancer lateral lymph node dissection （LLND） on urination function and male sexual function. Method： A retrospective analysis of 96 patients with rectal cancer who underwent mesenteric resection and required LLND from August 2019 to October 2020 in the Department of Surgery， Guixi People’s Hospital. According to different surgical approaches， the patients were divided into control group （vascular guided anatomical approach）and observation group （fascial guided approach）， with 48 cases in each group. The perioperative condition， urination function， urination disorder， male sexual function， prognosis and complications of the two groups were observed. Result： The amount of intraoperative blood loss （424.62±42.33） mL， operation time （202.52±24.68） min and postoperative hospital stay （7.58±2.01） d in the observation group were compared with （426.53±41.68） mL， （204.63±28.55） min and （7.99±2.15） d in the control group， there were no statistically significant differences （P>0.05）; residual urine volume （29.70±3.55） mL

in the observation group was lower than （31.58±4.63） mL in the control group， and maximum urine volume （367.53±33.63） mL was higher than （350.48±35.82） mL in the control group （P<0.05）; the urination disorder of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）; one year after operation， IIEF score of observation group was （20.44±4.26） scores， higher than （15.18±2.15） scores of control group （P<0.05）; the incidence of poor prognosis and complications in the observation group was 8.33% and 6.25%， respectively， lower than 31.25% and 20.83% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with vascular guided anatomic approach， the fascia-guided approach group could reduce the incidence of urination disorders， poor prognosis and complications， improve the urination function and male sexual function， and did not affect the perioperative status.

[Key words] Vascular guidance Fascia guidance Rectal cancer Lateral lymph node dissection

First-author’s address： Guixi People’s Hospital， Jiangxi Province， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.012

直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃（LLND）是如今作為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后達(dá)到無瘤生存最主要的途徑[1]，但術(shù)后易造成排尿功能障礙，而不同入路方式對排尿功能恢復(fù)、清掃預(yù)后效果不同[2]。血管導(dǎo)向解剖入路是臨床用于清掃淋巴結(jié)最常見的方式，但此入路下需頻繁操作盆腔自主神經(jīng)，從而對減輕排尿功能障礙的效果不夠顯著[3]。筋膜導(dǎo)向入路是經(jīng)輸尿管、盆腔筋膜進(jìn)行清掃，建立內(nèi)側(cè)象限及外側(cè)象限，減少對自主神經(jīng)的頻繁操作，以此達(dá)到髂內(nèi)淋巴結(jié)完全清掃的目的[4]，但將其用于LLND對降低排尿功能障礙的效果并未明確，基于此，本研究將探討兩種不同解剖入路方式行LLND對患者功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析貴溪市人民醫(yī)院外科2019年8月-2020年10月收治的96例直腸癌行腸系膜切除術(shù)需行LLND的患者，按手術(shù)方式不同分為對照組及觀察組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并行腸系膜切除術(shù)+LLND患者;（2）經(jīng)核磁判斷淋巴結(jié)短徑超過5 mm者;（3）原發(fā)腫瘤與肛緣距離≤12 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾行盆腔手術(shù)者;（2）嚴(yán)重尿道、膀胱炎癥及前列腺增生患者;（3）術(shù)前存在排尿功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行腸系膜切除術(shù)，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生操作。

1.2.1 對照組 血管導(dǎo)向LLND：起始于腹主動脈分叉區(qū)域，經(jīng)髂總動靜脈向髂內(nèi)外動靜脈分叉部位走行游離。將髂內(nèi)動脈鞘打開，逐一將遠(yuǎn)端裸化髂內(nèi)動脈暴露，向閉孔動靜脈區(qū)域離斷，對膀胱上、下動脈周圍淋巴結(jié)、髂內(nèi)動脈主干及其主要分支予以清掃，完成髂內(nèi)動脈周圍淋巴結(jié)清掃。向髂內(nèi)外動脈分叉處部位背側(cè)分離，以顯露閉孔神經(jīng)頭側(cè)起始端，同時分離至閉孔內(nèi)肌處，以尋找閉孔神經(jīng)尾部起始端，離斷閉孔部位的閉孔動靜脈，隨后在頭側(cè)、尾側(cè)分別游離會師至中間，促使閉孔神經(jīng)全程暴露，保證閉孔周圍淋巴結(jié)能完整清掃。

1.2.2 觀察組 筋膜導(dǎo)向LLND：建立內(nèi)外清掃界限，首先清掃盆腔筋膜壁層及輸尿管處腹下神經(jīng)前筋膜，隨后建立三面兩間隙（主要于膀胱腹下筋膜處分隔建立）。然后在輸尿管外側(cè)對腹膜予以切開，并對其予以分離至膀胱下動脈，主要經(jīng)輸尿管處腹下神經(jīng)前筋膜外側(cè)分離，以此建立內(nèi)側(cè)界限，此時向髂內(nèi)動脈主干經(jīng)遠(yuǎn)端游離以達(dá)到顯露臍動脈的目的（膀胱腹下筋膜上界），向膀胱表面游離時主要沿此筋膜向尾側(cè)走向，同時沿背側(cè)游離直至肛提肌表面，在兩層筋膜間暴露髂內(nèi)動靜脈主干及其分支，便能完整清掃髂內(nèi)淋巴結(jié)。向髂外動靜脈外側(cè)緣方向識別髂腰肌，沿背側(cè)閉孔內(nèi)肌及髂腰肌表面盆腔壁層筋膜游離以達(dá)到肛提肌表面，以此建立外側(cè)界限清掃區(qū)域，同時向膀胱腹下筋膜外側(cè)方向游離，確保在此筋膜之間能完整清掃閉孔淋巴結(jié)，應(yīng)注意閉孔神經(jīng)的保護(hù)。

兩組均觀察至術(shù)后2周，并隨訪至術(shù)后1年，且無失訪患者。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) （1）圍術(shù)期情況：觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間。（2）排尿功能：術(shù)后2周，采用B型超聲（生產(chǎn)廠家：綿陽市先鋒醫(yī)療器械有限公司，型號：XF300）檢測患者膀胱殘余尿量、最大尿意尿量。（3）排尿障礙：術(shù)后2周，觀察并記錄兩組患者排尿功能，包括Ⅰ級（排尿功能正常），Ⅱ級（尿頻、輕度排尿障礙），Ⅲ級（需導(dǎo)尿，中度排尿障礙），Ⅳ級（尿潴留、尿失禁，需導(dǎo)尿、重度排尿障礙）[6]。（4）男性性功能：術(shù)前、術(shù)后半年和1年，采用國際勃起功能指數(shù)（IIEF）評價男性患者性功能狀況，量表總分為0～25分，性功能與分值呈正相關(guān)[7]。（5）預(yù)后不良及并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察術(shù)后半年內(nèi)患者局部復(fù)發(fā)（原病灶位置/接近原病灶位置出現(xiàn)癌腫）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等預(yù)后不良情況，并記錄術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、切口延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組：男27例，女21例;年齡42～66歲，平均（53.22±7.89）歲;病理分型：鱗癌5例，腺癌39例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例;術(shù)前化療18例，術(shù)前放療14例;手術(shù)方式：Miles手術(shù)23例，Dixon手術(shù)25例;淋巴結(jié)清掃：雙側(cè)9例，單側(cè)39例;腫瘤N分期：N0期18例，N期30例;腫瘤T分期：T期12例，T期36例。觀察組：男23例，女25例;年齡42～66歲，平均（54.08±7.77）歲;病理分型：鱗癌3例，腺癌43例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例;術(shù)前化療21例，術(shù)前放療10例;手術(shù)方式：Miles手術(shù)27例，Dixon手術(shù)21例;淋巴結(jié)清掃：雙側(cè)12例，單側(cè)36例;腫瘤N分期：N0期14例，N期34例;腫瘤T分期：T期15例，T期33例。兩組患者一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍術(shù)期情況對比 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間與對照組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者排尿功能對比 術(shù)后2周，觀察組殘余尿量少于對照組，最大尿意尿量大于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者排尿障礙對比 術(shù)后2周，觀察組排尿障礙狀況顯著優(yōu)于對照組（Z=2.191，P=0.028），見表3。

2.5 兩組男性性功能對比 觀察組男23例，對照組男27例。觀察組和對照組患者術(shù)前IIEF量表評分分別為（21.48±3.02）、（21.38±3.15）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.114，P=0.909）;術(shù)后1年，觀察組IIEF量表評分為（20.44±4.26）分，對照組為（15.18±2.15）分，觀察組IIEF量表評分高于對照組（P<0.001）。

2.6 兩組患者預(yù)后不良及并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組預(yù)后不良發(fā)生率8.33%及并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，均低于對照組的31.25%、20.83%（P<0.05），見表4。

3 討論

LLND是直腸癌手術(shù)重要方式之一，該方式是由日本及歐美學(xué)者主張的處理策略，也存在術(shù)中對排尿及性功能的損傷[8]，而此種手術(shù)方案下包括血管及筋膜兩種入路，由于入路方式對淋巴結(jié)清掃及排尿功能影響程度存在差異，因此，本研究意在探討對排尿及性功能損傷程度最小的入路方式[9]。其中血管導(dǎo)向入路是現(xiàn)階段最常見的入路方式，主要從腹主動脈分叉區(qū)域開始，經(jīng)髂總動靜脈向髂內(nèi)外動靜脈分叉部位走行游離，實(shí)現(xiàn)對遠(yuǎn)端血管分支的暴露[10]，但在此過程中需要夾住神經(jīng)以達(dá)到完全暴露的目的，會造成神經(jīng)的熱損傷，從而對促進(jìn)術(shù)后排尿功能恢復(fù)的效果不佳[11]。筋膜導(dǎo)向入路以建立內(nèi)外清掃界限為主，無需夾取神經(jīng)，若將其用于LLND或許對促進(jìn)術(shù)后排尿功能恢復(fù)的效果更佳。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間與對照組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組預(yù)后不良發(fā)生率8.33%及并發(fā)癥發(fā)生率6.25%均低于對照組的31.25%、20.83%（P<;0.05），說明筋膜導(dǎo)向入路相較于血管導(dǎo)向解剖入路更能降低預(yù)后不良與并發(fā)癥發(fā)生率，且不影響圍術(shù)期狀況。分析原因可能是上述兩種入路均屬于LLND手術(shù)，手術(shù)操作精細(xì)，主要采用腹腔鏡予以手術(shù)，從而能促使視野清晰，兩種入路方式均以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律為主，筋膜導(dǎo)向入路雖建立內(nèi)外清掃界限，但對淋巴結(jié)清掃方式與血管導(dǎo)向入路相同，因此不影響圍術(shù)期狀況[12-14]。但由于建立了內(nèi)外清掃界限，因此能減少對神經(jīng)的損傷，從而降低預(yù)后不良及并發(fā)癥的發(fā)生率，這與趙哲明等[15]研究結(jié)果一致。

本研究顯示，觀察組殘余尿量少于對照組，最大尿意尿量大于對照組（P<0.05）;觀察組排尿障礙狀況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組IIEF量表評分高于對照組（P<0.05），說明筋膜導(dǎo)向入路組相較于血管導(dǎo)向解剖入路更能降低排尿障礙情況，提高排尿功能及男性性功能。分析原因可能是直腸側(cè)方位空間解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，比較狹窄，此處神經(jīng)分布密集，手術(shù)操作極易造成盆腔自主神經(jīng)的損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后尿失禁的發(fā)生[16]。直腸周圍的盆底自主神經(jīng)主要由副交感神經(jīng)支配的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)與交感神經(jīng)支配的下腹神經(jīng)匯合在骨盆神經(jīng)叢，而骨盆內(nèi)臟神經(jīng)主要支配陰道潤滑、勃起及逼尿肌的舒縮，下腹神經(jīng)主要支配性高潮、射精及逼尿肌舒張[17-18]。血管導(dǎo)向入路主要從腹主動脈分叉區(qū)域開始，經(jīng)髂總動靜脈向髂內(nèi)外動靜脈分叉部位走行游離，以暴露髂內(nèi)動脈血管分支，離斷動靜脈區(qū)，需要向髂內(nèi)外動脈分叉處部位背側(cè)分離才能暴露經(jīng)頭側(cè)起始端，而在最大程度暴露神經(jīng)主干過程中需采用夾子夾持神經(jīng)，從而產(chǎn)生熱效應(yīng)損傷神經(jīng)主干[19]。筋膜導(dǎo)向入路主要建立內(nèi)外清掃界限，清掃盆腔筋膜壁層及輸尿管處腹下神經(jīng)前筋膜，建立三面兩間隙，以促使膀胱腹下筋膜分離，骨盆側(cè)神經(jīng)叢主要貼近于輸尿管腹下神經(jīng)前筋膜，此種入路下通過建立內(nèi)外側(cè)界限，以保證輸尿管及神經(jīng)處于包裹狀態(tài)，減少對盆腔神經(jīng)的損傷，從而縮短排尿功能恢復(fù)時間，改善術(shù)后性功能[20]。

綜上所述，筋膜導(dǎo)向入路相較于血管導(dǎo)向解剖入路更能降低排尿障礙情況及預(yù)后不良與并發(fā)癥發(fā)生率，提高排尿功能及男性性功能，且不影響圍術(shù)期狀況。

參考文獻(xiàn)

[1]楊盈，孟文建，王自強(qiáng)，等.4K腹腔鏡直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃與關(guān)鍵技術(shù)[J].中華消化外科雜志，2021，20（S1）：73-78.

[2]朱玉萍，蔡奕波.直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的進(jìn)展與爭議[J].浙江醫(yī)學(xué)，2021，43（17）：1819-1823.

[3]梁建偉，劉騫，周思成，等.經(jīng)血管外側(cè)入路腹腔鏡中低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃72例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2018，38（10）：1162-1169.

[4]劉騫，王錫山.筋膜導(dǎo)向在低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價值[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（5）：432-435.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會腹腔鏡專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組.中國直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（10）：521-540.

[6]任衢軍，成澤民，杜義堂，等.最大自由尿流率聯(lián)合殘余尿?qū)Π螂壮隹诠Ｗ柚屡拍蛘系K的評估作用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（24）：4590-4592.

[7]李超，張賢生，湯冬冬，等.不同類型早泄患者早泄診斷工具評分與國際勃起功能指數(shù)-15的相關(guān)性分析[J].中華男科學(xué)雜志，2016，22（9）：777-781.

[8]鄧祥兵，張豪，自強(qiáng).盆內(nèi)筋膜與盆內(nèi)臟血管神經(jīng)關(guān)系的研究進(jìn)展及側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的技術(shù)改良[J].臨床外科雜志，2020，28（5）：407-411.

[9]閆治波，戴勇.膜解剖在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2021，29（5）：415-417.

[10]練磊，謝明顥.從“兩面三道”淺談直腸癌手術(shù)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的技巧——復(fù)雜問題簡單化的一個思考[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（6）：597-600.

[11]吳共發(fā)，邱麗湞，黃綺亭，等.結(jié)直腸癌微血管、淋巴管以及血管生成擬態(tài)與其臨床病理特征的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（9）：148-153.

[12]曾子威，張興偉，陳俊輯，等.經(jīng)肛入路側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療中低位直腸癌五例[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（8）：781-785.

[13]李程，李建輝，霍斌亮.低位直腸癌患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃對預(yù)后和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2020，25（12）：1596-1600.

[14]王金填，葉凱，許建華，等.腹腔鏡直腸癌左側(cè)方淋巴結(jié)清掃[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（8）：780.

[15]趙哲明，陳靜，戴冬秋.中低位直腸癌新輔助治療后側(cè)方淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2020，26（15）：2970-2974，2981.

[16]楊盈赤，楊鋆，張忠濤.直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的個性化治療策略[J].中華外科雜志，2020，58（1）：52-56.

[17]孫軼，張智春，楊紅杰，等.層面優(yōu)先入路在腹腔鏡低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門外科，2020，26（1）：35-40.

[18]路松名，張宏，馮勇.全直腸系膜切除術(shù)與其聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃治療中、低位直腸癌療效比較的Meta分析[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（8）：582-588.

[19]易小江，刁德昌，廖偉林，等.筋膜導(dǎo)向腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床效果分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2021，27（3）：214-220.

[20]王治杰，劉正，梁建偉，等.筋膜導(dǎo)向與血管導(dǎo)向解剖入路行直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的療效對比分析[J].中華胃腸外科雜志，2021，24（7）：611-618.

（收稿日期：2021-12-28） （本文編輯：張爽）