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    感染性休克患者經(jīng)皮氧分壓與常用氧代謝指標(biāo)的相關(guān)性*

    2022-03-31 01:12:28徐靚龔仕金王敏佳葉聰
    關(guān)鍵詞:感染性清除率乳酸

    徐靚,龔仕金,王敏佳,葉聰

    (浙江醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 杭州310013)

    感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)死亡的主要原因之一,其特征是持續(xù)的組織低灌注與缺氧[1-2]。因此,在感染性休克治療期間恢復(fù)和優(yōu)化組織灌注和氧合至關(guān)重要。傳統(tǒng)的灌注指標(biāo),如意識(shí)、尿量、心率等,敏感性和特異性較差,血乳酸、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的氧代謝指標(biāo)[3-5],但監(jiān)測(cè)具有一定的侵入性,且常無(wú)法持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。而皮膚作為休克時(shí)血流再分布最早被分流的器官之一,是體現(xiàn)局部灌注的良好部位。近年來(lái),通過(guò)皮膚表面放置氧電極進(jìn)行無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮氧分壓(PtcO2)監(jiān)測(cè)的方法已逐步在休克復(fù)蘇中得到應(yīng)用[6]。研究發(fā)現(xiàn),感染性休克時(shí)氧負(fù)荷試驗(yàn)(OCT)值具有反映和預(yù)測(cè)ScvO2的能力,且與預(yù)后相關(guān)[7-10]。但這些研究大多只評(píng)估了孤立時(shí)間點(diǎn)OCT 的價(jià)值,感染性休克早期復(fù)蘇前后PtcO2及其相關(guān)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化的意義尚不明確。本研究將復(fù)蘇前后PtcO2的變化與常用氧代謝指標(biāo)及其變化進(jìn)行相關(guān)性分析,旨在評(píng)估持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PtcO2在感染性休克早期復(fù)蘇中的價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年7月—2017年7月浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的感染性休克24 h 內(nèi)發(fā)病的患者40 例作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年ACCP/SCCM 頒布的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理治療指南[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18 歲;②孕婦;③通氣氧合嚴(yán)重異常者(吸入氧濃度≥80%);④未建立人工氣道者;⑤肝衰竭者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批文號(hào):2015 臨審第(15K)號(hào)],患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

    1.2 研究方法

    所有入選患者均接受常規(guī)重癥監(jiān)護(hù),留置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管,檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧爸行撵o脈血?dú)?,血?dú)鈾z測(cè)使用床旁血?dú)夥治鰞x(型號(hào):GEM3000,美國(guó)貝克曼公司)。均參照2012年ACCP/SCCM 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理治療指南給予抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、臟器功能支持等綜合治療。納入研究后記錄患者的性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHEⅡ)、膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)(SOFA)、感染部位、血管活性藥物用量、腎功能等資料。納入研究后立即開(kāi)始持續(xù)的PtcO2監(jiān)測(cè),并在0 h、6 h 分別行動(dòng)脈血?dú)夥治?、中心靜脈血?dú)夥治黾癘CT。監(jiān)測(cè)過(guò)程中保持患者的經(jīng)皮氧飽和度不低于92%。

    1.2.1 PtcO2測(cè)定 使用經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀(型號(hào):TCM400,丹麥雷度公司),使用O2/CO2聯(lián)合探測(cè)電極,電極溫度選擇43℃,室溫為22~25℃。選擇前胸部第二肋間或鎖骨下皮膚菲薄處為測(cè)定部位,局部無(wú)瘢痕及色素沉著,70%乙醇擦拭清潔皮膚后粘貼皮膚固定環(huán)。電極定標(biāo)后固定在皮膚固定環(huán)中,局部加熱平衡15~20 min,待PtcO2數(shù)值逐步穩(wěn)定后讀取數(shù)據(jù)。6 h 內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)滿3 h 后重置電極至對(duì)側(cè)相應(yīng)位置避免皮膚灼傷,所有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)由監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)記錄。

    1.2.2 OCT 實(shí)施 記錄基礎(chǔ)PtcO2值,然后增加吸入氧濃度至100%,吸氧10 min,記錄10 min 后PtcO2值,OCT 值=吸入純氧10 min 后PtcO2值-基礎(chǔ)PtcO2值。記錄0 h、6 h 血乳酸水平、并計(jì)算乳酸清除率;從中心靜脈血?dú)夥治鲋蝎@取中心靜脈氧飽和度(ScvO2)。記錄0 h、6 h 時(shí)去甲腎上腺素劑量及24 h 后急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)發(fā)生情況,AKI 定義依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)推薦的AKI 定義[11]。

    將6 h PtcO2~0 h PtcO2值>0 定義為PtcO2改善,否則為無(wú)改善,根據(jù)6 h 后PtcO2是否改善將患者分為PtcO2改善組和PtcO2無(wú)改善組,每組20 例。將6 h 后OCT≥40 mmHg 且6 h OCT~0 h OCT 值>0定義為OCT 改善,否則為無(wú)改善,根據(jù)6 h 后OCT 是否改善將患者分為OCT 改善組(15 例)和OCT 無(wú)改善組(25 例)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    40 例患者均符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究,其中,男性30 例,女性10 例,平均年齡(84±5)歲。主要感染部位依次為肺部24 例,導(dǎo)管相關(guān)血行感染7 例,腹腔6 例,皮膚軟組織感染2 例,泌尿系感染1 例。APAPCHEⅡ評(píng)分(28±8)分,SOFA 評(píng)分(11±3)分。ICU 停留時(shí)間(21±22)d。28 d 病死24 例。

    2.2 PtcO2改善組與PtcO2無(wú)改善組基線資料比較

    兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2、6 h去甲腎上腺素減量率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),PtcO2改善組6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2優(yōu)于PtcO2無(wú)改善組。PtcO2改善組6 h 后去甲腎上腺素減量率高于無(wú)改善組。兩組24 h 后小劑量去甲腎上腺素使用<[0.1 μg/(kg·min)]率、24 h 后AKI 發(fā)生率、28 d 存活率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 PtcO2改善組與PtcO2無(wú)改善組基線資料的比較 (n=20)

    2.3 OCT改善組與OCT無(wú)改善組基線資料比較

    兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、PaO2、6 h ScvO2、6 h 去甲腎上腺素減量率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組6 h 乳酸清除率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 OCT改善組與OCT無(wú)改善組基線資料的比較

    2.4 復(fù)蘇前后氧代謝指標(biāo)比較

    所有患者均完成持續(xù)6 h PtcO2監(jiān)測(cè)及2 次有效OCT(0 h、6 h)。所有患者0 h PtcO2為(56±19)mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa),6 h 后PtcO2為(54±19)mmHg,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。0 h OCT為(99±81)mmHg,6 h OCT 為(82±77)mmHg,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。0 h 血乳酸為(4.6±3.5)mmol/L,6 h 血乳酸為(4.5±3.9)mmol/L,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。0 h ScvO2為(55±17)%,6 h ScvO2為(59±15)%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.5 PtcO2相關(guān)指標(biāo)與乳酸清除率的相關(guān)性分析

    6 h PtcO2、ΔPtcO2(6 h PtcO2~0 h PtcO2)與6 h 乳酸清除率均呈正相關(guān)(r=0.386 和0.555,P<0.05);6 h OCT、ΔOCT(6 h OCT~0 h OCT)與6 h 乳酸清除率均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

    2.6 PtcO2相關(guān)指標(biāo)與ScvO2的相關(guān)性分析

    ΔPtcO2與ΔScvO2(6 h ScvO2~0 h ScvO2)呈正相關(guān)(r=0.377,P=0.028);ΔPtcO2與6 h ScvO2無(wú)相關(guān)性(P>0.05);6 h PtcO2與ΔScvO2、6 h ScvO2均無(wú)相關(guān)性(P>0.05);ΔOCT 與ΔScvO2呈正相關(guān)(r=0.372,P<0.05);ΔOCT 與6 h ScvO2無(wú)相關(guān)性(P>0.05);6 h OCT 與ΔScvO2、6 h ScvO2均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

    3 討論

    本研究發(fā)現(xiàn),感染性休克患者復(fù)蘇6 h PtcO2和ΔPtcO2與6 h 乳酸清除率均有相關(guān)性,且ΔPtcO2與ΔScvO2亦有相關(guān)性。而6 h OCT 與6 h 乳酸清除率、ScvO2無(wú)相關(guān)性,僅ΔOCT 與ΔScvO2具有相關(guān)性。復(fù)蘇6 h 后PtcO2改善程度不同的兩組患者,在6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2、去甲腎上腺素減量率上均存在差異。休克時(shí)血流再分布最早被分流的器官是皮膚、胃腸道和肌肉,是在休克時(shí)反映局部組織灌注水平的良好部位。PtcO2通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方法反映了皮膚組織的氧供及灌注水平。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí),PtcO2值主要與PaO2相關(guān),兩者較為接近;而對(duì)低血壓休克患者,皮膚組織灌注不足導(dǎo)致PtcO2與PaO2的比值明顯降低[12]。PtcO2在嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克中的應(yīng)用價(jià)值較早被研究。失血性休克模型的失血早期PtcO2即與心排血指數(shù)(CI)有著很好的相關(guān)性,休克階段PtcO2與CI、氧輸送、氧耗均明顯下降,早于平均動(dòng)脈壓下降[13],而在復(fù)蘇過(guò)程中,隨著循環(huán)功能的改善,PtcO2很快出現(xiàn)上升,若經(jīng)過(guò)復(fù)蘇PtcO2持續(xù)偏低則提示組織低灌注持續(xù)存在,預(yù)后不良[14]。因此PtcO2不但可作為休克早期的預(yù)警指標(biāo),也可評(píng)價(jià)復(fù)蘇的有效性。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者就PtcO2監(jiān)測(cè)在感染性休克中的意義作了研究,發(fā)現(xiàn)在一定時(shí)間點(diǎn),PtcO2的衍生指標(biāo)OCT 值與ScvO2、CI 有著較好的相關(guān)性[7-8],對(duì)預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[9-10,15],但未報(bào)道PtcO2值或OCT 值與乳酸的相關(guān)性。乳酸作為反映組織灌注及細(xì)胞缺氧的指標(biāo)及ScvO2作為反映全身氧供和氧耗平衡的指標(biāo)均已在臨床中廣泛應(yīng)用。如果能在休克復(fù)蘇過(guò)程中,動(dòng)態(tài)觀察不同氧供程度和時(shí)間累積下PtcO2相關(guān)指標(biāo)與乳酸、ScvO2的相關(guān)性,可能有利于更好地理解和使用PtcO2及其衍生指標(biāo)。

    本研究發(fā)現(xiàn),單一時(shí)間點(diǎn)的PtcO2相關(guān)指標(biāo)(尤其是OCT 值)與乳酸清除率、ScvO2相關(guān)性差,這與既往研究中在單一時(shí)間點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)PtcO2與乳酸的相關(guān)性一致[7,16]。復(fù)蘇前后PtcO2的變化值、OCT的變化值與乳酸清除率、ScvO2變化值有著較好的相關(guān)性。因此PtcO2監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值在于動(dòng)態(tài)的連續(xù)過(guò)程,復(fù)蘇過(guò)程中PtcO2相關(guān)指標(biāo)的改善或惡化對(duì)判斷復(fù)蘇有效性的意義更大。而相較與OCT 值,PtcO2絕對(duì)值與常用氧代謝指標(biāo)的相關(guān)性更好,且使用更直觀便捷。

    本研究存在如下局限性:①本研究為前瞻性觀察性研究,樣本量仍偏少,不足以顯示組間24 h后AKI 發(fā)生率及28 d 存活率的差異;②PtcO2值受PaO2影響,盡管排除嚴(yán)重低氧的患者,并在研究過(guò)程中保持SpO2>92%,但仍不能排除PtcO2值因PaO2的波動(dòng)造成的輕微影響。

    總之,感染性休克患者復(fù)蘇過(guò)程中行PtcO2監(jiān)測(cè)具有積極的意義,PtcO2相關(guān)指標(biāo)的變化反映了組織氧代謝的變化,可用于評(píng)估休克復(fù)蘇的有效性。

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