超早產(chǎn)兒生存狀況及影響因素分析

李俊峰

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）新生兒科，江蘇 蘇州215002]

超早產(chǎn)兒是指胎齡＜28 周的早產(chǎn)兒[1]。近年來，隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒重癥監(jiān)護(hù)救治技術(shù)的發(fā)展，超早產(chǎn)兒的存活率逐漸提高，但病死率及各種早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥仍高于發(fā)達(dá)國家[2]。超早產(chǎn)兒由于孕周過小，出生時(shí)各器官發(fā)育極不成熟，生后各種并發(fā)癥高，救治難度大，病死率較高。為探討超早產(chǎn)兒的生存狀況及其影響因素，提高對超早產(chǎn)兒的救治，本研究對超早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2018年12月蘇州市立醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）胎齡＜28 周的超早產(chǎn)兒86 例作為研究對象，排除先天發(fā)育異常、外科因素轉(zhuǎn)院及因家屬原因放棄治療者，共70 例納入研究，其中，男嬰41例，女嬰29例；胎齡23～27+6周，平均（26.4±0.9）周；出生體重580～1 450 g，平均（983±183）g；存活率為78.6%（55/70）；單胎45 例，雙胎25例，剖宮產(chǎn)6例，順產(chǎn)64例。將治愈出院及好轉(zhuǎn)出院者納入存活組（55 例），搶救無效及搶救無效死亡和病情處于臨終時(shí)放棄治療后死亡者納入死亡組（15 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

回顧性分析兩組超早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的臨床資料。記錄①產(chǎn)婦分娩方式，有無胎膜早破、妊高癥、妊娠糖尿病，產(chǎn)前是否使用糖皮質(zhì)激素；②超早產(chǎn)兒出生時(shí)性別、胎齡、體重、Apgar 評分、臍血血?dú)?；③早產(chǎn)兒主要疾病及治療措施，包括新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia, VAP）、 新生兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage of newborn, ICH）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis of newborn,NEC）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arterio- sus,PDA）、早發(fā)性敗血癥、晚發(fā)性敗血癥、機(jī)械通氣情況等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：NRDS、VAP、ICH、NEC、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒敗血癥、肺出血等診斷參考第5 版《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超早產(chǎn)兒存活組和死亡組的單因素分析

超早產(chǎn)兒存活組和死亡組胎齡、多胎、新生兒窒息、產(chǎn)前使用激素、NEC、肺出血、機(jī)械通氣率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；體重、性別構(gòu)成、分娩方式、臍血血?dú)獯帷⑻ツぴ缙?、妊高癥、妊娠糖尿病、NRDS、早發(fā)性敗血癥、晚發(fā)性敗血癥、ICH、中重度支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary dysplasia, BPD）、VAP 等因素，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 超早產(chǎn)兒存活組和死亡組的單因素分析

續(xù)表1

2.2 超早產(chǎn)兒生存狀況的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)病因素作為自變量，以超早產(chǎn)兒死亡為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，多胎[=5.574（95%CI：1.270，24.460）]、NEC[=5.146（95%CI：1.016，16.049）]、肺出血[=6.861（95% CI：1.359，36.645）]為超早產(chǎn)兒死亡的高危因素。見表2。

表2 超早產(chǎn)兒生存狀況影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

超早產(chǎn)兒由于其生理特點(diǎn)，各器官發(fā)育不成熟，病史率較高。隨著新生兒醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，超早產(chǎn)兒的存活率得到很大的提高。國內(nèi)外對早產(chǎn)兒病死率有較多報(bào)道，BOLISETTY 等[3]報(bào)道2007年—2011年，超早產(chǎn)兒的存活率已達(dá)79.5%。SHAH 等[4]報(bào)道2010年—2011年胎齡23～30 周早產(chǎn)兒病死率為10%。國內(nèi)既往資料報(bào)道差異較大，缺乏大樣本的相關(guān)臨床流行病學(xué)研究資料，2008年—2013年廣東省20 家三甲醫(yī)院新生兒科超低出生體重兒整體存活率51.1%（451/883）[2]；孔祥永等[5]報(bào)道2013年—2014年國內(nèi)14家醫(yī)院24～31周早產(chǎn)兒存活率分別為0.0%、28.0%、84.8%、83.5%、87.4%、90.7%、93.9% 和96.0%。本研究中超早產(chǎn)兒存活率78.6%，高于國內(nèi)報(bào)道數(shù)據(jù)，與國外接近，可能與放棄治療者比例較高及樣本量偏小有關(guān)。

肺出血是超早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，病死率極高，陳丹等[6]報(bào)道211 例超低出生體重兒肺出血發(fā)生率為16.6%，病死率為54.0%。本研究結(jié)果，肺出血總發(fā)生率17.1%（12/70），肺出血患兒中病死率為58.3%（7/12），與文獻(xiàn)報(bào)道相似，多因素Logistic回歸分析顯示肺出血是影響超早產(chǎn)兒生存的高危因素。新生兒肺出血的病因目前尚未完全明確，超早產(chǎn)兒肺未發(fā)育成熟，肺毛細(xì)血管通透性高，且超早產(chǎn)兒體內(nèi)促凝與抗凝因子非常有限，當(dāng)合并缺氧、感染、低體溫等因素時(shí)容易發(fā)生肺出血。

NEC 是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房最常見的胃腸道急癥，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率的提高，NEC 的發(fā)病率逐漸下降。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，出生體重500～1 500 g 的早產(chǎn)兒NEC 患病率為7%，一旦發(fā)生NEC，病死率高達(dá)20%～30%[7]。NEC 的發(fā)病率和病死率隨著胎齡和出生體重的增加而減少。超早產(chǎn)兒腸道發(fā)育不成熟，腸道黏膜屏障功能不完善，胃酸生成不足，腸蠕動(dòng)弱，在發(fā)生腸道缺血缺氧、炎癥感染、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫蛩貢r(shí)，細(xì)菌在腸腔和腸壁繁殖并產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，引起腸壁的損傷甚至壞死、穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、多臟器功能衰竭。超早產(chǎn)兒發(fā)生NEC 后進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重，NEC 腸穿孔及病死率高。本研究中，NEC 總發(fā)生率為20%（14/70），NEC 患兒中病死率為42.9%（6/14）。在多因素回歸分析提示NEC 是超早產(chǎn)兒生存狀況的高危因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存活組與死亡組多胎妊娠的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示，多胎妊娠是超早產(chǎn)兒存活的高危因素。多胎妊娠與單胎妊娠相比，妊娠期各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增多，多胎兒的窒息率增加，可導(dǎo)致缺氧損傷，引起新生兒死亡，且多胎容易發(fā)生早產(chǎn)、生長受限。在多胎妊娠中，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎約占24%[8]，由于共用一個(gè)胎盤，胎盤血管吻合可導(dǎo)致雙胎輸血綜合征，其發(fā)生率可達(dá)10%～15%[9]。雙胎間血液分布不均衡，導(dǎo)致供血兒血容量減少，全身臟器灌注不足，受血兒灌注過多，心臟負(fù)荷過重、心功能不全，是引起雙胎圍生兒死亡的重要原因。

綜上所述，超早產(chǎn)兒病死率較高，多胎、NEC及肺出血為超早產(chǎn)兒死亡的高危因素。臨床上應(yīng)加強(qiáng)圍生期管理，加強(qiáng)產(chǎn)后早產(chǎn)兒的綜合管理，預(yù)防并降低肺出血和NEC 的發(fā)生，將有助于改善超早產(chǎn)兒的生存狀況，降低其病死率。