基于經(jīng)筋理論的推拿療法治療腰椎間盤突出臨床療效初探

潘道友,梅利民

(1.安徽中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，安徽 蕪湖 241002;2.蕪湖江城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 蕪湖241000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是常見(jiàn)退行性脊柱疾病，主要臨床表現(xiàn)為腰部和腿部疼痛，發(fā)作期間患者大多無(wú)法忍受劇痛難以坐下或站立，是主要致殘因素之一[1]。少數(shù)LDH患者需接受手術(shù)治療，但存在術(shù)后并發(fā)癥或遺留癥，西藥治療雖可在一定程度上緩解病情，但不能達(dá)到理想療效[2]。推拿與針灸均是重要的保守治療手段[3]，患者對(duì)推拿療法的接受度更高，其治療范圍更廣，且具有痛苦小、并發(fā)癥少及費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，備受患者的青睞[4]。我們采用基于經(jīng)筋理論的推拿療法治療LDH，觀察療效并分析其生化機(jī)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-01—2021-01月收治的110例腰椎間盤突出患者，入選患者均符合2002年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則規(guī)定及1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腰部、下肢疼痛，且下肢痛覺(jué)較腰部更嚴(yán)重或存在腰骶神經(jīng)根性區(qū)域性疼痛；②下肢受累神經(jīng)支配區(qū)存在感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍等異常；③下腰脊神經(jīng)根牽扯體征，如直腿抬高試驗(yàn)<50°、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)或健肢抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；④神經(jīng)學(xué)物理檢查中發(fā)現(xiàn)存在不同程度肌肉萎縮、肌無(wú)力、反射改變或感覺(jué)異常；⑤腰部CT、磁共振成像均診斷為L(zhǎng)DH。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床主治醫(yī)師診斷為L(zhǎng)DH，且符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有良好的治療依從性，可配合完成本研究要求的療程；③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因素造成的腰痛、背痛；②曾有LDH手術(shù)治療史；③合并妊娠或重大器官、心腦血管等疾病者；④意識(shí)不清、精神病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各55例，對(duì)照組中男30例，女25例；年齡32～72歲，平均(45.38±9.33)歲；腰腿痛病程3個(gè)月～5年，平均(2.86±2.85)年。觀察組中男28例，女27例；年齡30～75歲，平均(46.17±8.98)歲；腰腿痛病程4個(gè)月～5年，平均(2.93±2.59)年。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)保守治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳靶菹?。牽引治?次·d-1，30 min/次，10 d為1個(gè)療程，共計(jì)3個(gè)療程，第1個(gè)療程結(jié)束時(shí)休息2 d再進(jìn)行下一療程。指導(dǎo)患者多臥床休息，建議睡硬板床，避免久坐或做彎腰動(dòng)作，情況良好者還可給予腰背部的肌肉功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：給予基于經(jīng)筋理論的推拿治療，具體如下：①依照《靈樞經(jīng)筋》中有關(guān)的結(jié)筋病灶點(diǎn)發(fā)生頻次給予經(jīng)筋辨證論治[6-7]，經(jīng)筋選擇部位以足太陽(yáng)經(jīng)筋循行中出現(xiàn)≥5處的結(jié)筋病灶點(diǎn)定型，主要有：女膝次、承山次、合陽(yáng)內(nèi)、合陽(yáng)外、委陽(yáng)次、陰谷次、承扶次、外承扶、秩邊次、腰椎橫突、白環(huán)俞次、小腸俞次、關(guān)元俞次、大腸俞次、氣海俞次、腎俞次、次髎次、髂后上棘、骶5-1棘及腰5-1棘；②依據(jù)經(jīng)筋辯證標(biāo)準(zhǔn)推拿：首先采用滾揉等手法輕柔推拿患者腰背部，使其放松及緩解肌肉痙攣，再對(duì)患者腰、臀、腿等特定部位的結(jié)筋病灶點(diǎn)檢查并標(biāo)記，為后續(xù)定點(diǎn)推拿做準(zhǔn)備；開(kāi)始在穴位處推拿時(shí)需力度輕柔，推拿過(guò)程中詢問(wèn)患者感受，當(dāng)患者疼痛有減輕趨勢(shì)可增加按壓力度，以患者痛感減至最輕微為主；還可用拇指尖或肘尖點(diǎn)壓準(zhǔn)結(jié)筋病灶點(diǎn)，當(dāng)達(dá)到痛閾值后，保持按壓點(diǎn)和力度約30 s，該結(jié)筋病灶點(diǎn)可因壓迫使其神經(jīng)末梢產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥刺激而受損，但患者痛感會(huì)逐漸減緩，此時(shí)可再次按壓該結(jié)筋病灶點(diǎn)。需注意的是，每次按壓結(jié)筋病灶點(diǎn)時(shí)均需間歇性放松，目的是讓受壓處的缺血軟組織保持良好的血液循環(huán)，防止組織損傷；每處結(jié)筋病灶點(diǎn)均推拿30 s～1 min，2日1次，1周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 總體療效 于療程結(jié)束后，根據(jù)LDH患者臨床癥狀及體征參照《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)估臨床療效：治愈：臨床癥狀、體征(即腰痛、背痛等痛感)消失，患者可正常自如地進(jìn)行日常生活，直腿抬高等動(dòng)作無(wú)障礙；顯效：腰、背痛等痛感基本消失，直腿抬高動(dòng)作可至50～70°，生活質(zhì)量良好；改善：腰、背痛等痛感減輕，腰腿活動(dòng)有所改善，但直腿抬高動(dòng)作存在一定困難；無(wú)效：上述相關(guān)癥狀及體征無(wú)改善，甚至加重。有效=治愈+顯效。

1.3.2 臨床癥候評(píng)分 參照日本骨科學(xué)會(huì)1984年制定的腰椎疾患成績(jī)判斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]于治療前(入院時(shí))及治療后(完成所需療程后)就以下癥候評(píng)分項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，包括主要癥狀(腰背部疼痛、臀部及下肢疼痛/麻木及步行情況)、體征表現(xiàn)(按壓時(shí)存在疼痛/放射痛、直腿抬高角度、感覺(jué)障礙、肌力程度、膝或跟腱反射情況)、日常生活行為[睡覺(jué)翻身/站立/步行、彎腰、長(zhǎng)時(shí)間坐位(1 h)、提物或舉物]及膀胱功能。每項(xiàng)總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 相關(guān)細(xì)胞因子 于治療前(入院時(shí))及治療后(完成所需療程后)取患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)及白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平，其中IL-4及IL-10為抗炎性因子。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 總體療效比較

觀察組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 治療前后臨床癥候評(píng)分比較

觀察組治療后各項(xiàng)臨床癥候評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 治療前后細(xì)胞因子水平比較

觀察組治療后血清NO、PGE2、IL-1β、IL-6及IL-8水平下降(P<0.05)，IL-4及IL-10水平升高(P<0.05)，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 總體療效比較 n(%)

表2 治療前后臨床癥候評(píng)分比較分)

表3 2組患者治療前后細(xì)胞因子水平比較

3 討 論

LDH有手術(shù)和非手術(shù)兩種主要療法，手術(shù)可緩解多數(shù)患者的癥狀，但相關(guān)研究表明，約15%～30%接受手術(shù)的LDH患者可發(fā)生出血、軟組織感染、神經(jīng)根損傷或硬膜撕裂等并發(fā)癥，且術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%～15%[9]。非手術(shù)治療(即保守治療)包括臥床休息、中西醫(yī)藥物治療、牽引、推拿及針灸等。多數(shù)患者經(jīng)保守治療后癥狀均得到緩解，甚至可治愈，尤其是推拿及針灸等中醫(yī)療法對(duì)治療LDH腰背痛癥狀具有正強(qiáng)化作用[10]。LDH所致疼痛表現(xiàn)與局部壓迫、結(jié)構(gòu)畸形等機(jī)械性因素及局部炎性反應(yīng)、自身免疫應(yīng)答等化學(xué)性因素相關(guān)[11]，病機(jī)主要有機(jī)械性受壓學(xué)說(shuō)、化學(xué)性神經(jīng)根炎及自身免疫學(xué)說(shuō)[12]。LDH在中醫(yī)屬“痹證”范疇，腰腿痛與腎虛、風(fēng)寒入侵等有關(guān)，且存在經(jīng)絡(luò)閉阻、血脈不通等[13]。推拿治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)中，多采用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論或現(xiàn)代生物力學(xué)理論作為理論依據(jù)，但并未統(tǒng)一[14]。而民間特別是部分少數(shù)民族地區(qū)有依據(jù)經(jīng)筋理論推拿按壓治療疼痛性疾病的方法，具有一定效果。

我們基于經(jīng)筋理論對(duì)LDH患者實(shí)施推拿療法，結(jié)果顯示，觀察組療效顯著高于對(duì)照組，表明基于經(jīng)筋理論的推拿療法療效優(yōu)于常規(guī)保守治療。經(jīng)筋指機(jī)體筋肉系統(tǒng)的總稱，中醫(yī)將LDH歸入經(jīng)筋病之“傷筋”，勞累及急慢性損傷為其主要引發(fā)因素。經(jīng)筋理論在推拿療法中的應(yīng)用意義體現(xiàn)在其可指導(dǎo)推拿部位的選擇及手法[15]?；诮?jīng)筋理論推拿療法的第一步便是通過(guò)以痛為俞選擇治療LDH的結(jié)筋病灶點(diǎn)。當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉兩端與骨結(jié)合處會(huì)產(chǎn)生作用力，亦是人體極易受損之處，因解剖結(jié)構(gòu)差異，相對(duì)薄弱的肌肉端會(huì)先受傷害，此時(shí)人體可感知到肌肉關(guān)節(jié)疼痛，這也是經(jīng)筋理論中的結(jié)筋病灶點(diǎn)[16]。及后，在確定好的結(jié)筋病灶點(diǎn)上給予按壓，宣通黏連的肌筋膜，使緊張的肌肉得以緩解，緩急解痙、滑利關(guān)節(jié)，神經(jīng)末梢與周圍炎性脂肪結(jié)締組織之間此時(shí)間接松解，疼痛感被阻斷無(wú)法傳導(dǎo)至反射神經(jīng)，再通過(guò)推拿力度作用，局部血液循環(huán)加快、溫度增高，促進(jìn)了血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)代謝，最終達(dá)到改善甚至是消除局部神經(jīng)根炎癥反應(yīng)及水腫的目的[17]。中醫(yī)認(rèn)為，人體狀態(tài)反映精氣和血液的潛在平衡狀態(tài),人體發(fā)生疼痛與精氣阻塞及局部血液循環(huán)不良相關(guān)。血瘀、氣滯等為堵塞發(fā)生因素，因此，中醫(yī)對(duì)LDH的治療目標(biāo)是清除導(dǎo)致精氣停滯、血液循環(huán)不良的堵塞，從而減少疼痛[18]。本研究中，結(jié)筋病灶點(diǎn)為精氣和血液被阻塞的位置，按壓這些結(jié)筋病灶點(diǎn)的目的是清除堵塞，促進(jìn)精氣流動(dòng)，改善該部位的血液循環(huán)[19]。

研究表明，推拿療法可通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)和促進(jìn)線粒體發(fā)生修復(fù)受損的骨骼肌[20]。盡管LDH發(fā)病機(jī)制尚不清晰，但現(xiàn)有研究表明某些細(xì)胞因子參與了LDH的退行性變化[21]。隨著LDH病情遷徙，可導(dǎo)致局部神經(jīng)刺激、炎癥和疼痛。有研究顯示，LDH患者突出的髓核中有許多強(qiáng)促炎物質(zhì)，如IL-l、IL-6、NO、PGE2等[22]。本研究結(jié)果顯示觀察組治療后血清NO、PGE2、IL-1β、IL-6及IL-8均下降，且低于對(duì)照組；IL-4及IL-10均高于對(duì)照組。NO是一種細(xì)胞間信使，其在免疫調(diào)節(jié)和關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中具有重要意義[23]，Kim研究推測(cè)NO在繼發(fā)于椎間盤突出的神經(jīng)根痛中發(fā)揮一定作用[24]。IL-1是由活化單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)生成的，具有免疫調(diào)節(jié)功能，不僅可促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖及抗體生成，還具有一定的炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)作用[25]，IL-1不僅能增強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)，還能影響其他物質(zhì)釋放，促進(jìn)炎癥和疼痛；Haddadi等[26]研究表明IL-1在LDH患者組織中有表達(dá)，而在正常健康人群組織中無(wú)表達(dá)；IL-1能促使椎間盤髓核組織細(xì)胞釋放PGE2，其被認(rèn)為在疼痛產(chǎn)生的過(guò)程中起重要作用；IL-1的存在形式為IL-1α和IL-1β，IL-1β升高與LDH炎癥相關(guān)。另外，IL-6、IL-8、IL-4及IL-10等均是常見(jiàn)的炎性與抗炎性因子，可隨著LDH病情進(jìn)展而變化[27]。

綜上，基于經(jīng)筋理論的推拿療法可緩解LDH的臨床癥狀，調(diào)節(jié)氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，消除血瘀、毒素，激活經(jīng)絡(luò)，還可平衡免疫狀態(tài)，其機(jī)理之一可能是阻止或緩減有害因子刺激，減輕神經(jīng)損害。