改良T管置入術(shù)在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者中的應(yīng)用研究

丁根華

【摘要】 目的：探究及分析改良T管置入術(shù)在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年10月-2021年10月新余市中醫(yī)院80例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者為研究對(duì)象，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)T管置入，觀察組則進(jìn)行改良T管置入。比較兩組的T管置入耗費(fèi)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)中10 min及術(shù)后5 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）]，應(yīng)激激素[皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及醛固酮（ALD）]及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組的T管置入耗費(fèi)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及應(yīng)激激素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)中10 min、術(shù)后5 min，觀察組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及應(yīng)激激素均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良T管置入術(shù)有助于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者不良應(yīng)激的控制，且患者的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低，且耗時(shí)更短，因此在本類手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 改良T管置入術(shù) 腹腔鏡 膽道鏡 膽總管切開取石 不良應(yīng)激 并發(fā)癥

Study on the Application of Modified T-tube Placement in Patients with Laparoscopic Combined Choledochoscopic Choledocholithotomy/DING Genhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -144

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the application effect of modified T-tube placement in patients with laparoscopic combined choledochoscopic choledocholithotomy. Method： A total of 80 patients with laparoscopic combined choledochoscopic choledocholithotomy in Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2018 to October 2021 were chosen as the study objects， and they were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group according to random number table. The control group was treated with conventional T-tube placement， the observation group was treated with modified T-tube placement. Then the T-tube placement time， intraoperative blood loss， hemodynamics indexes [systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP） and heart rate （HR）] and stress hormones [ cortisol （COR）， norepinephrine （NE） and aldosterone （ALD）] before the operation， at 10 min during the operation and 5 min after the operation， complication rates of two groups were compared. Result： The T-tube placement time of observation group was significantly shorter than that of control group， the complication rate was significantly lower than that of control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. The intraoperative blood loss of two groups were compared， there were no statistically significant difference （P>0.05）. The hemodynamics indexes and stress hormones of two groups were compared before the operation， there were no statistically significant differences （P>0.05）; the hemodynamics indexes and stress hormones of observation group at 10 min during the operation and 5 min after the operation were significantly lower than those of control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The modified T-tube placement is helpful to the control of adverse stress of patients with laparoscopic combined choledochoscopic choledocholithotomy， the time is shorter， and the complication rate is lower， so its application value in these patients is higher.

[Key words] Modified T-tube placement Laparoscopic Choledochoscopic Choledocholithotomy Adverse stress Complication

First-author’s address： Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Xinyu 338025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.033

膽囊結(jié)石是臨床常見疾病，其中部分患者可合并膽總管結(jié)石，對(duì)于本病的治療方式中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石的應(yīng)用率較高 [1-2]，T管置入為本類手術(shù)方式的重要方面，研究認(rèn)為T管置入的方式與手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生等有密切的關(guān)系[3-5]，因此找到更為有效的T管置入方式是臨床研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。本研究就改良T管置入術(shù)對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者不良應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生率的影響進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2021年10月新余市中醫(yī)院的80例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者為研究對(duì)象，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：20～75歲者;符合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病者;合并多系統(tǒng)器官功能不全者;合并感染、創(chuàng)傷等情況者;凝血障礙者;精神病史、認(rèn)知障礙及溝通障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊邔?duì)研究知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)T管置入，在腹腔鏡下切除膽囊，切開膽總管，取盡結(jié)石，以膽道鏡探查總管無結(jié)石殘留，留置T管。然后以分離鉗夾起切開的總管一側(cè)，將T管短臂稍長(zhǎng)端先置入膽總管切口的遠(yuǎn)心端或者置入近心端，再置另一端，由于受暴露影響往往多次才能成功，而且存在膽總管切口撕裂擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，置入T管后縫合膽總管。觀察組則進(jìn)行改良T管置入，探查同前，在T管置入技術(shù)方面做一些改良：（1）膽總管切開位置盡量靠近膽囊管，膽總管切開長(zhǎng)度根據(jù)大小選擇;（2）T管短臂長(zhǎng)度和形狀根據(jù)總管切開長(zhǎng)度修剪，是總管切口的1.5～2倍，短臂的兩端修剪，以一邊長(zhǎng)，一邊短為準(zhǔn);（3）主刀先置入T管短臂的長(zhǎng)端于總管切口的近心側(cè)，此時(shí)助手扒開腸管暴露總管表面，主刀左手分離鉗夾起總管切口的遠(yuǎn)心側(cè)匯合部，總管內(nèi)腔清楚顯露，主刀將短臂端輕松置入總管內(nèi);（4）成功置入T管后，3-0可吸收縫合膽總管切口，縫遠(yuǎn)心側(cè)較近心側(cè)更易，為減少T管干擾，T管長(zhǎng)臂置于膽總管上右側(cè)，一般間斷縫合1、2針即可。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)及比較兩組T管置入耗費(fèi)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)中10 min、術(shù)后5 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）]，應(yīng)激激素[皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及醛固酮（ALD）]及并發(fā)癥發(fā)生率。于術(shù)前、術(shù)中10 min、術(shù)后5 min分別進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)，包括SBP、DBP及HR，以心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行操作檢測(cè);另于上述時(shí)間采集外周靜脈血4.0 mL，將采集的血標(biāo)本進(jìn)行離心處理，離心速度為3 000 r/min，時(shí)間設(shè)定為5 min，離心后取血清進(jìn)行應(yīng)激激素Cor、NE及ALD的檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫法試劑盒進(jìn)行定量檢測(cè)。上述檢測(cè)項(xiàng)目均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富者嚴(yán)格按照操作說明及步驟進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中的數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 23.0分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中男17例，女23例;年齡40～74歲，平均（56.9±7.3）歲;其中合并膽囊結(jié)石者32例，合并膽囊炎者30例，膽道手術(shù)史者8例。觀察組中男18例，女22例;年齡39～74歲，平均（57.1±7.5）歲;其中合并膽囊結(jié)石者32例，合并膽囊炎者31例，膽道手術(shù)史者9例。兩組上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組T管置入耗費(fèi)時(shí)間比較 觀察組的T管置入耗費(fèi)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.225，P=0.001），見表1。

2.3 兩組術(shù)中出血量比較 兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.067，P=0.947），見表2。

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)中10 min、術(shù)后5 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)中10 min、術(shù)后5 min，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)前及術(shù)中10 min、術(shù)后5 min的應(yīng)激激素比較 術(shù)前，兩組的應(yīng)激激素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)中10 min、術(shù)后5 min，觀察組的應(yīng)激激素均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.267，P=0.027），見表5。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石作為臨床中應(yīng)用效果較好的一類手術(shù)方式，其相關(guān)的手術(shù)措施及細(xì)節(jié)研究是重點(diǎn)，對(duì)其細(xì)節(jié)方面的經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)改進(jìn)，不僅有助于提升臨床治療效果[6-8]，且是降低患者機(jī)體不良反應(yīng)及促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)的重要基礎(chǔ)與前提。臨床中與本類手術(shù)相關(guān)的研究中，關(guān)于T管置入的研究可見，而既往的T管置入存在一定難度，在腹腔鏡手術(shù)過程中，受膽總管暴露困難等因素影響，其置入操作耗時(shí)較長(zhǎng)，而這也是其手術(shù)性創(chuàng)傷程度的重要影響方面[9-12]。因此，找到有效提升置入效率及控制相關(guān)創(chuàng)傷的方式成為T管置入的重要研究方面。改良T管置入術(shù)在手術(shù)操作方面進(jìn)行了較多改進(jìn)，其膽總管切開位置盡量靠近膽囊管，T管短臂長(zhǎng)度和形狀根據(jù)總管切開情況進(jìn)行針對(duì)性修剪，置入方式有助于總管內(nèi)腔的清楚顯露[13-15]，且有效控制了T管干擾，因此在應(yīng)用優(yōu)勢(shì)方面更為突出，但是本類置管方式對(duì)患者不良應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生率的控制影響研究極為不足，因此本方面的進(jìn)一步細(xì)致探究極為必要。

本研究就改良T管置入術(shù)對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者不良應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生率的影響進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，改良T管置入術(shù)的臨床效果顯著優(yōu)于常規(guī)T管置入的應(yīng)用效果，主要表現(xiàn)為改良T管置入術(shù)的T管置入耗費(fèi)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)T管置入，且其術(shù)中出血量未見增加，同時(shí)患者術(shù)中10 min、術(shù)后5 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及應(yīng)激激素也相對(duì)更低，說明其有效控制了手術(shù)所致的機(jī)體不良應(yīng)激，為手術(shù)的安全順利進(jìn)行及術(shù)后的盡快恢復(fù)奠定了有效的基礎(chǔ)[16-17]，這與改良T管置入改進(jìn)了置入技巧，使操作更順暢，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少了副損傷等優(yōu)勢(shì)有關(guān)，因此機(jī)體表現(xiàn)出的創(chuàng)傷反應(yīng)程度控制較好，不良應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的波動(dòng)幅度也相對(duì)更小[18-21]，故綜合應(yīng)用效果得以體現(xiàn)。劉昌偉等[19]研究顯示，既往的常規(guī)置管方式具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，高達(dá)39.53%，顯著高于本研究，因此進(jìn)一步肯定了改良T管置入的臨床效果。

綜上所述，改良T管置入術(shù)有助于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者不良應(yīng)激的控制，且患者的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低，因此在本類手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。

參考文獻(xiàn)

[1]李超，汪宏，劉玉海，等.雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)膽管自脫落支架置入與T管引流的臨床療效比較[J].肝膽外科雜志，2019，27（2）：112-115.

[2]王海龍，索靈宇，韓唯杰，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管可控式自脫支架治療膽總管結(jié)石合并膽管炎的臨床觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（5）：374-378.

[3]田雯，周中銀.塑料膽管支架置入的難治性膽總管結(jié)石患者發(fā)生支架堵塞的影響因素分析[J].臨床肝膽病雜志，2020，36（5）：1082-1086.

[4]王凱，羅蘇青，周曉春，等.腹腔鏡下膽囊管置入膽道鏡行膽總管探查取石的價(jià)值評(píng)估[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020，7（60）：37-38.

[5]胡繼科，李雪梅，谷保紅，等.內(nèi)鏡下經(jīng)膽總管逆向膽管支架置入術(shù)治療全內(nèi)臟反位并膽管結(jié)石[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2019，26（3）：326-329.

[6]王學(xué)國(guó)，黎東明，吳雷，等.腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合與T管引流對(duì)比研究[J].肝膽外科雜志，2019，27（3）：194-197.

[7]劉暉，吳青松，趙家鋒，等.腹腔鏡下膽總管切開取石中膽管一期縫合治療膽總管結(jié)石的臨床效果觀察[J].廣州醫(yī)藥，2019，50（1）：49-51，93.

[8]昌紅斌，鄔善敏.腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流的臨床分析[J].肝膽外科雜志，2020，28（5）：378-380.

[9] HORI T.Comprehensive and innovative techniques for laparoscopic choledocholithotomy： A surgical guide to successfully accomplish this advanced manipulation[J].World J Gastroenterol，2019，25（13）：1531-1549.

[10]崔海潮.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后行一期縫合膽管與留置T管的效果比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（33）：61-62.

[11]高攀.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中一期縫合與T管引流在膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)療裝備，2021，34（15）：137-138.

[12]張小康.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)治療重癥急性膽管炎患者的效果及安全性分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（18）：3312-3313.

[13]程祖華.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效探討[J].中外醫(yī)療，2020，39（1）：23-26.

[14]王軍陽，李敏.腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)與T管引流術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石患者的效果比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021，6（15）：56-58，65.

[15] DENG F，ZHOU M，LIU P P，et al.Causes associated with recurrent choledocholithiasis following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography： A large sample sized retrospective study[J].World J Clin Cases，2019，7（9）：1028-1037.

[16] WEN X D，XIAO L，WANG T，et al.Routine guidewire application facilitates cholangioscopy in the management of postoperative residual hepatolithiasis[J].Dig Endosc，2018，30（3）：372-379.

[17]盧天有，李國(guó)寶.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的效果觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2021，34（3）：125-129.

[18]徐璐，孫萬日，黎洋.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率及影響因素[J].臨床心身疾病雜志，2021，27（2）：156-159.

[19]劉昌偉，王琦，孫杰，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合與放置T管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，41（15）：1877-1880.

[20] MCDEVITT J L，SRINIVASA R N，BUNDY J J，et al.Interventional Radiology-Operated Choledochoscopic-Guided Radiofrequency Wire and Holmium Laser Ablations May Facilitate Treatment and Long-Term Patency of Benign Biliary Strictures[J].J Vasc Interv Radiol，2019，30（5）：766-769.

[21]白朝鋒.腹腔鏡聯(lián)合膽總管切開取石T管引流治療膽總管結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（12）：2089-2091.

（收稿日期：2022-01-17） （本文編輯：占匯娟）