Alport綜合征的臨床表現(xiàn)及診療進(jìn)展＊

趙穎玲 于 力

廣州市第一人民醫(yī)院兒科 (廣東 廣州 510180)

Alport綜合征(Alport syndrome，AS) 又稱遺傳性腎炎、遺傳性進(jìn)行性腎炎、家族性腎炎，是常見的遺傳性腎小球疾病。AS是由于COL4A3、COL4A4和COL4A5基因分別編碼IV型膠原α3、α4和α5鏈的病理基因變異引起的[1-3]，發(fā)病率大概1/5000。該病是一種多系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)主要以腎臟損傷為主，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及進(jìn)行性腎衰竭，多伴有神經(jīng)性耳聾和眼部異常等，因此AS的醫(yī)療過程涉及多個(gè)學(xué)科(包括檢查、診斷、治療、遺傳咨詢)。自1927年報(bào)道AS以來，醫(yī)學(xué)研究人員孜孜不倦地利用各種科技手段探索其診斷和治療。尤其是近年來分子診斷技術(shù)的快速發(fā)展以及基因檢測的容易獲得，實(shí)現(xiàn)了對AS的精準(zhǔn)診斷，同時(shí)AS的治療研究也取得了一定進(jìn)展。因此，本文就AS的診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 AS的基因分型

根據(jù)遺傳方式，AS分為X連鎖Alport綜合征(X-linked Alport syndrome，XLAS)、常染色體隱性Alport綜合征(autosomal recessive Alport syndrome，ARAS)和常染色體顯性Alport綜合征(ADAS)。據(jù)報(bào)道，這些病例的分布如下：80%的XLAS、15%的ARAS和5%的ADAS。其中，XLAS是由編碼COL4A5基因異常導(dǎo)致的，ADAS和ARAS是由編碼COL4A3或COL4A4基因異常導(dǎo)致的。

1.1 X染色體連鎖Alport綜合征XLAS患者常有血尿(伴或不伴蛋白尿)或腎衰竭的家族史，同時(shí)大約有15%的無家族史的從頭變異病例[3]。此外，所有男性病例中均能觀察到顯微鏡下血尿，女性患者中約98%有血尿，約73%同時(shí)有血尿和蛋白尿表現(xiàn)。在男性患者中，蛋白尿可在兒童早期識別，有時(shí)表現(xiàn)為腎病綜合征狀態(tài)。據(jù)報(bào)道，90%的男性患者在40歲前發(fā)生終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)，發(fā)生ESRD的中位年齡為25歲[4]；女性XLAS患者在中位年齡為7歲時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，而發(fā)生ESRD的中位年齡為65歲[5]。

1.2 常染色體隱性Alport綜合征臨床上ARAS表現(xiàn)出與男性XLAS患者相似的癥狀，即血尿、蛋白尿及進(jìn)展性腎衰竭，多伴有神經(jīng)性耳聾和眼部疾病。臨床癥狀和發(fā)病率沒有性別差異，這種情況在一代人中偶爾發(fā)生。具有單等位變異攜帶者的家族成員常常沒有臨床癥狀或僅有鏡下血尿(伴或不伴輕度蛋白尿)[6]。對于ARAS的遺傳診斷，至少需要對一個(gè)家族成員理想情況下，雙親)進(jìn)行分析，這樣可以證明患者兩個(gè)雜合變異體位于兩個(gè)不同等位基因(COL4A3或COL4A4)。根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)，ESRD發(fā)生的中位年齡為21歲。在ARAS患者中感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)病中位年齡為20歲[7]。目前認(rèn)為聽力是否受到損壞與腎病進(jìn)展無明顯相關(guān)性[8]。

1.3 常染色體顯性Alport綜合征ADAS極為少見，有報(bào)道稱，在大約10%的家族性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥患者中，發(fā)現(xiàn)了COL4A3或COL4A4突變，表明存在許多未診斷的ADAS患者[9]。近期一回顧性分析表明男性ADAS的腎表型較ARAS或XLAS的腎表型輕很多。因此，根據(jù)臨床或病理結(jié)果很難對ADAS作出準(zhǔn)確診斷[10]。

2AS的臨床表現(xiàn)

2.1 腎臟表現(xiàn)患有AS新生兒的腎臟結(jié)構(gòu)基本正常，腎臟的排泄、過濾和內(nèi)分泌過程通常至少在出生后的頭幾年保持在正常范圍內(nèi)。然而，在分子水平上，這些兒童的腎臟是不正常的。正常情況下，腎小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)中膠原的主要形式是由Ⅳ型膠原α3、α4和α5鏈組成的支架(α3、α4、α5Ⅳ型膠原支架)。在AS患者中，COL4A3、COL4A4或COL4A5鏈的變體，分別編碼α3、α4和α5膠原IV鏈的基因，阻止或抑制GBM中α3、α4、α5膠原IV支架的正常沉積。因此，AS患者GBM中膠原的主要形式是由α1和α2膠原Ⅳ鏈構(gòu)成的支架(α112膠原Ⅳ支架)[11-12]。用α112膠原Ⅳ支架替換α345膠原Ⅳ支架可使宮內(nèi)腎小球正常發(fā)育，但α112膠原Ⅳ支架不足以隨時(shí)間維持GBM的正常結(jié)構(gòu)和功能特性，可能是由于分子交聯(lián)的差異，限制了α112膠原Ⅳ支架的強(qiáng)度，改變了與腎小球內(nèi)臟上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)的相互作用，以及促進(jìn)某些層粘連蛋白和其他膠原的合成和異常沉積的細(xì)胞內(nèi)信號的變化(膠原V、GBM中的膠原Ⅵ)和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白[13-14]。電子顯微鏡水平上，α3、α4、α5膠原Ⅳ支架的異常最初表現(xiàn)為GBM的變薄。隨著時(shí)間的推移，腎小球基底膜逐漸增厚和紊亂、薄厚不均、撕裂分層，腎小球足細(xì)胞的足突逐漸消失[15]。

AS患兒最早的臨床表現(xiàn)是血尿，可能是鏡下血尿，也可能是肉眼可見(導(dǎo)致茶色或可樂色的尿液或尿布污漬)，更常見的是顯微鏡下的血尿。肉眼血尿提示首診醫(yī)生去進(jìn)一步完善尿常規(guī)檢查，從而發(fā)現(xiàn)病情。顯微鏡下血尿可能會(huì)在數(shù)年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檎和＝〔粫?huì)常規(guī)檢測尿液，顯微鏡下血尿可能是偶然發(fā)現(xiàn)的，例如在評估發(fā)熱性疾病時(shí)，或者可能是由已知的AS家族史而通過篩查發(fā)現(xiàn)的[16]。AS患者的血尿可能是腎小球毛細(xì)血管壁微小血管破裂所致，這是由于腎小球基底膜的變薄所致。隨著病情進(jìn)展，通過腎臟的蛋白質(zhì)損失甚至可能超過肝臟的合成能力，導(dǎo)致低血清白蛋白水平(低白蛋白血癥)、鹽和水潴留以及水腫，從而構(gòu)成腎病綜合征，正是腎臟的結(jié)構(gòu)變異過程最終導(dǎo)致AS患者腎衰竭，需要透析或腎移植[16-17]。

趙穎玲 廣州市第一人民醫(yī)院兒科，主治醫(yī)師，碩士學(xué)位，畢業(yè)于廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，一直從事兒科臨床、教學(xué)和科研工作，重點(diǎn)從事兒內(nèi)科臨床醫(yī)療工作，至今將近10年，對兒童呼吸道、消化道、感染性疾病、免疫疾病和腎臟病都有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長處理兒童呼吸道感染、小兒腹瀉、泌尿系感染、新生兒黃疸等兒科常見病、多發(fā)病的診斷與治療，熟悉兒科危重癥的應(yīng)急處理。

于 力 教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任廣州市第一人民醫(yī)院兒科主任醫(yī)師。廣州市第一人民醫(yī)院兒科學(xué)科帶頭人，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科二級教授。擔(dān)任國際兒科腎臟病協(xié)會(huì)委員、中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科專委會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟學(xué)組全國委員；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童血液凈化學(xué)組全國委員，中國婦幼保健協(xié)會(huì)兒童腎臟病專委會(huì)常委，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)副主任委員，廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)副主任委員，《中華實(shí)用兒科臨床雜志》《臨床兒科雜志》《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》編委。在“兒童腎病綜合征發(fā)病機(jī)制和治療研究”獲得廣東省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和三等獎(jiǎng)。主持兩項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，承擔(dān)國家科技支撐項(xiàng)目和廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目等科研課題20余項(xiàng)。發(fā)表論文百余篇，發(fā)表多篇SCI論文。指導(dǎo)了多名博士生和碩士研究生。

AS患者的腎臟疾病進(jìn)展速度嚴(yán)重程度受患者Ⅳ型膠原基因型(遺傳變異類型)的影響[4,18]，基因型和性染色體補(bǔ)體也會(huì)影響AS患者的聽力損失和眼部變化的嚴(yán)重程度，這將在后面討論。一般來說， XLAS男性患者(其COL4A5基因的單一異?？截?和常染色體隱性AS(ARAS)患者(其COL4A3或COL4A4基因的兩個(gè)拷貝均存在變異)比XLAS女性患者(其COL4A5基因的正?？截惡彤惓？截愅瑫r(shí)存在)以及常染色體顯性AS(ADAS)患者(有COL4A3或COL4A4基因的正常拷貝以及該基因的變異拷貝的患者)進(jìn)展為腎衰竭的速度更快。

2.2 內(nèi)耳功能障礙α3、α4、α5 Ⅳ型膠原支架是內(nèi)耳基底膜的關(guān)鍵組成部分，有助于正常感知和向大腦傳輸聽覺信息。內(nèi)耳基底膜中α3、α4、α5 Ⅳ型膠原支架的缺失或功能異常導(dǎo)致聽力損傷的機(jī)制仍不確定。大約12%的女性患者和90%的男性患者在40歲時(shí)出現(xiàn)聽力損失[5]。聽力損失通常首先影響對高頻聲音的感知，隨著時(shí)間的推移，逐漸累及全音域，從而影響日常生活。XLAS女性發(fā)生感音神經(jīng)性耳聾較男性少，且癥狀更輕[18]。聽力損失在ADAS患者中相對不常見[19-20]。Jais等[18]報(bào)道在女性中，聽力損失的存在預(yù)示著ESRD的發(fā)展，而Savige等[21]的最新研究表明，有聽力損失和無聽力損失患者的腎臟嚴(yán)重程度沒有顯著差異。

2.3 眼部異常α3、α4、α5 Ⅳ型膠原支架通常存在于眼睛的幾種基底膜中，包括角膜基底膜、晶狀體周圍的基底膜(稱為晶狀體囊)和視網(wǎng)膜基底膜[22-23]。AS患兒的眼睛在宮內(nèi)發(fā)育正常，視力正常。AS患者眼底膜中α3、α4、α5-Ⅳ型膠原支架缺失或功能障礙導(dǎo)致最主要的臨床表現(xiàn)是前部晶狀體圓錐、視網(wǎng)膜色素沉著改變和視網(wǎng)膜變薄[25-26]。前晶狀體圓錐是晶狀體形狀的改變，其原因是晶狀體帽狀溝變薄和變?nèi)?。前晶狀體圓錐(25%的病例存在)幾乎是該病的一個(gè)病理特征，其存在都可提示AS診斷的確立[16]。視網(wǎng)膜色素沉著的特征性改變是XLAS和ARAS的共同特征[25]。趙亮等[26]提出黃斑顳側(cè)薄變在AS患兒中較前圓錐形晶狀體和斑點(diǎn)樣視網(wǎng)膜病變更常見的眼部異常，導(dǎo)致視力受損。

3 AS的診斷方法

對于AS這樣一種遺傳性進(jìn)展性腎臟病，及早診斷、明確遺傳型，減少誤診、漏診，以指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育至關(guān)重要。自1927年Alport描述并命名開始，從臨床癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而聯(lián)合家族譜系，演變至聯(lián)合組織研究，最后到達(dá)基因結(jié)構(gòu)的層面，COL4A5基因結(jié)構(gòu)的明確以及Ⅳ型膠原單克隆抗體的制作，為AS的研究提出新的發(fā)展道路。在容易獲得的測序出現(xiàn)之前，AS的診斷依賴于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并輔以系譜數(shù)據(jù)和組織研究。臨床標(biāo)準(zhǔn)包括血尿、聽力損失和眼部變化；譜系數(shù)據(jù)包括血尿、耳聾和ESRD的家族史；組織研究包括腎臟活檢標(biāo)本的電子顯微鏡檢查，并通過免疫組織化學(xué)評估腎臟(或皮膚活檢材料)中Ⅳ型膠原α鏈的表達(dá)進(jìn)行補(bǔ)充。這些工具的合理應(yīng)用為X連鎖和常染色體隱性遺傳病提供了可靠，但不完全準(zhǔn)確地診斷。在測序容易獲得的情況下，臨床和系譜數(shù)據(jù)可用于選擇患者和家庭進(jìn)行基因檢測，有可能避免診斷組織研究的需要[27]。

目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2018年AS診療專家組提供的診治專家推薦意見[28]：

1)以持續(xù)性腎小球性血尿、血尿伴蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的患者滿足以下任一條即可疑診AS：(1)AS家族史；(2)沒有找到其他原因的血尿、腎衰竭家族病史；(3)聽力損害、黃斑周圍斑點(diǎn)狀視網(wǎng)膜病變或圓錐形晶狀體。

2)以持續(xù)性腎小球性血尿、血尿伴蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的患者符合以下任一條即可確診AS：(1)腎小球基底膜(GBM)Ⅳ型膠原α3、α4、α5 鏈免疫熒光染色異?；蚱つw基底膜(EBM)Ⅳ型膠原α5鏈免疫熒光染色異常；(2)腎組織電鏡示腎小球基底膜致密層撕裂分層；(3)COL4A5基因具有一個(gè)致病性突變或COL4A3、COL4A4基因具有兩個(gè)致病性突變。

筆者認(rèn)為當(dāng)患者是男性且有廣泛的血尿、耳聾和ESRD家族史時(shí)，高度懷疑AS，應(yīng)在組織活檢前對COL4A3、COL4A4和COL4A5進(jìn)行二代測序。但是兒科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到有血尿但沒有腎外異?；蜿栃约易迨返幕颊?。在這類患者中，診斷為IgA腎病(一種只能通過腎活檢來診斷的疾病)的可能性至少與AS相同，甚至更大。在這種情況下，Ⅳ型膠原基因測序可能會(huì)導(dǎo)致延遲診斷和推遲適當(dāng)治療，同時(shí)增加不必要的費(fèi)用。如果腎活檢提示或診斷為AS，基因測序可用于確認(rèn)診斷，確定遺傳，并根據(jù)基因型預(yù)測預(yù)后。

4 AS的治療方法

AS腎病的進(jìn)展經(jīng)歷了一系列一致的里程碑，從孤立性血尿開始，依次為中度蛋白尿、重度蛋白尿和腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，里程碑之間的間隔因患者而異，主要受性別和COL4An基因型的影響。進(jìn)展率的范圍非常廣泛，從非常迅速在青春期或成年早期就需要腎臟替代治療，到非常緩慢終身腎功能正常，并壽終正寢[29]。目前尚無針對AS的根治性療法，治療手段僅限于使用腎臟保護(hù)藥物延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。

4.1 早期保護(hù)性Alport研究德國正在進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)(早期保護(hù)性Alport研究)，以確認(rèn)腎臟保護(hù)作用。兩項(xiàng)RCT試驗(yàn)結(jié)果之前已經(jīng)發(fā)表，研究了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)和血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)對AS患者尿蛋白水平的降低[30-31]。一組比較氯沙坦(ARB)和安慰劑，另一組比較依那普利(ACEI)和氯沙坦；兩項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)均顯示ACEI和ARB有降低尿蛋白作用。一項(xiàng)大型回顧性研究報(bào)告，ACEIs具有延緩AS進(jìn)展為ESRD的作用[31-33]。根據(jù)最近的一項(xiàng)共識聲明，應(yīng)對所有顯性蛋白尿患者開始治療，目標(biāo)是患者能夠耐受的最大推薦劑量(基于兒童每天6mg/m2的最大雷米普利劑量)[28-30]，中度蛋白尿是考慮病情進(jìn)展較快的COL4A5變異的男性患者以及ARAS的男性和女性患者開始治療的指征[28]，而且越早使用效果越好[34]。如果ACEI治療在顯性蛋白尿開始之前開始，是否可以取得更好地療效？這個(gè)問題正在接受早期保護(hù)試驗(yàn)的審查，其中，患有單純性血尿或血尿和中度蛋白尿的AS患兒被隨機(jī)分配到安慰劑或雷米普利治療[35]。

目前用藥建議：一線治療是ACEI；二線治療是ARB和螺內(nèi)酯[28]；少部分患者ACEI聯(lián)合ARB控制尿蛋白效果不如ACEI聯(lián)合螺內(nèi)酯；螺內(nèi)酯可替代ARB直接用作二線用藥。研究表明，在慢性腎臟病，ACEI主要通過調(diào)節(jié)腎臟血流動(dòng)力學(xué)和抗纖維化的機(jī)制保護(hù)腎臟[35]。應(yīng)用ACEI和螺內(nèi)酯治療AS的機(jī)制可能是發(fā)揮其抗腎小管和腎小球間質(zhì)纖維化作用，但目前仍未有相關(guān)研究數(shù)據(jù)能完全闡明ACEI治療AS的機(jī)制，今后需要更多的研究資料說明該類藥的作用以及不良反應(yīng)。

目前應(yīng)用ACEI或ARB治療時(shí)需注意高鉀血癥、低血壓、可逆性腎小球?yàn)V過率降低、干咳等不良反應(yīng)的發(fā)生。此前有報(bào)道稱，環(huán)孢素治療AS可顯著降低尿蛋白水平，并在長期隨訪中顯示出腎臟保護(hù)作用[36]。然而，最新報(bào)告表明，環(huán)孢素對降低尿蛋白有很強(qiáng)的作用，但它加速了間質(zhì)纖維化，且沒有腎臟保護(hù)作用[37-39]。

4.2 基因治療方法基因治療方法是指利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使足細(xì)胞分泌正常氨基酸，修復(fù)腎小球基底膜，從而治療AS。但目前上述治療臨床應(yīng)用仍不成熟，主要存在轉(zhuǎn)染效率低、缺乏安全有效的目的基因載體等問題[40]。

4.3 控制細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的治療一些新藥已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如甲基巴多索龍(Ⅱ/Ⅲ期)和RG-012(對microRNA-21干擾的影響，Ⅱ期)。但目前仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用不成熟[41-43]。

4.4 腎移植方法2017年Yvelynne等[44]研究了跨越33年的AS患者與其他形式的腎臟疾病相比，腎移植的相關(guān)結(jié)果。大多數(shù)進(jìn)展為ESKD的AS患者進(jìn)行了移植，長期效果良好。沒有患者在移植后發(fā)生新發(fā)的抗腎小球基底膜疾病。調(diào)整組間基線差異后，AS所致ESKD患者的移植后存活率與其他疾病導(dǎo)致的ESKD患者相似[44]。

4.5 干細(xì)胞治療Dafni等[45]研究小鼠模型發(fā)現(xiàn)，利用人類早期妊娠胎兒絨毛膜干細(xì)胞(CSC)能夠在體外和體內(nèi)遷移到腎小球并分化為足細(xì)胞系，數(shù)據(jù)表明，CSC可能通過抗炎作用和替換有缺陷的常駐足細(xì)胞來延緩腎臟病理的進(jìn)展。但以上研究仍停留在動(dòng)物模型階段，有待后續(xù)的研究成果。

5 結(jié)論與展望

AS的癥狀出現(xiàn)早，可能出現(xiàn)于兒童期、嬰兒期甚至胎兒期，疾病嚴(yán)重程度根據(jù)基因型的不同，隨年齡增長而加重，因此早期診斷、識別、明確基因型，及時(shí)作出有效干預(yù)極為重要。因此兒科醫(yī)生需要增強(qiáng)對AS的重視和不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷這類疾病，并探索更有效副作用更少的新的治療方案。