輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后早期并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及影響因素分析

單保華，尤祥云，喻俊峰，李愛軍，孫德明，向振東，張滿，易成

[宜昌市第一人民醫(yī)院（三峽大學(xué)人民醫(yī)院）泌尿外科，湖北 宜昌443099]

輸尿管結(jié)石在泌尿外科是十分常見的疾病。輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscope lithotripsy, URL）已成為治療輸尿管結(jié)石最常用的方法[1]。目前輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)是體內(nèi)碎石的標(biāo)準方法[2]。盡管URL 具有很多優(yōu)點，但其也會出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、結(jié)石移位、輸尿管撕裂、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥[3]。目前國內(nèi)URL 并發(fā)癥沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準。自從2004年Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)（Clavien-Dindo classification system, CDCS）應(yīng)用于外科手術(shù)并發(fā)癥的臨床研究后，該分級系統(tǒng)也廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域[4-7]。本文應(yīng)用CDCS 對URL 術(shù)后早期并發(fā)癥進行分級分析，并探討術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2019年9月宜昌市第一人民醫(yī)院泌尿外科行URL 治療的1 142 例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。其中，男性769 例，女性373 例。年齡19～79 歲，平均（50.39±12.88）歲。輸尿管結(jié)石均經(jīng)彩超、靜脈尿路造影、泌尿系CT 平掃證實，輸尿管結(jié)石橫徑4～9 mm，長徑5～19 mm。經(jīng)CT 平掃測定結(jié)石的CT 值范圍為276～1 302 HU。結(jié)石位于右側(cè)596 例，左側(cè)479 例，雙側(cè)67 例。合并腎結(jié)石357 例。結(jié)石位于輸尿管上段187 例（16.37%）， 中 段392 例（34.33%）， 下 段563 例（49.30%）。病例納入標(biāo)準：患有輸尿管結(jié)石行URL的患者，包括輸尿管結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）治療失敗及腎結(jié)石經(jīng)ESWL 后結(jié)石排至輸尿管行URL 治療的患者。排除標(biāo)準：有輸尿管鏡手術(shù)禁忌證的患者；除行URL 外，同次住院還行其他手術(shù)的患者；雙側(cè)輸尿管結(jié)石致急性腎衰竭行血液透析治療的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 儀器和設(shè)備

硬性輸尿管鏡（型號：9.5 F，德國Karl Storz 公司），鈥激光碎石治療儀（型號：VersaPulse Power Suite 60 W，美國Lumenis 公司），攝像工作站（型號：STORZ 20223020，德國Karl Storz 公司），監(jiān)視器（型號：LMD-2110W，日本Sony 公司），灌注泵（型號：RXJ-I，浙江桐廬瑞克斯醫(yī)療器械有限公司），鈥激光光纖（型號：365 μm，美國Lumenis 公司），一次性使用非血管腔道導(dǎo)絲（型號：0.032 Copper 斑馬導(dǎo)絲，深圳市庫珀科技發(fā)展有限公司），雙J 管（型號：F5～F7 J，張家港市沙工醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司）。

1.3 方法

根據(jù)患者的情況選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后取截石位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，留置8 F 導(dǎo)尿管，連接灌注泵，灌注生理鹽水，灌注壓為10～20 kPa，并通過輸尿管鏡的進水閥調(diào)節(jié)灌注液流量，在視野清晰的情況下盡可能地選擇低流量灌注。將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，觀察膀胱情況，找到輸尿管口，向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入Copper導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置鏡至輸尿管管腔內(nèi)，將輸尿管鏡緩慢向上置鏡達結(jié)石停留部位，看見結(jié)石后退出導(dǎo)絲，同時適當(dāng)減少灌注液流量。置入鈥激光光纖，激光能量參數(shù)設(shè)定為0.5～2.0 J，8～20 Hz 以內(nèi)。直視下將激光光纖伸出鏡體外2～5 mm 左右，采用連續(xù)脈沖間斷發(fā)射法粉碎結(jié)石。較大結(jié)石者，采用從外周到核心的蠶食法；多枚結(jié)石者，自下而上依次碎石，結(jié)石粉碎至3 mm 以下。＞3 mm 的碎石，可用取石鉗取出。碎石結(jié)束后在輸尿管內(nèi)常規(guī)放置雙J 管（5～7 F）2 周，伴有輸尿管狹窄的患者留置雙J 管1～2 個月。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～3 d。術(shù)前合并泌尿道感染的患者行常規(guī)抗感染治療，復(fù)查感染指標(biāo)均正常后再實施手術(shù)。術(shù)后常規(guī)行抗感染、補液等治療。術(shù)后3～5 d 行腹部平片檢查，陰性結(jié)石行彩超或CT 檢查，了解碎石、排石效果和雙J 管的位置等情況。手術(shù)1 個月后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、泌尿系彩超、腹部平片、CT 等。

1.4 觀察指標(biāo)及CDCS

統(tǒng)計分析患者行URL 術(shù)后發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，包括發(fā)熱、疼痛、血尿、泌尿道感染、輸尿管損傷、結(jié)石移位等。并發(fā)癥的分級采用CDCS。Ⅰ級：不需要藥物治療、外科手術(shù)、內(nèi)鏡或介入干預(yù)的任何術(shù)后異常情況，給予以下治療方案，止吐藥、解熱藥、鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、電解質(zhì)、物理治療等。Ⅱ級：除上述Ⅰ級所列藥物之外的其他藥物治療，還包括輸血和全腸外營養(yǎng)。Ⅲ級：需要外科手術(shù)、內(nèi)鏡或介入干預(yù)。Ⅲa 級：不需要全身麻醉下干預(yù)。Ⅲb 級：需要全身麻醉下干預(yù)。Ⅳ級：需要ICU 治療或中期照護的威脅生命的并發(fā)癥（包括腦出血、缺血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）。Ⅳa 級：單一器官功能障礙（包括透析治療）。Ⅳb 級：多器官功能障礙。Ⅴ級：患者死亡。當(dāng)同一病例合并多個并發(fā)癥時按最嚴重的一個并發(fā)癥統(tǒng)計，不予累計統(tǒng)計[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用一般多因素Logistic 回歸模型；篩選有意義的因素建立URL 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

無并發(fā)癥組998 例。其中，男性678 例，女性320 例；平均年齡（51.57±11.94）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.91±5.43）kg/m2。并發(fā)癥組144 例。其中，男性91 例，女性53 例；平均年齡（49.08±13.16）歲；BMI 為（20.87±7.29）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥及其Clavien-Dindo分級

術(shù)后不同Clavien-Dindo 分級的早期并發(fā)癥的發(fā)生情況見表1。早期并發(fā)癥144 例，發(fā)生率12.6%。其中常見的并發(fā)癥有發(fā)熱、疼痛、泌尿道感染、結(jié)石移位至腎臟等；嚴重并發(fā)癥有輸尿管撕脫、輸尿管斷裂、腎臟大出血致低血容量性休克、感染性休克、多器官功能衰竭等。CDCS 分級情況見表1。

表1 URL術(shù)后不同Clavien-Dindo分級的早期并發(fā)癥的發(fā)生情況 （n=1 142）

2.3 術(shù)后早期并發(fā)癥影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)石負荷、結(jié)石位置、手術(shù)時間、合并糖尿病、術(shù)前發(fā)熱、術(shù)前降鈣素原、術(shù)前尿培養(yǎng)、重度腎積水、合并輸尿管狹窄、病程、術(shù)者熟練程度是URL 術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 無并發(fā)癥組與有并發(fā)癥組不同因素間構(gòu)成的比較

2.4 術(shù)后早期并發(fā)癥影響因素的多因素分析

以是否發(fā)生早期并發(fā)癥為因變量，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)石負荷、結(jié)石位置、手術(shù)時間、合并糖尿病、術(shù)前發(fā)熱、術(shù)前降鈣素原、術(shù)前尿培養(yǎng)、重度腎積水、合并輸尿管狹窄、病程、術(shù)者熟練程度等為自變量，進行一般多因素Logistic回歸分析（α入= 0.05，α出=0.10）。賦值情況：結(jié)石負荷≥45 mm2（0 =否，1 =是），結(jié)石位于輸尿管上段（0=否，1=是），手術(shù)時間≥60 min（0=否，1=是），合并糖尿病（0 =否，1 =是），術(shù)前發(fā)熱（0 =否，1 =是），術(shù)前降鈣素原升高（0 =否，1 =是），術(shù)前尿培養(yǎng)陽性（0 =否，1 =是），重度腎積水（0 =否，1 =是），合并輸尿管狹窄（0 =否，1 =是），病程≥1 個月（0 =否，1 =是），術(shù)者為低年資醫(yī)師（0 =否，1 =是）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石負荷≥45 mm2[=1.039（95% CI：1.010，1.070）]、結(jié)石位于輸尿管上段[=1.734（95% CI：1.211，2.482）]、手術(shù)時間≥60 min[=1.032（95% CI：1.006，1.058）]、合并糖尿病[=1.832（95% CI：1.040，3.227）]、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性[=3.163（95% CI：1.195，8.373）]、合并輸尿管狹窄[=2.010（95% CI：1.102，3.669）]和術(shù)者為低年資醫(yī)師[=2.213（95% CI：1.414，3.463）]是URL術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 URL術(shù)后早期并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 URL術(shù)后早期并發(fā)癥預(yù)測模型的建立

將Logistic 回歸分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入方程，建立預(yù)測模型。繪制該模型預(yù)測URL術(shù)后早期并發(fā)癥的ROC 曲線，結(jié)果顯示：ROC 曲線下面積（AUC）為0.791（95% CI：0.756，0.826），截斷值為0.099，敏感性為77.1%（95% CI：0.696，0.832），特異性為65.1%（95%CI：0.621，0.680）。見圖1。

圖1 URL術(shù)后早期并發(fā)癥預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

尿石癥是一個全球性重大健康問題，其發(fā)病率和患病率逐年增加。當(dāng)輸尿管結(jié)石確診后，其治療方案包括觀察、藥物排石、ESWL、URL 等[9]。目前，輸尿管鏡手術(shù)已成為泌尿外科最常見的手術(shù)[1]。鈥激光能夠粉碎各種不同成分的結(jié)石[10]，是目前最有效的碎石系統(tǒng)[11]。歐洲泌尿外科協(xié)會尿石癥指南[12]明確指出：URL 可以清除所有沒有明確禁忌證患者的輸尿管結(jié)石。URL 成功率為80%～97%。該手術(shù)方式效率高、并發(fā)癥低[13]。URL 術(shù)后并發(fā)癥包括出血、發(fā)熱、泌尿道感染、結(jié)石移位、腎包膜下血腫、輸尿管撕脫、輸尿管斷裂、尿源性膿毒血癥等[1，3，5，14-17]。據(jù)研究報道，URL 術(shù) 后總 并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%～30.0%，通常為輕微、能自愈的并發(fā)癥，僅有少數(shù)嚴重并發(fā)癥需要外科治療，其病死率很低[5]。

1992年，CLAVIEN 等[18]基 于650 例膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗，進行全面總結(jié)分析，提出手術(shù)并發(fā)癥的分級系統(tǒng)，這個分級系統(tǒng)根據(jù)并發(fā)癥的不良后果和嚴重程度，將并發(fā)癥分成5 個不同等級。2004年由DINDO 等[8]進行修改，將3 級和4 級并發(fā)癥進一步細分為3a、3b、4a 和4b 級。修訂后的系統(tǒng)通常被稱為CDCS，由于其概念簡單、可重復(fù)性好，已成為外科手術(shù)中首選的并發(fā)癥分級系統(tǒng)[4]。CDCS的主要特點是，并發(fā)癥的分級標(biāo)準是根據(jù)治療并發(fā)癥所需的治療類型來劃分的[7-8]。本研究中最常見的并發(fā)癥為Clavien-Dindo 分級的Ⅰ級并發(fā)癥，占總并發(fā)癥52.8%（76/144）。這與國外??REDEN[3]、IBRAHIM 等[5]的研究結(jié)果一致。本研究中，嚴重并發(fā)癥有Ⅲb 級輸尿管撕脫和輸尿管斷裂各1 例，Ⅳa級腎臟大出血致低血容量性休克1 例，Ⅳb 級感染性休克4 例，多器官功能衰竭2 例。1 例輸尿管撕脫的患者是因為輸尿管狹窄，碎石完畢退出輸尿管鏡時，用力較大，導(dǎo)致輸尿管全程撕脫，在全身麻醉下行膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)治療。1 例輸尿管斷裂的患者是因為置入取石鉗準備取出結(jié)石碎塊時，取石鉗出現(xiàn)機械故障，鉗口無法閉合，退出取石鉗時輸尿管斷裂，改為開放手術(shù)，行輸尿管端端吻合術(shù)治愈。1 例患者腎臟大出血致低血容量性休克，該患者既往有多年泌尿系結(jié)石病史，病程長，結(jié)石負荷大，存在重度腎積水和輸尿管炎性狹窄，手術(shù)時間超過1 h，術(shù)后出現(xiàn)嚴重血尿和血壓降低，經(jīng)過輸血、補液、抗休克等治療效果不佳，行高選擇性腎動脈介入栓塞手術(shù)后康復(fù)。本研究中，感染性休克4 例，多器官功能衰竭2 例，其中女性5 例，男性1 例，年齡均＜60 歲，病程均＞1 個月，存在中重度腎積水，術(shù)前均有發(fā)熱病史，術(shù)前尿白細胞、降鈣素原升高，尿培養(yǎng)、尿亞硝酸鹽陽性，其中4 例合并糖尿病，3 例手術(shù)時間＞1 h。

本研究通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)URL并發(fā)癥的獨立影響因素有結(jié)石負荷≥45 mm2、結(jié)石位于輸尿管上段、手術(shù)時間≥60 min、合并糖尿病、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、合并輸尿管狹窄及術(shù)者為低年資醫(yī)師。進一步建立并發(fā)癥預(yù)測模型，通過ROC 曲線分析得出AUC 為0.791（95% CI：0.756，0.826），由此可見，通過上述7 個因素能夠有效預(yù)測URL 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。桂志明等[19]研究表明結(jié)石大小、是否合并尿路感染、手術(shù)時間及液體灌注速度是URL 術(shù)后發(fā)生腎包膜下血腫的獨立危險因素。KIM 等[20]研究表明手術(shù)時間是URL 術(shù)后出現(xiàn)泌尿道感染的獨立預(yù)測因素。BAI 等[1]總結(jié)分析了1 421 例行URL 的患者，發(fā)現(xiàn)12 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間長、術(shù)前尿培養(yǎng)多重耐藥菌陽性是其獨立影響因素。胡明等[21]研究發(fā)現(xiàn)，女性患者、尿常規(guī)白細胞陽性、尿培養(yǎng)陽性、尿亞硝酸鹽陽性、腎積水平均CT 值高及功能性孤立腎可增加輸尿管結(jié)石患者尿膿毒血癥的發(fā)生率。伍宏亮[22]的一項研究發(fā)現(xiàn)女性、糖尿病、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性及手術(shù)時間長是URL術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素。TANRIVERDI 等[16]研究1 189 例輸尿管結(jié)石患者行URL 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況，結(jié)果顯示結(jié)石位于輸尿管上段、結(jié)石嵌頓等是術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素。ABDELRAHIM 等[17]總結(jié)分析442 例患者實施URL 的資料，結(jié)果顯示有121 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，該研究表明臨床癥狀超過3 個月、既往有輸尿管手術(shù)史、結(jié)石寬度＞5 mm、結(jié)石位于輸尿管上段、輸尿管上段擴張、靜脈腎盂造影提示腎臟不顯影、年輕醫(yī)師實施手術(shù)等因素會顯著增加手術(shù)并發(fā)癥。由于本研究是單中心研究，樣本量有限，此外各個醫(yī)療中心的醫(yī)療設(shè)備不同，手術(shù)者的技能不一樣，URL 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況各異，因此本研究的URL 并發(fā)癥獨立影響因素與上述其他醫(yī)療中心的研究結(jié)果不盡相同。

綜上所述，URL 術(shù)后并發(fā)癥的分級建議采用CDCS，URL 術(shù)后早期并發(fā)癥的Clavien-Dindo 分級多為Ⅰ級、Ⅱ級，Ⅲb 級以上嚴重并發(fā)癥較少見。結(jié)石負荷≥45 mm2、結(jié)石位于輸尿管上段、手術(shù)時間≥60 min、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、合并糖尿病、合并輸尿管狹窄和低年資醫(yī)師實施手術(shù)可能會增加URL術(shù)后早期并發(fā)癥。