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    3~6歲兒童寰樞椎椎弓根在3D打印技術(shù)下的測(cè)量研究

    2022-03-30 08:43:44田苡任鄭美娜
    關(guān)鍵詞:寰椎寰樞椎椎弓

    田苡任,任 強(qiáng),周 湘,甄 磊,鄭美娜,張 放*

    (1.河北省兒童醫(yī)院骨科,河北 石家莊 050031;2.河北省兒童醫(yī)院質(zhì)控辦,河北 石家莊 050031)

    目前成人寰樞椎“椎弓根”螺釘固定技術(shù)作為治療寰樞椎病變最常用手術(shù)固定方式之一已被全世界廣泛認(rèn)可[1],但是該固定方式是否適用于學(xué)齡前期兒童尚無(wú)明確報(bào)道,其最主要原因是缺乏該年齡段寰樞椎詳細(xì)解剖學(xué)數(shù)據(jù)。盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者不斷的進(jìn)行成人寰樞椎“椎弓根”的探討研究,并且留下了大量可靠測(cè)量數(shù)據(jù)[2]。但是由于學(xué)齡前期兒童寰樞椎解剖發(fā)育的特殊性,單純應(yīng)用成人寰樞椎數(shù)據(jù)作為參考將極大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 3D打印技術(shù)通過(guò)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)相結(jié)合,可模擬出三維人體結(jié)構(gòu)模型,臨床上可通過(guò)模型進(jìn)行詳細(xì)術(shù)前討論及手術(shù)方案制定[3]。CT掃描是醫(yī)學(xué)3D打印最常用成像方式,它具有非侵入性、高準(zhǔn)確性、快速成型性,通過(guò)3D打印機(jī)按1∶1等比例打印出人體模型,可在模型上進(jìn)行術(shù)前操作模擬及相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量。本研究通過(guò)對(duì)40例學(xué)齡前期兒童進(jìn)行寰樞椎CT掃描,并應(yīng)用3D Slicer建立寰樞椎模型,通過(guò)對(duì)模型寰樞椎“椎弓根”進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量,為學(xué)齡前期兒童寰樞椎脫位,上頸椎畸形、腫瘤等疾病手術(shù)治療提供解剖學(xué)理論依據(jù)。

    1 資 料 與 方 法

    1.1一般資料 收集2020年1—11月期間在河北省兒童醫(yī)院行寰樞椎CT檢查的學(xué)齡前期兒童的影像學(xué)資料,排除寰樞椎骨折、畸形、腫瘤及感染性疾病等,排除既往寰樞椎手術(shù)病史者,選取其中40例兒童,按年齡分為A組(3~<4歲)、B組(4~<5歲),C組(5~<6歲)、D組(6~<7歲)各10例,其中男女比例1∶1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兒童及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

    1.2方法 40例患兒均由河北省兒童醫(yī)院CT室應(yīng)用的東芝64排螺旋CT掃描,并將掃描后影像學(xué)資料導(dǎo)入3D Slicer中建立出寰樞椎模型,運(yùn)用3D Slicer中測(cè)量工具進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量。測(cè)量方法,參考韓鏡明等[4]、林斌等[5]、曹正霖等[6]關(guān)于寰樞椎相關(guān)結(jié)構(gòu)測(cè)量方法,為了提高精確性,每一項(xiàng)指標(biāo)重復(fù)測(cè)量3次,取3次平均值為最終結(jié)果。

    1.3測(cè)量指標(biāo) 首先重建寰樞椎圖像(圖1),測(cè)量①椎弓根高(pedicle height,PH):臨床上常將寰椎(C1)椎動(dòng)脈溝處后弓上下骨皮質(zhì)間的距離作為寰椎(C1)椎弓根高(圖2)。常將樞椎(C2)上下關(guān)節(jié)突之間的骨皮質(zhì)間的距離作為樞椎(C2)椎弓根高(圖3)。②椎弓根寬(pediele width,PW):臨床上常將椎動(dòng)脈溝處的后弓當(dāng)做寰椎(C1)的椎弓根,其寬度為此處內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)外緣間的最短距離(圖4)。樞椎(C2)的椎弓根為上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間連接的區(qū)域,其寬度為該區(qū)域內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)外緣間的最短直線距離(圖5)。③椎弓根通道全長(zhǎng)(the entirelength of pedicle osseous channel,PL):寰椎(C1)椎弓根全長(zhǎng)應(yīng)為椎動(dòng)脈溝處骨皮質(zhì)到椎體前緣骨皮質(zhì)間的距離(圖4)。樞椎(C2)椎弓根全長(zhǎng)應(yīng)為上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間骨皮質(zhì)到椎體前緣骨皮質(zhì)之間距離(圖5)。通常表示螺釘通過(guò)的路徑長(zhǎng)度。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),單因素方差分析(One-way ANOVA)和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    圖1 3D重建后寰樞椎圖像Figure 1 3D reconstruction of the atlantoaxis圖2 寰椎椎弓根高Figure 2 Height of atlas pedicle圖3 樞椎椎弓根高Figure 3 Height of axis pedicle圖4 寰椎椎弓根寬度和通道全長(zhǎng)Figure 4 Width and channel length of atlas pedicle圖5 樞椎椎弓根寬度和通道全長(zhǎng)

    2 結(jié) 果

    根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)表明,寰樞椎椎弓根長(zhǎng)度、寬度以及高度測(cè)量指標(biāo)均隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì),為D組>C組>B組>A組。并且各組之間男女比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ,C1椎弓根寬(左)與C1椎弓根寬(右)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,C2椎弓根寬(左)與C1椎弓根寬(右)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、2。故各個(gè)年齡組數(shù)據(jù)對(duì)比分析時(shí)可合并處理。

    2.1不同年齡組間C1椎弓根寬度、高度以及通道全長(zhǎng)的數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果 寰椎椎弓根寬度、高度、通道全長(zhǎng)均隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì),其中D組>C組>B組>A組,且各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。寰椎椎弓根寬度/高度比值均大于1.0,表明寰椎椎弓根冠狀面呈扁橢圓形,所以限制置入寰椎椎弓根螺釘直徑的指標(biāo)為寰椎高度。見(jiàn)表3。

    2.2不同年齡組間C2椎弓根寬度、高度以及通道全長(zhǎng)的數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果 樞椎椎弓根寬度、高度、通道全長(zhǎng)均隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì),其中D組>C組>B組>A組,且各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。樞椎椎弓根寬度/高度比值均小于1.0,表明樞椎椎弓根冠狀面呈長(zhǎng)橢圓形,所以限制置入樞椎椎弓根螺釘直徑的指標(biāo)為樞椎寬度。見(jiàn)表3。

    2.3不同年齡組寰椎、樞椎椎弓根寬度、高度、長(zhǎng)度之間比較 同年齡組中,寰椎椎弓根寬均大于樞椎椎弓根寬度,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。寰椎椎弓根高均小于樞椎椎弓根高度,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。寰椎椎弓根通道全長(zhǎng)均大于樞椎椎弓根通道全長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

    表1 不同性別之間的C1各變量差異比較 Table 1 Comparison of gender differences in variables

    表2 不同性別之間的C2各變量差異比較Table 2 Comparison of C2 variables between different genders

    表3 不同年齡組的椎弓根寬和高的差異比較Table 3 Comparison of pedicle width and height in different age groups

    表4 不同年齡組的椎弓根全長(zhǎng)比較Table 4 Comparison of pedicle length in different age groups

    3 討 論

    近些年來(lái),由于醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高,人們對(duì)兒童寰樞椎相關(guān)疾病越來(lái)越關(guān)注。枕寰樞復(fù)合體(C0~C1~C2)的結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,其運(yùn)動(dòng)取決于骨的形態(tài)和關(guān)節(jié)突位置,并受周?chē)g帶和關(guān)節(jié)囊的約束。它由枕寰關(guān)節(jié)(C0~C1)與寰樞關(guān)節(jié)(C1~C2)復(fù)合體組成,這兩部分結(jié)構(gòu)緊密連接,其運(yùn)動(dòng)也是耦合的。寰枕關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的中心,寰樞關(guān)節(jié)是活動(dòng)的中心,也是不穩(wěn)定的中心。寰樞關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)性最大的關(guān)節(jié)。學(xué)齡前期作為人類(lèi)一生中兩個(gè)快速生長(zhǎng)期之一,在快速生長(zhǎng)階段其寰樞椎形態(tài)學(xué)和生物力學(xué)變化較為劇烈,其與成人存在較大差異。學(xué)齡前期兒童由于其骨骼發(fā)育尚未成熟,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)育不完全,關(guān)節(jié)淺,活動(dòng)度大,且學(xué)齡前期兒童頭部占比較大,寰樞椎關(guān)節(jié)囊、韌帶較松馳,加之學(xué)齡前期兒童對(duì)危險(xiǎn)識(shí)別能力差,對(duì)自身保護(hù)能力有限,故較易發(fā)生寰樞椎損傷導(dǎo)致不穩(wěn)[7]。加之先天性寰樞椎發(fā)育異常、炎癥、腫瘤,導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)或脫位越來(lái)越常見(jiàn)。并且隨著CT及MRI等影像學(xué)廣泛運(yùn)用于臨床,使人們對(duì)學(xué)齡前期兒童寰樞椎疾病的認(rèn)識(shí)得到了極大的提升。以往顱椎區(qū)的手術(shù)被稱(chēng)為“手術(shù)的禁區(qū)”是脊柱外科風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高的手術(shù)部位。 尤其對(duì)于兒童,手術(shù)操作空間小、兒童脊柱骨骼發(fā)育未成熟,內(nèi)固定置釘難度大,置釘過(guò)程中隨時(shí)有損傷脊髓及椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)也可能加重脊髓的損傷,造成患兒癱瘓甚至呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。以往學(xué)齡前期兒童寰樞椎疾病由于醫(yī)療技術(shù)水平及內(nèi)固定研發(fā)的限制,多采用非手術(shù)治療,但效果欠佳,因此臨床上迫切的需要找到有效治療方式。寰樞椎“椎弓根”螺釘目前為成人寰樞椎疾病常用固定手段,但在學(xué)齡前期兒童上應(yīng)用暫未得到廣泛應(yīng)用,其最主要原因?yàn)閷W(xué)齡前期兒童寰樞椎椎弓根解剖形態(tài)研究不足,故對(duì)學(xué)齡前期兒童寰樞椎椎弓根相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量是非常有必要的。

    1983年Denis[8]提出的脊柱三柱理論已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可,并極大促進(jìn)了脊柱外科的發(fā)展。該理論同樣適用于嬰幼兒。脊柱前柱由前縱韌帶,前1/2椎體、椎間盤(pán)、纖維環(huán)構(gòu)成。脊柱中柱由后1/2椎體、椎間盤(pán)、纖維環(huán)以及后縱韌帶和椎管構(gòu)成。脊柱后柱由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、棘間和棘上韌帶構(gòu)成。脊柱的穩(wěn)定性主要由三柱穩(wěn)定組成。椎弓根螺釘通過(guò)椎弓根進(jìn)行三柱固定,使脊柱獲得絕對(duì)穩(wěn)定。其優(yōu)點(diǎn)主要為內(nèi)固定把持力大,固定牢固,力學(xué)分布合理等,其缺點(diǎn)為椎弓根入口隱秘、范圍小,并被椎板骨皮質(zhì)掩蓋;椎弓根通道狹窄,椎弓根釘置入過(guò)程中易穿出通道造成不可逆神經(jīng)、血管損傷。故應(yīng)用椎弓根螺釘固定,需熟練掌握椎弓根椎板處投影、椎弓根通道走行及周邊組織的詳細(xì)解剖情況。寰樞椎為頸椎第1、2節(jié),為枕頸過(guò)渡椎,其解剖形態(tài)較為特殊。國(guó)內(nèi)外對(duì)于成人寰樞椎解剖學(xué)研究較為詳細(xì),并且通過(guò)這些研究數(shù)據(jù)進(jìn)行寰樞椎椎弓根螺釘固定獲得極大成功,目前寰樞椎椎弓根螺釘已經(jīng)成為成人寰樞椎疾病常用固定手段。但是兒童不是縮小版成人。故成人寰樞椎解剖數(shù)據(jù)無(wú)法直接應(yīng)用于兒童患者。學(xué)齡前期兒童屬于兒童極為特殊的時(shí)期,其成長(zhǎng)速度快,變異大,其周邊解剖關(guān)系復(fù)雜,并且有關(guān)學(xué)齡前期兒童寰樞椎椎弓根解剖學(xué)和數(shù)字化測(cè)量研究在國(guó)內(nèi)外尚處于空白。

    3D打印技術(shù)是由多方位平掃物體獲得的數(shù)字化文件為基礎(chǔ),通過(guò)逐層堆積黏合材料的方式構(gòu)建實(shí)體物質(zhì)的技術(shù)。該技術(shù)由1990年美國(guó)麻省理工學(xué)院的Sachs等[9]首次提出。20世紀(jì)90年代以來(lái),該技術(shù)取得了飛速發(fā)展。2003年美國(guó)南卡羅納大學(xué)的Mironov等[10-11]提出生物組織器官3D打印的概念。它不同于傳統(tǒng)制造工業(yè)的減材特性,而是通過(guò)逐層堆積制作而出,又稱(chēng)為增材制造。它的核心思想為以數(shù)字化3D模型為基礎(chǔ),對(duì)物體進(jìn)行數(shù)字化分層,得到每層的二維加工路徑等信息,利用合適的材料和工藝,通過(guò)自動(dòng)化控制技術(shù),沿著設(shè)定路徑逐層打印,最終累積成三維物體。它具有個(gè)性化程度高、模型精度高、材料利用率高和成型速度快等特點(diǎn)。由于它的增材制造及“三高一快”的特點(diǎn),3D打印將作為決定未來(lái)經(jīng)濟(jì)和人類(lèi)生活的顛覆性技術(shù)之一[12]。該研究就是利用3D打印技術(shù)這些優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)打印出每個(gè)患兒自身寰樞椎等比例大小模型,再通過(guò)測(cè)量模型寰樞椎椎弓根解剖學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)間接反映真實(shí)寰樞椎椎弓根數(shù)據(jù)資料。

    學(xué)齡前期為人體快速生長(zhǎng)期之一,所以寰樞椎在形態(tài)學(xué)上變化較為劇烈。但通過(guò)本研究結(jié)果表明,寰樞椎椎弓根寬度、高度及長(zhǎng)度均隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì),且與側(cè)別和男女無(wú)相關(guān)性。寰椎PW/PH比值均>1.0,表示椎弓根寬度大于高度,但隨年齡增長(zhǎng)無(wú)明顯變化,這表明限制植入寰椎椎弓根螺釘直徑的為寰椎高度。樞椎PW/PH比值均<1.0,表示椎弓根高度大于寬度,但隨年齡增長(zhǎng)無(wú)明顯變化,這表明限制植入樞椎椎弓根螺釘直徑的為樞椎寬度。目前對(duì)于寰樞椎螺釘?shù)闹睆皆谄渥倒械恼急葹槎嗌?,螺釘最為安全、穩(wěn)定,尚未達(dá)到一致。目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)為,馬向陽(yáng)等[13]通過(guò)多次實(shí)驗(yàn)表明:當(dāng)寰椎椎弓根的高度值<4.0 mm時(shí),不適合置入3.5 mm直徑的椎弓根螺釘。陳立言等[14]表示,當(dāng)螺釘直徑為樞椎椎弓根寬度的80%~90%比較安全、穩(wěn)定。但是Suk等[15]則提出不同觀點(diǎn),他表明兒童頸椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)具有的延展性和韌性,即使椎弓根螺釘進(jìn)入時(shí)螺紋破壞一部分椎弓根通道皮質(zhì),也不會(huì)造成明顯不良后果,所以椎弓根螺釘直徑最大可達(dá)椎弓根限制值的115%。本研究結(jié)果顯示,學(xué)齡前期兒童寰椎椎弓根高度均>4.0 mm,學(xué)齡前期兒童樞椎椎弓根寬度均>3.5 mm,因此通過(guò)上述觀點(diǎn)可以表明3~6歲學(xué)齡前期兒童寰樞椎椎弓根均可被置入直徑為3.5 mm的螺釘。螺釘長(zhǎng)度由椎弓根長(zhǎng)度決定。有學(xué)者研究表明,椎弓根螺釘置入釘?shù)篱L(zhǎng)度的80%,螺釘在椎弓根中的生物力學(xué)比較堅(jiān)固[16]。結(jié)合本研究測(cè)量數(shù)據(jù)可得知,學(xué)齡前期兒童的寰椎椎弓根螺釘理論上可置入長(zhǎng)度為18~22 mm。樞椎椎弓根螺釘理論上可置入長(zhǎng)度為15~18 mm。

    綜上所述,3~6歲學(xué)齡前期兒童寰樞椎應(yīng)用椎弓根螺釘固定是可行的。但是由于兒童寰樞椎椎弓根整體細(xì)小,形態(tài)多變,通道走行復(fù)雜,周邊毗鄰重要神經(jīng)、血管。故行學(xué)齡前期兒童寰樞椎椎弓根螺釘固定時(shí),需詳細(xì)了解患者椎弓根解剖結(jié)構(gòu)、螺釘進(jìn)釘點(diǎn)定位、螺釘進(jìn)入方向角度等眾多問(wèn)題。3D打印技術(shù)作為一項(xiàng)革新的技術(shù),不僅僅只能用于椎弓根數(shù)據(jù)的測(cè)量,還可以利用三維模型進(jìn)行模擬螺釘置入過(guò)程,可極大提高學(xué)齡前期兒童椎弓根螺釘置入精確性和安全性。目前,3D打印技術(shù)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域,其個(gè)性化、精準(zhǔn)化的特點(diǎn)極大推進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展,為人類(lèi)健康事業(yè)提供廣闊空間。

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