三黃散外敷治療合并上消化道出血的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎28例臨床觀察

羅紅群，吳金玉，邱菲，黃志敏，黃筱瑛，陳延強(qiáng)，唐宇，邱少彬

【摘 要】目的：觀察三黃散外敷治療合并上消化道出血的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將56例合并上消化道出血的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組28例。對(duì)照組給予氟比洛芬凝膠貼膏貼敷治療，治療組予三黃散外敷治療。2組均以1周為1個(gè)療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后關(guān)節(jié)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分、C反應(yīng)蛋白和患者對(duì)療效的整體評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療組有效25例，無(wú)效3例，總有效率為89.29%;對(duì)照組有效21例，無(wú)效7例，總有效率為75.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分和C反應(yīng)蛋白較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：中藥三黃散外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎安全有效。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;急性期;上消化道出血;三黃散;外敷;臨床療效

Clinical Observation on 28 Cases of Acute Gouty Arthritis Complicated with Upper Gastrointestinal Bleeding Treated by External Application with Sanhuang San（三黃散）

LUO Hong-qun，WU Jin-yu，QIU Fei，HUANG Zhi-min，HUANG Xiao-ying，CHEN Yan-qiang，TANG Yu，

QIU Shao-bin

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Sanhuang San（三黃散）on acute gouty arthritis

complicated with upper gastrointestinal bleeding.Methods：Fifty-six patients with acute gouty arthritis complicated with upper gastrointestinal bleeding were randomly divided into a treatment group and a control group，with 28 cases in each group.The control group was treated with flurbiprofen gel plaster，while the treatment group was treated with Sanhuang San.One week was a course of treatment for both groups.The joint pain NRS scores before and after treatment，CRP and the overall evaluation of the efficacy，as well as the clinical efficacy of both groups were observed.Results：In the treatment group，25 cases were effective and 3 cases were ineffective.The total effective rate was 89.29%;In the control group，21 cases were effective and 7 cases were ineffective.The total effective rate was 75.00%.The difference between the two groups was statistically significant

（P < 0.05）.After treatment，the joint pain NRS score and CRP of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Sanhuang San is safe and effective in the treatment of acute gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis;acute phase;upper gastrointestinal bleeding;Sanhuang San（三黃散）;external application;clinical efficacy

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是因嘌呤代謝障礙、血尿酸升高并沉積在關(guān)節(jié)周圍而引起的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)撕裂樣、刀割樣或咬噬樣疼痛，局部紅腫灼熱、觸痛明顯、功能受限，熱痛且進(jìn)行性加劇，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。急性發(fā)作期西醫(yī)以抗炎止痛為主治療，選用秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素等藥物，療效確切。但對(duì)于同時(shí)合并有上消化道出血的患者，上述藥物均有明顯禁忌證。筆者近年使用中藥三黃散外敷治療合并上消化道出血的急性GA患者28例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的門診和住院急性GA患者56例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組28例，均為男性。治療組年齡35～69歲，平均（51.61±8.09）歲;病程2～70 h，平均（30.50±21.51）h。對(duì)照組年齡32～68歲，平均（51.25±9.51）歲;病程2～71 h，平均（31.39±21.27）h。2組患者在年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。gzslib202204011052

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》推薦的2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②近1個(gè)月內(nèi)有上消化道出血病史;③年齡18～70歲;

④就診時(shí)距離本次疾病發(fā)作不超過72 h;⑤目標(biāo)關(guān)節(jié)（疼痛最嚴(yán)重的受累關(guān)節(jié)）疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分≥ 30分;⑥本次疾病發(fā)作后未治療;⑦未使用影響尿酸排泄藥物或有使用影響尿酸排泄藥物但劑量穩(wěn)定30 d以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①假性痛風(fēng)，或合并其他風(fēng)濕病者，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等;②有哮喘病史者;③受累關(guān)節(jié)及周圍皮膚出現(xiàn)破潰、感染等不適合局部治療者;④既往局部中藥外敷或膏藥貼敷出現(xiàn)過敏者;⑤依從性差，不能按要求配合治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者受累關(guān)節(jié)給予氟比洛芬凝膠貼膏（日本三笠制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥注冊(cè)證號(hào)H20160288，生產(chǎn)批號(hào)807021-01，規(guī)格40 mg，面積10.0 cm×13.6 cm），根據(jù)受累關(guān)節(jié)剪裁適宜大小貼敷關(guān)節(jié)，每次6 h，每日2次，1周為1個(gè)療程。

治療組患者受累關(guān)節(jié)給予三黃散（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，成分為大黃、黃連、黃柏，打成粉末狀）外敷，用量根據(jù)關(guān)節(jié)大小調(diào)配，以能覆蓋受累關(guān)節(jié)為宜，一般第一跖趾關(guān)節(jié)約50 g，膝、踝關(guān)節(jié)約100 g，加適量常溫水調(diào)成糊狀，均勻鋪在大小約10 cm×10 cm玻璃紙上，貼敷在受累關(guān)節(jié)處，四周用寬膠布固定以防藥物漏出，敷藥4～6 h后揭去并清潔局部皮膚，每日2次，1周為1個(gè)療程。

2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 受試者對(duì)治療反應(yīng)的整體評(píng)價(jià)參考MYMOP[2]，試驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分采用改良疼痛NRS[3]：由0～10分?jǐn)U展為更加精細(xì)的0～100分，0分代表不疼，100分代表疼痛難忍，患者根據(jù)自己的疼痛情況選擇。并測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 記錄患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，檢測(cè)并記錄血常規(guī)、肝腎功能。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較滿足正態(tài)性、方差齊性時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性、方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn);組間比較滿足正態(tài)性、方差齊性時(shí)采用單因素方差分析，不滿足正態(tài)性、方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療后對(duì)療效的整體評(píng)價(jià) 治療組有效25例，無(wú)效3例，總有效率為89.29%;對(duì)照組有效21例，無(wú)效7例，總有效率為75.00%。治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3.2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分和CRP水平比較 治療后，2組關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分和CRP水平較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

3.3 安全性及不良反應(yīng) 治療過程中，2組患者均出現(xiàn)了與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，但無(wú)嚴(yán)重不良事件。治療組2例患者出現(xiàn)膠布過敏（皮膚發(fā)紅、瘙癢），改用紗帶纏繞固定后未再出現(xiàn)皮膚發(fā)紅癥狀，原過敏部位癥狀逐漸好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)局部皮膚過敏，表現(xiàn)為敷藥部位皮膚發(fā)紅、水泡、瘙癢，縮短敷藥時(shí)間并外涂抗過敏膏藥后癥狀減輕。對(duì)照組2例出現(xiàn)貼藥部位皮膚發(fā)紅、瘙癢，減少貼藥時(shí)間后未再出現(xiàn)類似癥狀。2組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能均正常。

4 討 論

GA是一種最常見的晶體性關(guān)節(jié)病，第一跖趾關(guān)節(jié)是最常受累的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)也是常見受累關(guān)節(jié)，發(fā)作時(shí)一般以單關(guān)節(jié)發(fā)病多見，病程較長(zhǎng)者常有多關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病，急性發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯。目前，GA的治療重點(diǎn)在于快速緩解癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素是首選藥物，但合并有消化道出血的情況是上述藥物的禁忌證之一;指南推薦的生物制劑如白細(xì)胞介素-1抑制劑、腫瘤壞死因子-α抑制劑等，由于價(jià)格相對(duì)昂貴且多數(shù)醫(yī)院尚未配備，很難普及應(yīng)用。

GA屬中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“痹病”等范疇，亦有“歷節(jié)風(fēng)”“白虎風(fēng)”之稱。張鳴鶴[4]認(rèn)為，濕、熱、瘀、毒為痛風(fēng)基本病理因素，急性發(fā)作期病機(jī)為濕熱郁而成毒，入于血分，與血搏結(jié)，致熱毒瘀血膠結(jié)不解、熱壅血瘀、炙筋灼骨而成。李培旭[5]從“濕、熱、瘀、毒”辨治，認(rèn)為痛風(fēng)為脾腎失調(diào)，濕留而熱從內(nèi)生，化痰、致瘀、郁毒則痹阻絡(luò)脈。黃春林[6]以中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合分期治療GA，認(rèn)為急性期痛風(fēng)多屬濕熱痹阻，治療多以清熱消痹為主。金明秀[7-8]認(rèn)為，急性GA多為脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，久濕化熱，濕熱內(nèi)盛，留滯關(guān)節(jié)，治療應(yīng)以清熱利濕、通絡(luò)止痛為主。盡管各醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)認(rèn)識(shí)不同，觀點(diǎn)各異，但均認(rèn)同急性發(fā)作期病機(jī)以濕熱為主。三黃散由黃連、黃柏和大黃組成，共奏清熱燥濕、消腫止痛之功，正合GA急性發(fā)作期病機(jī)，本院應(yīng)用三黃散外敷治療也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。唐婕[9]應(yīng)用三黃散外敷聯(lián)合自擬痛風(fēng)方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型GA，結(jié)果顯示，單純?nèi)S散外敷組總有效率為78.94%，痛風(fēng)方聯(lián)合三黃散組總有效率為95.00%。農(nóng)必華等[10]應(yīng)用三黃散加味治療急性GA，總有效率為77.9%。在痛風(fēng)急性發(fā)作但又有消化道出血等使用相關(guān)口服藥禁忌證的情況下，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，使用三黃散外敷治療也是一種簡(jiǎn)便有效、不良反應(yīng)少的選擇，且該藥方組成簡(jiǎn)單，制作工藝要求低，容易普及應(yīng)用。但使用過程中筆者也發(fā)現(xiàn)了一些局限和不足，如果局部皮膚有破潰、感染，不適宜用中藥外敷，部分患者對(duì)中藥成分過敏，皮膚起水泡、瘙癢，限制了該療法的應(yīng)用。為減少不良反應(yīng)，參照其他科室的經(jīng)驗(yàn)，可在外敷過程中定時(shí)詢問患者局部感受，及時(shí)調(diào)整外敷時(shí)間，出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，可提前結(jié)束敷貼，用棉球蘸清水或生理鹽水擦凈局部皮膚，保持皮膚干燥。治療結(jié)束后囑患者洗浴時(shí)水溫不宜過高，使用軟毛巾擦拭患處，勿太過用力揉搓，避免刺激局部皮膚。也可在貼敷之前先放入5 ℃冰箱冷藏1 h后再行外敷治療[11]。

綜上所述，三黃散單獨(dú)外敷或聯(lián)合其他療法治療急性GA均可取得滿意療效，操作簡(jiǎn)單方便易于普及，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55（11）：892-899.

[2] 郭盛楠，姜思竹，高穎.定性研究常用方法：基于患者報(bào)告的癥狀量表[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（7）：1359-1360.

[3] 張春華，徐麗華.疼痛評(píng)估與護(hù)理[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（29）：41-44.

[4] 王溪，張立亭.張鳴鶴治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（11）：30-32.

[5] 任永朋，華瓊，劉彥妍，等.李培旭從濕、熱、瘀、毒辨治痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2019，61（10）：353-355.

[6] 羅智，楊愛成.黃春林教授辨證結(jié)合辨病治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（9）：46-48.

[7] 劉佳，于靜.金明秀教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床用藥經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（5）：37-39.

[8] 李嘉輝，于靜.金明秀教授分期論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（8）：47-49.

[9] 唐婕.自擬痛風(fēng)方聯(lián)合三黃散外敷治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[10] 農(nóng)必華，吳舟，伏春華，等.三黃散加味敷貼治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎38例[J].廣西中醫(yī)藥，2013，36（5）：46.

[11] 周英妮，鄒麗麗，溫鳳倩，等.外敷三黃散聯(lián)合間歇冷療防治關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的機(jī)制探討[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2018，28（14）：2.