FMEA工具在留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管患者管理中的應(yīng)用效果

黎麗珊

【摘要】 目的：分析失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）工具在留置脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）動(dòng)脈導(dǎo)管患者管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年8月-2019年7月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管的70例患者作為對(duì)照組，并給予常規(guī)護(hù)理管理;選擇2019年8月-2020年7月在本院進(jìn)行留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管的70例患者作為觀(guān)察組，給予FMEA工具管理。比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間、置管期間失效模式RPN值、并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率及護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果：觀(guān)察組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀(guān)察組置管期間感染、局部滲血或出血、導(dǎo)管固定不牢失效模式RPN值均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率分別為7.14%、1.43%，均低于對(duì)照組的25.71%、10.00%（P<0.05）。觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度為95.71%，高于對(duì)照組的84.29%（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管患者應(yīng)用FMEA工具管理能有效縮短導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間，減少PiCCO風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率，進(jìn)而改善護(hù)理滿(mǎn)意度，值得應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 失效模式及效應(yīng)分析 PiCCO 動(dòng)脈導(dǎo)管 并發(fā)癥

Application Effect of FMEA Tool in the Management of Patients with Indwelling PiCCO Arterial Catheter/LI Lishan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： -103

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of failure mode and effect analysis （FMEA） tool in the management of patients with indwelling PiCCO arterial catheter. Method： A total of 70 patients with indwelling PiCCO arterial catheter in Nanhai District People’s Hospital of Foshan City from August 2018 to July 2019 were selected as the control group and given routine care management; 70 patients with indwelling PiCCO arterial catheter in hospital from August 2019 to July 2020 were selected as the observation group and given FMEA tool management. The catheter indwelling time， hospital stay， failure mode RPN value during catheterization， complication rate， unplanned extubation rate and nursing satisfaction were compared between two groups. Result： The catheter indwelling time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The RPN value of infection， local bleeding or bleeding， unstable catheter fixation and failure mode in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications and unplanned extubation rates in the observation group were 7.14%， 1.43%， whice were lower than 25.71% and 10.00% in the control group （P<0.05）. The nursing satisfaction in the observation group was 95.71%， which was higher than 84.29% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of FMEA tool management in patients with indwelling PiCCO arterial catheters can effectively shorten the catheter indwelling time and hospital stay， reduce the risk of PiCCO， reduce complications and unplanned extubation rates， and effectively improve the care satisfaction， it is worthy of application and promotion.

[Key words] Failure mode and effect analysis PiCCO Arterial catheter Complication

First-author’s address： Nanhai District People’s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.024

既往有較多研究證實(shí)，脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床重癥患者的治療中具有重要作用[1-3]，但同時(shí)該技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程由于各種因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的治療效果[4]。因此，在PiCCO動(dòng)脈置管過(guò)程中實(shí)施有效的護(hù)理管理是促進(jìn)患者治療、改善預(yù)后的重要方向。失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）是在事前對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估、分析，從而制定完善管理措施的前瞻性管理方法，目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)管理[5]。因此，本研究主要分析FMEA工具在留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管患者管理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2019年7月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管的70例患者作為對(duì)照組，選擇2019年8月-2020年7月在本院進(jìn)行留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管的70例患者作為觀(guān)察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①置管部位無(wú)感染，動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)24 h;②神志清楚;③年齡≥18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤;②嚴(yán)重凝血功能障礙;③既往精神病史;④不能完全配合本研究。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理，主要包括置管前用物準(zhǔn)備，置管過(guò)程中的配合，置管成功后密切觀(guān)察患者生命體征變化，同時(shí)根據(jù)穿刺口情況更換3M敷貼。術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥，每班應(yīng)注意觀(guān)察穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)滲血、紅、腫、熱、痛等情況，測(cè)量大小腿腿圍是否對(duì)稱(chēng)，觀(guān)察肢端末梢循環(huán)、皮膚溫度、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。拔管護(hù)理：準(zhǔn)備拔管用物，再配合醫(yī)生進(jìn)行拔管，拔管后壓迫穿刺點(diǎn)20～30 min，隨后局部覆蓋無(wú)菌方紗，并觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，同時(shí)告知患者避免劇烈活動(dòng)。觀(guān)察組應(yīng)給予FMEA管理，具體步驟如下。（1）組建FMEA團(tuán)隊(duì)。主要是通過(guò)分析PiCCO置管過(guò)程可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)，給予相應(yīng)的管理措施，從而降低并預(yù)防PiCCO導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率[6]。該團(tuán)隊(duì)主要由8名成員共同組成，其中組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，每位成員均為本科以上，最低3年工作經(jīng)驗(yàn)，熟練各種流程操作。所有成員均進(jìn)行接受FMEA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（2）繪制流程。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)共同參與討論，繪制PiCCO置管流程（評(píng)估與測(cè)量、用物準(zhǔn)備、穿刺部位消毒、置管、固定）[7]，同時(shí)制定流程過(guò)程中采用頭腦風(fēng)暴法將可能引起并發(fā)癥、非計(jì)劃拔管的所有風(fēng)險(xiǎn)因素均進(jìn)行排列，然后再找出導(dǎo)致每個(gè)因素可能出現(xiàn)的原因、結(jié)果，最后計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（RPN）值。（3）計(jì)算RPN值。RPN=O（發(fā)生的可能性）×S（發(fā)生的嚴(yán)重性）×D（偵查的可能性）。其中O、S、D均以1～10分計(jì)，O：1分表示非常不可能發(fā)生，10分為非?？赡馨l(fā)生;S：1分表示失效模式發(fā)生導(dǎo)致的后果不嚴(yán)重，10分表示后果嚴(yán)重;D：1分表示失效模式發(fā)生容易被發(fā)現(xiàn)，10分表示不容易被發(fā)現(xiàn)[8-9]。RPN分值越高說(shuō)明失效風(fēng)險(xiǎn)越大，選擇RPN分值最高的5個(gè)失效模式進(jìn)行相關(guān)因素的分析與改進(jìn)。（4）失效模式分析與改進(jìn)措施。①感染。原因：無(wú)菌觀(guān)念不強(qiáng)或穿刺技術(shù)不規(guī)范。措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺者做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，使用氯己定消毒液消毒穿刺部位，范圍至少15 cm×15 cm，使用1.2 m×

1.5 m大孔巾，提供最大無(wú)菌屏障。進(jìn)行規(guī)范化技能培訓(xùn)，包括：進(jìn)針部位、進(jìn)針角度、穿刺技巧等，提高穿刺技術(shù);在B超下引導(dǎo)置管，避免反復(fù)穿刺造成感染。②局部滲血或出血。原因：患者凝血功能不佳、進(jìn)針角度不當(dāng)、置管不熟練;措施：詳細(xì)評(píng)估凝血機(jī)制，有嚴(yán)重凝血功能障礙者，避免穿刺。采用B超引導(dǎo)下置管，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化知識(shí)及技能培訓(xùn)，規(guī)范導(dǎo)管的置管流程，增加置管熟練度，提高穿刺技術(shù)。③導(dǎo)管固定不牢。原因：患者躁動(dòng)不配合、敷貼黏性下降導(dǎo)致;措施：加強(qiáng)巡視，煩躁者應(yīng)適度約束患者并給予醫(yī)療干預(yù)，更新修改鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用流程，申請(qǐng)多種類(lèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，防止因患者躁動(dòng)造成非計(jì)劃性拔管。日常護(hù)理過(guò)程中及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管及穿刺部位，如有出現(xiàn)穿刺部位出血、導(dǎo)管松動(dòng)等應(yīng)及時(shí)更換輔料。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間。（2）失效模式RPN值：觀(guān)察記錄兩組感染、局部滲血或出血、導(dǎo)管固定不牢的失效模式RPN值。（3）并發(fā)癥、非計(jì)劃拔管：觀(guān)察記錄兩組血栓、堵管、脫管、感染等并發(fā)癥發(fā)生率與非計(jì)劃拔管率。（4）護(hù)理滿(mǎn)意度：采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，≥90分為非常滿(mǎn)意、70～89分為一般滿(mǎn)意、<70分為不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意=非常滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀(guān)察組，男40例，女30例;年齡18～68歲，平均（45.62±3.36）歲;疾病種類(lèi)：膿毒癥休克15例，重癥胰腺炎9例，心肺復(fù)蘇術(shù)后13例，多器官功能衰竭6例，急性心肌梗死8例，心力衰竭12例，其他7例。對(duì)照組，男39例，女31例;年齡19～69歲，平均（46.58±3.42）歲;疾病種類(lèi)：膿毒癥休克16例，重癥胰腺炎10例，心肺復(fù)蘇術(shù)后11例，多器官功能衰竭5例，急性心肌梗死9例，心力衰竭13例，其他6例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 觀(guān)察組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組置管期間失效模式RPN值比較 觀(guān)察組置管期間感染、局部滲血或出血、導(dǎo)管固定不牢失效模式RPN值均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥、非計(jì)劃拔管發(fā)生情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率分別為7.14%、1.43%，均低于對(duì)照組的25.71%、10.00%（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度為95.71%，高于對(duì)照組的84.29%（字2=5.079，P=0.024），見(jiàn)表4。

3 討論

PiCCO技術(shù)由于相對(duì)微創(chuàng)，且難度小，目前已是臨床重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的重要方式[10-11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PiCCO已廣泛應(yīng)用于臨床休克、心力衰竭、重度燒傷等疾病治療中，并取得重要重大關(guān)注與認(rèn)可[12-14]。但同時(shí)PiCCO由于置管留置時(shí)間較長(zhǎng)，因此PiCCO導(dǎo)管需做好維護(hù)，但由于患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)的欠缺和護(hù)理人員質(zhì)量控制的不規(guī)范性等因素的存在，導(dǎo)致PiCCO使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一系列相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而影響PiCCO導(dǎo)管使用與治療進(jìn)展[15]。因此，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管置管過(guò)程中如何積極預(yù)防各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事件，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率是目前臨床共同的研究重點(diǎn)。

FMEA于20世紀(jì)50年代在美國(guó)宇航與軍方首次應(yīng)用，隨后于2002年正式將FMEA應(yīng)用于臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)性的、前瞻性的并能有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)量管理工具[16]。該方法主要是通過(guò)分析、評(píng)估能最大限度尋找失效模式，從而根據(jù)其潛在危險(xiǎn)因子制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，進(jìn)而有效防止發(fā)生差錯(cuò)事故[17]。既往研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MEA能有效降低重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率[18]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。提示FMEA管理能有效縮短患者置管時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。觀(guān)察組置管期間感染、局部滲血或出血、導(dǎo)管固定不牢失效模式RPN值均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示FMEA管理能有效降低失效模式RPN值，從而降低置管過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率。與田文玲[19]基于FMEA理論護(hù)理對(duì)PICC置管后深靜脈血栓預(yù)防效果研究報(bào)道一致。同時(shí)本次研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。提示FMEA管理能有效降低患者并發(fā)癥與非計(jì)劃拔管發(fā)生情況，從而提高治療效果。與蔣爭(zhēng)艷等[20]將集束化護(hù)理在ICU留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管患者中的應(yīng)用研究報(bào)道一致。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。提示FMEA管理能有效識(shí)別與控制置管過(guò)程中存在的不良風(fēng)險(xiǎn)事件，從而預(yù)防并降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療效果，因此改善患者與家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可與護(hù)理滿(mǎn)意度，與尹建兵等[21]將FMEA應(yīng)用在導(dǎo)尿管類(lèi)醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險(xiǎn)分析的研究結(jié)果一致。

綜上所述，留置PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管患者應(yīng)用FMEA工具管理能夠有效縮短患者導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間，減少PiCCO風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率與非計(jì)劃拔管率，進(jìn)而改善護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿(mǎn)意度，值得應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2021-07-30） （本文編輯：程旭然）