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    基于六經(jīng)辨證的《傷寒雜病論》治痹用藥規(guī)律探討

    2022-03-29 07:34:52周辰昱
    吉林中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:傷寒雜病論雜病論痹證

    周辰昱,王 玲,于 靜

    (1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,沈陽 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,沈陽 110032)

    痹證是一種以肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著以及活動(dòng)不利為主要癥狀的病證,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病[1]。在治療上,西醫(yī)治療存在藥物起效慢、不良反應(yīng)大、耐藥性等問題,如肝腎毒性等[2],因此探討中醫(yī)治療思路對于臨床上該病的治療具有重要意義。

    《傷寒雜病論》現(xiàn)分為《傷寒論》和《金匱要略》兩本,其中雖未對痹證提出明確定義,但對痹證癥狀多有論述,為后世辨證論治痹證提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。六經(jīng)辨證是《傷寒論》的理論核心,《傷寒論》以六經(jīng)分病,臨床上無論外感疾病還是內(nèi)傷疾病均可用六經(jīng)辨證,具有辨證迅速、方藥精簡、療效顯著等特點(diǎn)。其中經(jīng)方大師胡希恕認(rèn)為疾病的病位在表、里、半表半里,病性為陰、陽、寒、熱、虛、實(shí),因寒熱虛實(shí)從屬于陰陽,故疾病可歸納為表陽證、表陰證、半表半里陽證、半表半里陰證、里陽證、里陰證六種基本類型[3],其“六經(jīng)-方證”辨證思維為后世對于《傷寒雜病論》的理解和探索提供了新的方向。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源 以《傷寒論》和《金匱要略》電子版全文作為研究對象,將書中與痹證臨床表現(xiàn)相關(guān)的詞匯分別作為檢索詞,見表1。檢索對應(yīng)的方劑及其藥物組成,建立小型數(shù)據(jù)庫作為分析資料。

    表1 《傷寒雜病論》中痹證相關(guān)詞匯

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 藥物組成明確、完整的內(nèi)服方劑。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥物組成不完整的方劑;僅有方名而無藥無組成或者有方無癥的方劑;藥物組成相同者或已納入方劑對于其他癥狀的加減方;非內(nèi)服方劑。

    1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 根據(jù)《中華人民共和國藥典》(一部)[4]和《中藥大辭典》[5]規(guī)范藥物名稱,防止出現(xiàn)異名同藥,對不同藥物名稱規(guī)定如下:1)藥物別名和俗稱統(tǒng)一規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名;2)炮制后藥物若功效相似者規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名;3)對部分中藥炮制后其性味、功效、發(fā)生較大變化者,參考標(biāo)準(zhǔn)資料設(shè)定為不同中藥。參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》(第3 版)[6]將藥物按功效歸類。參照《經(jīng)方傳真》[7]將方劑按六經(jīng)病歸類。

    1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析 將規(guī)范化數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2013 軟件,并對錄用藥物進(jìn)行使用頻次、功效類別頻數(shù)分析。運(yùn)用 IBM SPSS Modeler 18.0 軟件對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,將支持度設(shè)為≥10%,置信度≥90%,提升度>1,提取藥物2 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則及3 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果,以挖掘張仲景治療痹證的常用藥對及藥組。使用IBM SPSS Statistics Version 25 軟件進(jìn)行聚類分析,得出張仲景辨治痹證的臨證組方用藥規(guī)律。

    2 結(jié)果

    2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn),共收集處方38首,包括桂枝湯、桂枝加葛根湯、瓜蔞桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝新加湯、苓桂五味甘草湯、五苓散、麻黃湯、葛根湯、麻黃加術(shù)湯、《千金》三黃湯、防己黃芪湯、白虎加桂枝湯、木防己湯、越婢加術(shù)湯、大青龍湯、麻杏苡甘湯、柴胡加龍牡湯、一物瓜蒂散、白虎湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、四逆湯、附子湯、薏苡附子散、腎氣丸、甘姜苓術(shù)湯、溫經(jīng)湯、麻黃附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝加附子湯、烏頭湯、烏頭桂枝湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、真武湯、侯氏黑散、黃土湯,涉及中藥49 味,總使用頻次220 次。其中頻次最高的為炙甘草26 次(68.42%),其次為桂枝23 次(60.53%)、生姜18 次(47.37%)、白芍14次(36.84%)、大棗14次(36.84%)、白術(shù)11次(28.95%)、附子11 次(28.95%)、麻黃10 次(26.32%)。見表2。

    表2 《傷寒雜病論》中治療痹證前18 味高頻藥物統(tǒng)計(jì)

    2.2 藥物功效頻次統(tǒng)計(jì) 參考全國高等中醫(yī)院?!笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》對49味藥物進(jìn)行歸類,發(fā)現(xiàn)使用補(bǔ)氣藥的頻次最高為68 次(30.91%),其次為發(fā)散風(fēng)寒藥55 次(25%)、補(bǔ)血藥18 次(8.18%)、溫里藥15 次(6.82%)、利水滲濕藥12 次(5.45%)。見表3。

    表3 《傷寒雜病論》中治療痹證前15 種高頻用藥類別統(tǒng)計(jì)

    2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用 IBM SPSS Modeler 18.0 軟件Apriori 算法對 49 味藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,將支持度設(shè)為≥10%,置信度≥90%,提升度>1,得到 24 對關(guān)聯(lián)藥物,其中“生姜-大棗”關(guān)聯(lián)最強(qiáng),其次為“炙甘草-大棗”。見表4、圖1。

    圖1 《傷寒雜病論》中治療痹證的藥物網(wǎng)絡(luò)化展示圖

    表4 《傷寒雜病論》中治療痹證藥物關(guān)聯(lián)分析統(tǒng)計(jì)

    2.4 聚類分析 運(yùn)用SPSS 25.0 對18 味高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,繪制聚類樹狀圖(見圖2),最終得到4 個(gè)可供參考的聚類組合。聚類1 為半夏、柴胡、黃芩、人參、生姜、大棗、白芍、桂枝;聚類2 為黃芪;聚類3 為石膏、知母、麻黃、杏仁、炙甘草;聚類4 為白術(shù)、茯苓、干姜、附子。

    圖2 《傷寒雜病論》中治療痹證前18 味高頻藥物的系統(tǒng)聚類樹狀圖

    3 討論

    中醫(yī)學(xué)對于痹證病因病機(jī)的探討早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所體現(xiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,揭示了痹證的病因。隨著對痹證的更深入了解,許多學(xué)者提出新的觀點(diǎn)。吳德鴻等[8]認(rèn)為營衛(wèi)失和是痹證發(fā)病的主要病因。吳生元認(rèn)為陽虛邪湊是其發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[9]。曹云祥等[10]發(fā)現(xiàn)其“痹證多瘀、因瘀致痹”的病機(jī)特點(diǎn)。綜上,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,素體虛弱致經(jīng)脈失養(yǎng),營衛(wèi)失和,并使機(jī)體更易遭受外邪而發(fā)??;風(fēng)寒濕等外邪侵襲致使肢體關(guān)節(jié)不利而形成痹證;濕濁、瘀血等內(nèi)生病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)脈,導(dǎo)致不通則痛而引發(fā)痹證。

    3.1 高頻藥物分析 通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),在《傷寒論》和《金匱要略》治療痹證的藥物中,使用頻次最高的前五味中藥即為桂枝湯的方藥組成,方中桂枝解肌散寒、助陽通絡(luò),芍藥斂陰和營,姜棗顧護(hù)脾胃、調(diào)和營衛(wèi),炙甘草調(diào)和諸藥。王文炎等[11]總結(jié)其外可解肌發(fā)汗,調(diào)和營衛(wèi),內(nèi)可調(diào)和陰陽,顧護(hù)脾胃,在痹證治療中起到祛邪不傷正的作用?,F(xiàn)代學(xué)者也將桂枝湯應(yīng)用在骨關(guān)節(jié)病等疾病中[12]。此外,通過分析使用頻次最高的前18 味藥組成的方劑可以發(fā)現(xiàn),張仲景治療痹證的常用方劑廣泛分布于各經(jīng)病篇中,可知張仲景治療痹證并不拘于專病專方,而是依據(jù)不同的癥狀先辨六經(jīng),再辨方證,以求方證相應(yīng)最終解除病痛。

    3.2 藥物功效分析 研究結(jié)果顯示在治療痹證的經(jīng)方中,使用頻次最高的5類藥分別為補(bǔ)氣藥、發(fā)散風(fēng)寒藥、補(bǔ)血藥、溫里藥和利水滲濕藥。據(jù)此可將治則概括為補(bǔ)養(yǎng)氣血以扶正,祛風(fēng)除濕以達(dá)邪,溫陽通絡(luò)以通調(diào)全身氣機(jī)三個(gè)方面。張艷艷等[13]的研究也持相同觀點(diǎn)。在補(bǔ)養(yǎng)氣血方面,施光其認(rèn)為治療痹證應(yīng)重點(diǎn)把握“內(nèi)氣虛”[14],肯定了補(bǔ)養(yǎng)氣血以扶正的治療思路。痹證患者久病體虛,通過補(bǔ)氣藥和補(bǔ)血藥來扶助正氣,調(diào)和營衛(wèi),從根本上糾正機(jī)體的虛弱狀態(tài),使得“正氣存內(nèi),邪不可干”。在祛風(fēng)除濕方面,馮興華總結(jié)祛風(fēng)、散寒、祛濕等痹證治法[15]。痹證多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)不適,發(fā)散風(fēng)寒藥和利水滲濕藥可發(fā)表解肌,順應(yīng)身體機(jī)能達(dá)邪外出的自然反應(yīng)給邪以出路。在溫陽通絡(luò)方面,黃桂成強(qiáng)調(diào)溫振脾腎陽氣以及通調(diào)經(jīng)絡(luò)的重要診療思路[16],溫里藥多歸脾腎二經(jīng),可以溫補(bǔ)脾腎之陽氣,腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎之陽得充,全身經(jīng)絡(luò)得以溫通,痹證疼痛得以解除。

    3.3 關(guān)聯(lián)結(jié)果分析 通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可知,支持度≥26%,置信度≥90%的關(guān)聯(lián)藥組除麻黃-炙甘草外均出自桂枝湯,與高頻用藥結(jié)果一致,已在前文論述,這里不做贅述。此外,前文未論及的麻黃-炙甘草藥對也是關(guān)聯(lián)度較高的藥組。麻黃-炙甘草藥對中麻黃解表利水,為發(fā)汗峻劑,與甘草合用,二者一散一收,配伍得當(dāng),可用于治療濕邪在表的痹證?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明,麻黃-炙甘草藥對可抑制多種炎癥因子生成,具有抗炎作用[17]。張青等[18]的研究認(rèn)為麻黃和甘草均具有較多的可能活性分子,可對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種關(guān)節(jié)炎起到治療作用。

    3.4 聚類結(jié)果分析 系統(tǒng)聚類結(jié)果顯示,仲景治療痹證的藥物可分為4類,均為納入處方的基本組成藥物,涉及太陽、少陽、陽明、少陰、太陰五種基本類型。

    聚類1 為半夏、柴胡、黃芩、人參、生姜、大棗、白芍、桂枝,這8 味藥是經(jīng)方柴胡桂枝湯組方的基本藥物。其辨證要點(diǎn)既有“發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛”的太陽表證,又有“微嘔、心下支結(jié)”的少陽半表半里證,只要桂枝湯證和小柴胡湯證并見者,均可使用本方,可用于癥見太陽少陽合病的痹證,如急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或感冒后關(guān)節(jié)痛[7]201。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯具有抗炎、止痛[19]和抗感染、增強(qiáng)免疫功能[20]的藥理作用,許多現(xiàn)代醫(yī)家[21]用它治療初期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

    聚類2 為單味藥黃芪。黃芪性甘、溫,具有補(bǔ)氣固表,斂瘡生肌等功效,在痹證治療中具有較高的使用頻次[22]。胡希恕認(rèn)為黃芪主要補(bǔ)衛(wèi)表之氣,故胡希恕稱其為“皮膚的營養(yǎng)劑”,可治療汗出嚴(yán)重、惡風(fēng)明顯者以及水濕在表的痹證。以黃芪為君藥的黃芪桂枝五物湯是治療痹證的代表方劑,現(xiàn)代藥理學(xué)多認(rèn)為黃芪桂枝五物湯能抑制滑膜慢性炎癥[23],從而發(fā)揮其治療作用。

    聚類3 為石膏、知母、麻黃、杏仁、炙甘草,這5 味藥包含經(jīng)方白虎湯、大青龍湯的基本組成,其中麻黃、杏仁、炙甘草發(fā)汗解表,石膏、知母清里熱除煩。其辨證要點(diǎn)既有“發(fā)熱惡寒、身疼痛”的太陽表證,又有“口干、煩躁、自汗出”的陽明里證,還可祛“身重、不可轉(zhuǎn)側(cè)”在表之水濕。因此,本方加減可用于癥見太陽陽明合病之濕熱痹證。

    聚類4 為白術(shù)、茯苓、干姜、附子,這4 味藥包含經(jīng)方附子湯、腎著湯、真武湯的基本組成,其中干姜溫中化飲,茯苓、白術(shù)利小便以逐留飲,附子溫中散寒止痹痛,振奮衰沉的機(jī)能。其辨證要點(diǎn)既有“四肢沉重疼痛、骨節(jié)痛、腰以下冷痛”的少陰表證,又有“胃虛有寒飲、大便溏瀉、小便不利或自利”的太陰里證。里虛寒濕可引起心下痞滿、便溏、尿頻腰冷等癥狀,若寒濕流注于四肢肌肉則可引起肢體關(guān)節(jié)不利,表現(xiàn)為寒濕痹證。但此時(shí)應(yīng)抓住其里虛寒濕之根本“先溫其里,乃攻其表”。因此,本方加減可用于癥見太陰少陰合病之里虛寒濕痹證。

    4 小結(jié)

    本文基于六經(jīng)辨證對數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn),仲景治療痹證的核心方劑為調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯;治則可總結(jié)為補(bǔ)養(yǎng)氣血、祛風(fēng)除濕和溫陽通絡(luò)三點(diǎn)。仲景治療痹證的常用方既可治療表證,也可治療里證,說明痹證雖表現(xiàn)為在表的肢體關(guān)節(jié)不利,但其實(shí)病位也可在半表半里或里,甚至可以表里合病,這與所總結(jié)的治則可以互為佐證。仲景治療痹證“有是證用是方”,依據(jù)其在病理演變中所處的不同階段隨證治之。基于六經(jīng)辨證對《傷寒雜病論》中治療痹證用藥規(guī)律的探討可以幫助臨床醫(yī)生借鑒仲景的治療思路以及特色用藥,同時(shí)也有助于今后更好地理解和研習(xí)仲景的學(xué)術(shù)思想。

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