穴位電刺激對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐(PONV）的干預(yù)作用

魏林志，曲 寧，管永明

（青海省中醫(yī)院麻醉科,西寧 810000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是外科治療膽囊疾病的首選方案，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是麻醉和手術(shù)后的常見并發(fā)癥，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中PONV 發(fā)生率可高達(dá)70%～80%[1-2]。PONV 嚴(yán)重者可引起誤吸、傷口裂開、傷口疼痛加劇、電解質(zhì)紊亂等，造成患者住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加[3]。因此，如何預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)PONV 的發(fā)生已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前臨床主要采取藥物防治PONV，5-羥色胺受體拮抗劑是治療常用的一線藥物，但仍有部分患者療效不佳，且常伴隨嗜睡、頭痛、視覺模糊、低血壓、胃腸功能紊亂等不良反應(yīng)[4]。近年來中醫(yī)穴位針灸治療在防治PONV 方面應(yīng)用越來越廣泛，有研究單純采用針灸足三里、公孫、內(nèi)關(guān)、中腕穴位來運(yùn)化脾胃、降逆止嘔，進(jìn)而緩解宮頸癌化療患者惡心嘔吐癥狀，效果顯著[5]。穴位電刺激是一種將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位治療相結(jié)合的新型的針灸治療方式，能和胃降逆止嘔，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能和激素水平，減少術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，且操作簡單、安全無創(chuàng)，易被患者和醫(yī)生接受。然而在臨床上報(bào)道穴位電刺激對腹腔鏡膽囊切除術(shù)PONV 的防治效果的研究很少。鑒于此，本研究探討穴位電刺激對腹腔鏡膽囊切除術(shù)PONV 的干預(yù)作用，旨在為臨床提供一種可推廣的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取青海省中醫(yī)院于2020 年6 月－2022 年6 月收治的擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和電刺激組，各40例。對照組男性21 例，女性19 例；年齡21～63 歲，平均年齡（44.29±6.26）歲；體重指數(shù)18.46～28.03 kg/m2，平均（23.47±1.62）kg/m2；疾病類型膽囊結(jié)石21 例，膽囊息肉13 例，膽囊腺肌癥6 例；病程0.5～5 年，平均（1.68±0.32）年；ASAⅠ級16 例，Ⅱ級24 例；麻醉時(shí)間45～118 min，平均（58.26±15.48）min。電刺激組男性22 例，女性18 例；年齡21～65 歲，平均年齡（44.40±6.32）歲；體重指數(shù)18.49～28.17 kg/m2，平均（23.51±1.64）kg/m2；疾病類型：膽囊結(jié)石22 例，膽囊息肉11例，膽囊腺肌癥7 例；病程0.5～5 年，平均（1.64±0.31）年；ASAⅠ級17 例，Ⅱ級23 例；麻醉時(shí)間48～136 min，平均（59.31±18.16）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：均診斷為良性膽囊疾??；18 歲≤年齡≤65 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[6]均為Ⅰ-Ⅱ級；均擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；均對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有暈動癥、PONV 史及吸煙史者；既往有針灸或穴位電刺激治療史者；刺激穴位部位有皮膚感染或破損者；術(shù)前48 h 使用抗嘔吐藥治療者；術(shù)前48 h 使用免疫抑制劑、頭孢類抗生素等有惡心嘔吐不良反應(yīng)的藥物；既往有心腦血管疾病及神經(jīng)、精神疾病者；合并有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；孕婦及哺乳期婦女。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中輸血者；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者，手術(shù)時(shí)長大于3 h者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)青海省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并同意。

1.2 方法兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后連接麻醉監(jiān)護(hù)儀，動態(tài)監(jiān)測脈搏、血壓、氧飽和度等，開放靜脈通路，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318）1.5～2 mg/kg，同時(shí)給予面罩吸氧，當(dāng)患者無意識后靜脈注射苯磺順阿曲庫銨（上藥東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133373）0.2 mg/kg，插入氣管插管，行機(jī)械通氣[潮氣量（VT）6～8 mL/kg，呼吸頻率（f）12～16 次/min，呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg]，輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷靜推苯磺順阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 mg·kg-1·h-1，根據(jù)患者情況追加舒芬太尼和苯磺順阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束后給予新斯的明（江蘇浦金藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044811）1.0 mg+阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382）0.5 mg 靜脈注射，待患者蘇醒后拔管。術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼0.15 μg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL），持續(xù)輸注2 mL/h，自控劑量0.5 mL/次，時(shí)間間隔15 min；另均給予抗生素預(yù)防術(shù)后感染。對照組術(shù)中給予昂丹司瓊治療：術(shù)前在患者手術(shù)側(cè)對側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴貼上電極片，但不給予相應(yīng)電刺激，在手術(shù)開始10 min 后，給予4 mg 昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093183）靜脈滴注。電刺激組術(shù)中給予昂丹司瓊+穴位電刺激治療：術(shù)前在患者手術(shù)側(cè)對側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴貼上電極片，連接穴位刺激儀(南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司），刺激頻率2～100 Hz，電流強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，增加至患者最大耐受值，于麻醉誘導(dǎo)前30 min 開始至手術(shù)結(jié)束期間持續(xù)給予穴位電刺激，并在手術(shù)開始10 min 后給予4 mg 昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093183）靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后12 h 內(nèi)PONV 發(fā)生率與嚴(yán)重程度：采用視覺評分法（VAS）[7]進(jìn)行評定，將10 cm 長的直尺作為標(biāo)尺，一端為0，表示無癥狀，另一端為10，表示最嚴(yán)重的惡心嘔吐，其中1～4、5～6、7～10分別為輕、中、重度PONV。（2）胃腸激素水平：均于術(shù)前（T0）、氣腹后20 min（T1）、放氣后10 min（T2）抽取患者靜脈血，采用放射免疫法檢測血漿胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）水平，檢測試劑盒均由上海酶聯(lián)生物公司提供，板內(nèi)、板間變異系數(shù)均小于10%。（3）胃腸功能恢復(fù)情況：記錄術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣及首次排便時(shí)間。術(shù)后每隔2 h腹部聽診1 次，腸鳴音每分鐘4～5 次即恢復(fù)正常，記錄腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間。(4）血漿5-羥色胺（5-HT）及血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平：均于術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿5-HT水平以及血清IL-6、IL-10、TNFα 水平，檢測試劑盒均由上海酶聯(lián)生物公司提供，板內(nèi)、板間變異系數(shù)均小于10%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS25.0 軟件分析，重復(fù)測量的計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）用重復(fù)測量方差分析和LSD-t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以χ2、Z檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)和等級計(jì)數(shù)資料。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后12 h 內(nèi)PONV 發(fā)生率與嚴(yán)重程度比較術(shù)后12 h 內(nèi)兩組PONV 嚴(yán)重程度經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），電刺激組重度PONV 發(fā)生率及總PONV發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后12h內(nèi)PONV發(fā)生率與嚴(yán)重程度比較/例(%)

2.2 兩組胃腸激素水平比較兩組血漿GAS、MTL、VIP 水平經(jīng)重復(fù)測量方差分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組T1、T2血漿GAS、MTL 水平均低于T0（P＜0.05），血漿VIP水平均高于T0（P＜0.05），兩組T2血漿GAS、MTL 水平均低于T1（P＜0.05），血漿VIP 水平均高于T1（P＜0.05），且電刺激組T1、T2血漿GAS、VIP 水平均低于對照組（P＜0.05），血漿MTL 水平均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組胃腸激素水平（pg/mL，）

表2 比較兩組胃腸激素水平（pg/mL，）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與T0比較，bP＜0.05；與T1比較，cP＜0.05。

2.3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較電刺激組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣及排便時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組胃腸功能恢復(fù)情況（h，）

表3 比較兩組胃腸功能恢復(fù)情況（h，）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

2.4 兩組血漿5-HT 及血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較兩組血漿5-HT 及血清IL-6、IL-10、TNF-α水平經(jīng)重復(fù)測量方差分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后2 h、術(shù)后12 h 血漿5-HT、血清IL-10水平均低于術(shù)前（P＜0.05），血清IL-6、TNF-α 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)后12 h 血漿5-HT、血清IL-10 水平均低于術(shù)后2h（P＜0.05），血清IL-6、TNFα水平均高于術(shù)后2 h（P＜0.05），且電刺激組術(shù)后2 h、術(shù)后12h 血漿5-HT 及血清IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），血清IL-10 水平均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血漿5-HT及血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較（）

表4 兩組血漿5-HT及血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與術(shù)后2h比較，bP＜0.05；與術(shù)后12h比較，cP＜0.05。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是外科常用的手術(shù)，由于受CO2氣腹、全麻藥物、麻醉方式、手術(shù)對胃腸黏膜、迷走神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)的刺激等因素影響，PONV 的發(fā)生率較高[8]。PONV 不僅影響患者的精神狀態(tài)，還會引起機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生反流、誤吸等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。目前單純使用藥物預(yù)防和治療PONV 難以取得良好的臨床效果。因此，亟需尋求能有效緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)PONV的方法。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12h 內(nèi)兩組PONV 嚴(yán)重程度有顯著差異，電刺激組重度PONV 發(fā)生率及總PONV 發(fā)生率均低于對照組，說明穴位電刺激能有效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后PONV 發(fā)生率及嚴(yán)重程度。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)損傷氣血，氣血不暢，經(jīng)脈阻滯，脾胃通降失常，胃失和降，胃氣上逆，進(jìn)而術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐；此外，麻醉藥物、麻醉方式及患者術(shù)前緊張心理、禁飲禁食等因素同樣會擾亂脾胃運(yùn)化、通降功能，導(dǎo)致PONV[9-10]。因此，應(yīng)以理氣和胃、降逆止嘔為基本治則。內(nèi)關(guān)穴歸手厥陰心包經(jīng)，合谷穴歸手陽明大腸經(jīng)，足三里歸足陽明胃經(jīng)，經(jīng)皮合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴位電刺激可起到鎮(zhèn)靜止痛、健脾和胃、降逆止吐的作用[11-13]，能顯著減少全麻術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，緩解其嚴(yán)重程度。胃腸激素是調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動的重要激素，也是調(diào)節(jié)惡心嘔吐生理機(jī)能的神經(jīng)介質(zhì)。本研究結(jié)果顯示T1、T2時(shí)刻兩組血漿GAS、MTL 水平均較T0降低，血漿VIP 水平均較T0升高，但電刺激組以上時(shí)刻血漿GAS、VIP 水平均低于對照組，血漿MTL 水平均高于對照組，且術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣及排便時(shí)間均短于對照組，表明穴位電刺激能夠調(diào)節(jié)胃腸激素水平，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。GAS是胃酸分泌的興奮性調(diào)節(jié)遞質(zhì)，在高胃酸狀態(tài)下增加胃腸感受器沖動傳入，更易引發(fā)嘔吐。唐娟等[14]針灸大鼠足三里，發(fā)現(xiàn)可抑制胃G細(xì)胞釋放GAS，降低血漿GAS 濃度，從而發(fā)揮防治惡心嘔吐的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，穴位電刺激病人足三里、內(nèi)關(guān)等胃腸經(jīng)穴位，可雙向調(diào)節(jié)胃腸激素，使得術(shù)中血漿MTL水平不至于過度降低，血漿VIP濃度不會過度升高，增強(qiáng)胃腸道平滑肌收縮，減輕CO2氣腹對胃腸功能的抑制，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，從而減少PONV的發(fā)生[15-16]。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后兩組血漿5-HT 及血清IL-10 水平呈降低趨勢，血清IL-6、TNF-α 水平呈升高趨勢，且電刺激組術(shù)后2 h、術(shù)后12 h 血漿5-HT 及血清IL-6、TNF-α 水平均低于對照組，血清IL-10 水平均高于對照組，表明穴位電刺激可有效降低血漿5-HT水平，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子水平，減少炎癥反應(yīng)。5-HT是與惡心嘔吐相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，可將沖動傳至嘔吐中樞，其刺激受體大部分位于胃腸道。劉延莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，穴位電刺激內(nèi)關(guān)、合谷、足三里能通過調(diào)控迷走神經(jīng)導(dǎo)致5-HT 釋放減少，進(jìn)而減少5-HT 與胃腸道受體結(jié)合，降低PONV 的發(fā)生率。炎癥細(xì)胞因子IL-6、IL-10、TNF-α等對免疫與炎癥反應(yīng)起介導(dǎo)調(diào)節(jié)作用，IL-6 是組織損傷早期的敏感指標(biāo)，根據(jù)手術(shù)損傷程度會出現(xiàn)不同程度的升高；IL-10 由Th2 細(xì)胞分泌，可抑制炎癥介質(zhì)合成和分泌，促進(jìn)抗炎因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)；TNF-α 是一種促炎性細(xì)胞因子，在病理狀態(tài)下其水平會升高[18-19]。已有研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激可增加迷走神經(jīng)興奮性，激活膽堿能抗炎通路，減少促炎性細(xì)胞因子IL-6、TNF-α 等釋放，同時(shí)提高抗炎因子IL-10的釋放[20-21]。

綜上，對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者于麻醉誘導(dǎo)前30 min 實(shí)施穴位電刺激可有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，調(diào)節(jié)胃腸激素，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并可降低血漿5-HT 水平，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，值得推廣。