救治暴發(fā)性心肌炎之“中國方案”
——記華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院教授、心內(nèi)科主任汪道文

王 輝

暴發(fā)性心肌炎起病急驟，進展迅速，常導(dǎo)致嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至猝死。長期以來，由于人們對該病的病理和發(fā)病機制的本質(zhì)缺乏正確認識，也沒有其正確和規(guī)范的治療方法，因此其病死率一度超過50%。近年來，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科主任汪道文教授帶領(lǐng)團隊立足于臨床觀察，指出“免疫反應(yīng)過度激活和炎癥瀑布”是導(dǎo)致患者心臟損傷、泵衰竭及循環(huán)崩潰的核心，由此提出“以生命支持為依托的綜合救治方案”。經(jīng)過臨床實踐，這一“中國方案”使得該病死亡率降低至5%以下。

臨床治療暴發(fā)性心肌炎的高死亡率困境

暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染誘發(fā)，是一種以心肌組織嚴重水腫和功能障礙為特征的疾病。這種疾病起病隱匿，惡化迅速，患者很快會出現(xiàn)頑固性休克或致死性心律失常，病死率較高，且以猝死為主。中國每年發(fā)病約3萬～5萬人，多發(fā)于青壯年，長期以來都缺乏通行的有效治療方案。在傳統(tǒng)治療中，通常以對癥治療為主，包括強心、升血壓、補液等，但均無法有效降低死亡率。

根據(jù)早期文獻中來自全世界不同大型醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心的數(shù)據(jù)顯示，暴發(fā)性心肌炎的患者死亡率可高達50%以上，有的地方甚至達70%或90%以上。盡管自2000年以來，以體外膜肺氧合（ECMO）為主的循環(huán)支持系統(tǒng)使患者住院死亡率有所下降，但是其病死率仍高達30%以上。

2019年10月2日，汪道文受邀在柏林舉行的一個國際心臟病學(xué)專業(yè)會議上介紹了治療暴發(fā)性心肌炎的“中國方案”，引發(fā)了學(xué)界的廣泛關(guān)注?！霸谖覀冡t(yī)院，最多的一年收治了56例暴發(fā)性心肌炎患者?！北┌l(fā)性心肌炎早期癥狀類似感冒，如果沒有及時接受有效救治，后果十分嚴重。

暴發(fā)性心肌炎的傳統(tǒng)治療主要包括抗休克、對癥處理，以及使用免疫抑制劑治療等，后者主要在西方國家廣泛使用?；颊咄ǔＳ星捌诟腥景Y狀，隨后出現(xiàn)休克和泵衰竭，處理上通常是習(xí)慣性地按臨床常規(guī)進行抗休克治療，包括補液和使用血管活性藥，尤其是在休克難以糾正時使用大劑量去甲腎上腺素等；同時，由于超聲影像學(xué)檢查往往提示心肌收縮力顯著減低和心力衰竭，于是可能同時使用多巴胺或左西孟旦等，以增強心肌收縮力。然而這些治療的結(jié)果從臨床結(jié)局來看并不佳，甚至?xí)?dǎo)致患者更快死亡。

汪道文

此外，由于在患者心肌組織中見到大量淋巴細胞浸潤，并且證明主要為T淋巴細胞、巨噬細胞，以及NK細胞和樹突狀細胞等，從1984年起部分中心開始使用免疫抑制劑或者細胞毒藥物。盡管其后的臨床試驗證明這一療法是無效的，但是在西方國家的臨床實踐中至今仍將其作為主要治療措施。

在長年針對暴發(fā)性心肌炎進行臨床治療的過程中，汪道文也在思考，為什么會有這么多年輕的生命就這樣逝去？他和團隊心中充滿痛楚，“我們做錯什么了？或者說我們做對了嗎？我們精心護理和治療了，為什么救治無效呢？”

在汪道文看來，暴發(fā)性心肌炎的傳統(tǒng)治療之所以療效差，根源在于基礎(chǔ)研究不足，沒有正確理解疾病的病理生理學(xué)，甚至出現(xiàn)嚴重偏差。“在過去的臨床治療中，我們也經(jīng)歷了許多患者預(yù)后不良，甚至死亡的情況，證明傳統(tǒng)治療收效甚微，尤其是看到了一些青壯年患者死亡后，更意識到現(xiàn)有的治療方法可能存在原則性的問題，應(yīng)是我們對該疾病的病理生理機制缺乏認識所致?！?/p>

作為華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院的心血管內(nèi)科主任，面對這一臨床上有如此高死亡率的問題，汪道文心中震撼強烈、痛楚難平的同時，也讓他極度重視對暴發(fā)性心肌炎進行深度探究。在很長一段時間里，他幾乎閱讀了所有相關(guān)的文獻和病例報告，以了解其病理生理特點。根據(jù)大量文獻報道，汪道文發(fā)現(xiàn)，臨床治療中使用ECMO之后，暴發(fā)性心肌炎患者死亡風(fēng)險雖然有所改善，但是遠沒有達到理想要求。維持循環(huán)穩(wěn)定只是暫時的治標之策，心臟中的大量炎癥細胞浸潤和水腫乃至全身問題也需要治療。

汪道文意識到，這或許才是治本之理。

“以生命支持為依托”的綜合救治方案

隨著研究的不斷深入，汪道文宛若在黑暗中找到了一絲光明。2014年6月的一個晚上，他組織科內(nèi)醫(yī)生召開了一次閉門會議，分享了他學(xué)習(xí)和思考的結(jié)果，團隊對理論和臨床診療，特別是救治方案展開了深入討論。隨后汪道文和團隊一起提出了暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病機制，即“免疫過度激活致炎癥風(fēng)暴”。他們認為，病原體（包括病毒、細菌、真菌等）感染或攻擊心臟導(dǎo)致心肌損傷，抗原釋放后迅速激發(fā)了機體過度的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥細胞浸潤并迅速產(chǎn)生大量細胞因子和炎癥介質(zhì)，形成了“炎癥風(fēng)暴”，從而進一步損傷心肌細胞和抑制心臟功能，直至患者出現(xiàn)泵功能衰竭和休克表現(xiàn)。

在此基礎(chǔ)上，汪道文及其團隊提出了“治標+治本”的現(xiàn)代治療策略。一是積極使用機械生命支持，以減輕患者的心臟負荷和維持患者的有效循環(huán)，而不是“病馬加鞭”，如使用血管活性藥、強心劑甚至呼吸興奮劑等，這些措施僅能起到“治標”的效果，卻難以挽救病情。二是迅速使用“免疫調(diào)節(jié)”治療而非“免疫抑制”治療以治本，包括使用足夠劑量的糖皮質(zhì)激素和足夠劑量的免疫球蛋白。兩方面的結(jié)合，構(gòu)成了整體治療方案的基礎(chǔ)，也是“以生命支持為依托的綜合救治方案”的核心內(nèi)容。

達成統(tǒng)一認識后，同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科將這一方案付諸實施，結(jié)果證明，臨床治療果然有效，這極大地鼓舞了汪道文和團隊。在進一步獲得成功經(jīng)驗并不斷完善救治方案后，他們開始向國內(nèi)外公開介紹這一方案。

“中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的惠汝太教授不厭其煩，先后認真聽取我系統(tǒng)講述了3次。他說，每次聽了都覺得認識在加深，這也讓我深受鼓舞?！被萑晏淌谑侵袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心顧問專家兼心血管疾病國家重點實驗室副主任，他希望汪道文和團隊能夠?qū)⑦@一方案盡快形成共識并發(fā)表，認為這一方案將能夠挽救成千上萬患者的生命。

在中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員葛均波院士和負責指南工作的韓雅玲院士的支持幫助下，汪道文和團隊自2016年起著手撰寫這一救治方案共識，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會先后3次組織全國部分心血管病專家交流討論，聽取和吸收意見、建議。經(jīng)過韓雅玲院士等專家逐字逐句審定和修改后，《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》于2017年9月在《中華心血管病雜志》正式發(fā)表，貢獻了暴發(fā)性心肌炎救治的“中國方案”。國際歐亞科學(xué)院院士胡大一教授在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表述評專門介紹了這一方案，評價稱“這是具有我國特色的暴發(fā)性心肌炎診治專家共識，對于提高我國醫(yī)務(wù)人員對暴發(fā)性心肌炎的臨床診治水平具有重要指導(dǎo)價值，而且也將為國際同行提供‘中國方案’?！?/p>

共識發(fā)表后，得到了國內(nèi)心血管領(lǐng)域一線工作專家的熱烈響應(yīng)，且經(jīng)由河南省阜外華中心血管病醫(yī)院張靜教授、廣東省東莞康華醫(yī)院趙瑜樺主任等積極實踐，取得了非常好的救治效果。隨后多家不同級別的醫(yī)院，如廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院等的實踐結(jié)果均證明：“以生命支持為依托的綜合救治方案”可以讓絕大部分患者獲得很好的療效。

歷經(jīng)5年時間，《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》已成為國內(nèi)治療暴發(fā)性心肌炎的主要方案，暴發(fā)性心肌炎死亡率已降至5%以下，汪道文及相關(guān)團隊受邀到歐洲及美國、日本多地作報告，獲得國際社會廣泛認可。

近年來，汪道文與團隊在全國舉辦了30多期學(xué)習(xí)班，到全國性和地方會議宣講100余場次，1萬余名醫(yī)生聽了他和團隊撰寫的《以生命支持為依托的綜合救治方案》。與此同時，他們把近5年來的經(jīng)驗，結(jié)合全球暴發(fā)性心肌炎領(lǐng)域的進展，編寫成了《暴發(fā)性心肌炎診斷與治療》一書，以幫助更多的臨床醫(yī)生，挽救更多瀕臨死亡的患者。