屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對(duì)肥胖型PCOS內(nèi)分泌及代謝的影響

石麗云 葉喜陽 程彥君,* 曾麗丹

1.深圳市人民醫(yī)院婦科 (廣東 深圳 518020)

2.深圳市人民醫(yī)院營養(yǎng)科 (廣東 深圳 518020)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，關(guān)系到女性生殖、代謝和心理健康。2018年以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的PCOS國際新指南明確提出，對(duì)于非生育需求的PCOS患者，推薦心理指導(dǎo)、生活方式干預(yù)并結(jié)合針對(duì)高雄激素和月經(jīng)不調(diào)的一線藥物COC進(jìn)行綜合管理[1]。本研究通過在屈螺酮炔雌醇片Ⅱ治療基礎(chǔ)上對(duì)肥胖型PCOS進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，為患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年3月至2020年3月至深圳市人民醫(yī)院婦科內(nèi)分泌門診和營養(yǎng)科就診的肥胖型PCOS為研究對(duì)象，按照治療方法不同隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。觀察組年齡19～35歲，平均年齡(23.4±1.5)歲，病程7個(gè)月～8年，平均病程(3.4±0.3)年；實(shí)驗(yàn)組年齡21～36歲，平均年齡(24.7±1.6)歲，病程9月～7年，平均病程(4.2±0.7)年。兩組患者基本資料比較，具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)與美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)(ASRM)聯(lián)合制訂的2018國際PCOS指南作為診斷PCOS標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》：BMI＞24kg/m2，或者腰圍(waist circumference，WC)≥80cm為超重或肥胖，兩者相結(jié)合診斷為肥胖型PCOS。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物慎用情況、禁忌證或曾對(duì)所受藥物任何一成分過敏者；入選前3個(gè)月接受過激素類藥物或者促排卵治療；有嚴(yán)重心肝腎功能異?；蚱渌麅?nèi)科疾病者；有嚴(yán)重家族遺傳病或相關(guān)精神疾病史者；其他可能引起高雄激素的疾病(如有內(nèi)分泌功能的腫瘤、Cushing綜合征以及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等疾病)。

1.2 研究方法兩組患者均在月經(jīng)周期第1天開始服用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(優(yōu)思悅)治療[Bayer WeimarGmbH und Co.KG(德國)，批準(zhǔn)文號(hào)H20140972]，采用24+4給藥方式，即先服用24片粉色活性片(每片含3mg屈螺酮+20μg炔雌醇)，后服用4片白色無活性，每天1次，每次1片，28d為1個(gè)周期，不間斷循環(huán)服藥，連續(xù)服用4個(gè)周期。

觀察組在服用藥物同時(shí)進(jìn)入我院營養(yǎng)科體重控制門診進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，由營養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行健康指導(dǎo)，并對(duì)所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，使其掌握營養(yǎng)干預(yù)工具和各階段食物選擇方案。全部營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間為4周,分為三個(gè)階段，依次為啟動(dòng)期、過度期與維持期。每日總攝入熱卡控制在1200～2200K之間，前2個(gè)月為啟動(dòng)期，采取標(biāo)準(zhǔn)化飲食干預(yù)，每日選擇低糖負(fù)載食物，并搭配代餐營養(yǎng)棒與多種礦物質(zhì)及維生素等補(bǔ)充劑(均由浙江諾特營養(yǎng)中心提供)，并搭配脂肪分解測(cè)試試紙。營養(yǎng)醫(yī)師通過電話或微信方式了解患者每日具體飲食情況、尿酮測(cè)試結(jié)果與體重等參數(shù)，及時(shí)處理患者問題；過渡期逐漸減少營養(yǎng)棒的量及添加主食水果，時(shí)間4周；維持期共4周，以我國膳食寶塔為原則選擇食物。干預(yù)期間婦科醫(yī)師和營養(yǎng)師定時(shí)溝通，指導(dǎo)患者改善飲食和生活方式。

對(duì)照組在服用藥物同時(shí)僅由醫(yī)師進(jìn)行一次一對(duì)一的系統(tǒng)咨詢，囑改善飲食和堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，采用低脂肪、低碳水化合物、低熱量及高纖維素飲食。兩組均治療4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者治療前后月經(jīng)期第2～4天(閉經(jīng)者可不限制時(shí)間)采集空腹靜脈血，檢測(cè)血清性激素水平，包括促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)、睪酮(T)、游離睪酮指數(shù)(FAI)等，并測(cè)量空腹血糖(FPG)、血脂和空腹胰島素水平(FINS)，評(píng)估計(jì)算出胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，各項(xiàng)激素水平檢測(cè)采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。同時(shí)在用藥前后對(duì)患者進(jìn)行物理指標(biāo)測(cè)量，包括腰圍、臀圍、身高、體重，計(jì)算出腰臀比和體重指數(shù)(BMI)和腰臀比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后性激素比較兩組患者治療前后相比，LH、LH/FSH、T、FAI均有顯著性降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)SH治療前后相比，差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后性激素水平比較

2.2 兩組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較兩組患者治療前后，觀察組FBG、FINS、Homa-IR、TG、T-CHO指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與對(duì)照組相比治療后的結(jié)果，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)照組以上各指標(biāo)治療前后則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后物理測(cè)量各指標(biāo)比較觀察組治療前后相比較，體重、腰圍、腰臀比與BMI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與對(duì)照組治療后相比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后物理測(cè)量指標(biāo)比較

3 討 論

多囊卵巢綜合征臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)律的月經(jīng)、高雄激素、排卵功能障礙、不孕和肥胖等，嚴(yán)重危害女性健康。世界育齡期女性中發(fā)病率為6%～20%，中國育齡期女性5.1%～7.2%，占無排卵性不孕的75%[1-3]。PCOS除了給患者帶來近期的臨床影響外，還會(huì)產(chǎn)生一系列遠(yuǎn)期的健康危害，包括妊娠并發(fā)癥、胰島素抵抗、代謝綜合征、2型糖尿病等，增加了心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，故需要長期綜合管理。

目前國際PCOS循證醫(yī)學(xué)指南提出，PCOS治療以癥狀為導(dǎo)向，即與月經(jīng)異常、高雄激素或排卵障礙、不孕等癥狀有關(guān)。復(fù)方口服避孕藥是PCOS抗高雄激素及調(diào)整月經(jīng)的一線藥物，可增加性激素結(jié)合球蛋白，降低游離睪酮。結(jié)合雌激素作用、代謝影響、副作用、成本和可行性，推薦最低有效雌激素劑量[1]。研究表明，屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)本身不具有雄激素效應(yīng)，且抗雄激素作用強(qiáng)，有助于改善代謝紊亂問題，還能減少雄激素分泌并降低其活性，從而控制高雄激素血癥[4-5]，故可作為更優(yōu)一線治療藥物。本研究中顯示，觀察組和對(duì)照組經(jīng)過4個(gè)周期以上治療后，雄激素水平、LH及LH/FSH均顯著下降，說明屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)可起到較好的抗高雄激素效果。

臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)接近1/2的PCOS患者伴有肥胖問題[6]，約20%的患者有胰島素抵抗[7]。肥胖與PCOS兩者之間的發(fā)生發(fā)展互為因果，其機(jī)制為：一方面，PCOS患者的胰島素抵抗導(dǎo)致脂代謝異常，同時(shí)胰島素抵抗引起的高胰島素血癥又促進(jìn)患者食欲導(dǎo)致肥胖；另一方面，肥胖又能降低胰島素的敏感性，加劇胰島素抵抗和血脂代謝紊亂情況，加重了PCOS功能紊亂，增加了2型糖尿病、心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于無生育要求的PCOS患者，除了采取抗高雄激素及調(diào)整月經(jīng)的一線治療藥物外，采用科學(xué)有效的減重方案是治療肥胖型PCOS的重要治療手段。

PCOS治療除了以癥狀為導(dǎo)向外，減少肥胖、胰島素抵抗、代謝綜合征的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也是目標(biāo)之一，故心理健康指導(dǎo)和生活方式干預(yù)也應(yīng)作為PCOS患者的基礎(chǔ)治療。有循證醫(yī)學(xué)[8]支持PCOS患者積極調(diào)整生活方式可預(yù)防超重與肥胖，從而改善遠(yuǎn)期生命質(zhì)量，即使PCOS患者就診時(shí)體重正常，但因其有遠(yuǎn)期體重增加的風(fēng)險(xiǎn)，故同樣需要生活方式的指導(dǎo)干預(yù)。Brennan等[9]綜述了PCOS患者進(jìn)行有效生活方式干預(yù)來管理體重的研究，建議PCOS患者進(jìn)行規(guī)律的自我監(jiān)測(cè)，將生活方式干預(yù)和心理健康指導(dǎo)相結(jié)合，制定出臨床可行性強(qiáng)且經(jīng)濟(jì)有效的方案，而正常體重的PCOS患者則可采取相對(duì)低強(qiáng)度的干預(yù)措施以維持正常體重及預(yù)防體重增加。生活方式干預(yù)主要包括飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。Lin等[10]綜述了PCOS患者飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)PCOS患者在運(yùn)動(dòng)方面和健康女性相比并無顯著差異，但因PCOS患者飲食呈高熱量特點(diǎn)，攝入過多飽和脂肪酸并缺乏膳食纖維。熱量限制是PCOS飲食干預(yù)的關(guān)鍵因素，不僅對(duì)于生育管理，也有助于預(yù)防長期代謝并發(fā)癥產(chǎn)生[6]。Bykowska-Derda[11]研究也表明PCOS女性飲食質(zhì)量評(píng)分和營養(yǎng)知識(shí)要低于健康對(duì)照組，專業(yè)的飲食教育可能改善飲食行為。

對(duì)于肥胖型PCOS患者，飲食干預(yù)顯得尤為重要。本研究在藥物治療基礎(chǔ)上通過兩種方式進(jìn)行的飲食干預(yù)對(duì)比可見，標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)方案優(yōu)于單純營養(yǎng)咨詢，經(jīng)過短期嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)后，肥胖型PCOS患者的物理測(cè)量指標(biāo)和糖脂代謝指標(biāo)均較單純飲食咨詢組改善顯著，但停止標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)后患者是否能長期堅(jiān)持優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，仍需要進(jìn)行更長時(shí)間的追蹤隨訪。