電刺激“鬼穴”復(fù)合氣管內(nèi)全麻對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的觀察

韋晨浦，郝 寧，劉 潔，李金峰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣州 510006）

圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorders,PND）是近些年更新的名詞，其中術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）是其所含內(nèi)容的一部分，也是老年患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。由于手術(shù)是老年人術(shù)后發(fā)生譫妄的重要誘發(fā)因素之一，據(jù)報道，術(shù)后老年人出現(xiàn)POD 的發(fā)生率為5%～15%，而接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者POD 發(fā)生率則更高，為3.1%～17%不等[1-3]。有文獻(xiàn)報道，經(jīng)皮穴位電刺激孫思邈首創(chuàng)的“鬼穴”可以治療老年患者情志疾病，如老年癡呆，抑郁癥等疾病，但將這種治療方法應(yīng)用于老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后POD 的臨床觀察報道卻很少，現(xiàn)將經(jīng)皮穴位電刺激“鬼穴”結(jié)合常規(guī)穴對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換POD 的影響做進(jìn)一步研究，旨在分析其機(jī)制，對今后臨床治療POD 提供借鑒方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月－2021 年6 月期間在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者90例，由于術(shù)后患者關(guān)節(jié)感染、術(shù)中改變麻醉方式，患者不配合等原因排除7例，最終83例入組觀察。觀察組男6例，女35例，平均年齡（66±10）歲，體質(zhì)量（59±9）kg，ASA 分級II-36例，III-5例，基礎(chǔ)疾病高血壓15例，糖尿病5例，慢性肺病1例；對照組男4例，女38例，平均年齡（65±9）歲，體質(zhì)量（55±13）kg，ASA 分級II-38例，III-4例，高血壓17例，糖尿病3例，慢性肺病2例，本研究已獲廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者本人或家屬簽署知情同意書。2 組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡65 歲以上；2）ASA 分級 I～I(xiàn)II 級者；3）可以正常交流；4）擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腦部有器質(zhì)性病灶者；2）術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查（minimental state examination，MMSE）小于24 分證明存在認(rèn)知功能損傷者；3）既往有精神或神經(jīng)疾病病史，如精神病，阿爾茨海默病等；4）不能用中文正常交流者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAM-CR（譫妄評定方法中文修訂版）評估：術(shù)后第1、3、7 天采用譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）對2組患者進(jìn)行譫妄評定，記錄術(shù)后第1、3、7 天 2 組患者的譫妄發(fā)生例數(shù)。

1.4 研究方法 本研究擬選擇擇期行全膝關(guān)節(jié)置換老年患者83例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將83例患者隨機(jī)分為觀察組41例和對照組42例，選用蘇州產(chǎn)華佗牌電刺激儀，觀察組術(shù)前30 min 采用經(jīng)皮穴位電刺激方法，對印堂、內(nèi)關(guān)、曲池、勞宮、大陵、百會以疏密波2～6 Hz、刺激強(qiáng)度6～12 mA 進(jìn)行電刺激，然后行氣管插管全身麻醉，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。對照組單純行氣管內(nèi)全身麻醉。

1.5 麻醉方法 所有患者入室后開放外周靜脈通道，連接PHILIPS-MP70 多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測BP、ECG、HR、SPO2。然后進(jìn)行TEAS 30 min 后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg、血漿靶控輸注丙泊酚（靶濃度4 ug/mL）、順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）30～40 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），術(shù)中麻醉維持吸入2.0%～3.0%七氟醚，氧流量1～2 L/min，根據(jù)Narcotrend（麻醉深度）值調(diào)節(jié)吸入濃度，維持Narcotrend 值在40～60，術(shù)中根據(jù)需要每小時追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。術(shù)中晶體和膠體交替輸入。2組患者術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵術(shù)后止痛，鎮(zhèn)痛配方地佐辛0.5 mg/kg，凱紛3～5 mg/kg，歐貝0.6 mg/kg，之后B 超引導(dǎo)下行患側(cè)股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯采用0.33%羅哌卡因10 mL 注射，坐骨神經(jīng)阻滯采用0.33%羅哌卡因20 mL 注射，注藥結(jié)束后患者躺平。

1.6 觀察指標(biāo)與方法 手術(shù)前1 天用簡易智能量表（MMSE）由參加過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生或麻醉護(hù)士對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估篩選，低于24 分者不進(jìn)入本研究觀察。術(shù)前1天簽署知情同意書、記錄性別、ASA分級、身高、體質(zhì)量、BMI 指數(shù)、MMSE 評分、血常規(guī)生化檢查結(jié)果及凝血功能檢查結(jié)果等。術(shù)中記錄麻醉手術(shù)持續(xù)時間、輸液量、出血量及生命體征、Narcotrend 等指標(biāo)，實驗組記錄電刺激持續(xù)時間。術(shù)后第1、3、7天用CAM-CR 量表評估患者術(shù)后譫妄。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，采用G*Power 4.0計算樣本量，效應(yīng)值（effect size）=17%-9%=8%,α=0.05，β=0.8，所得樣本量為90。采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料用例（%）表示；2 組間定量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)中麻醉藥物用量比較 見表1。

表1 2 組術(shù)中麻醉藥物用量比較（）

表1 2 組術(shù)中麻醉藥物用量比較（）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組術(shù)中各時間點NI 值變化比較 見表2。

表2 2 組術(shù)中各時間點NI 值變化比較

2.3 2 組術(shù)后 CAM-CR 評分和譫妄發(fā)生例數(shù)及睡眠評分比較 見表3。

表3 2 組術(shù)后CAM-CR 評分和譫妄發(fā)生例數(shù)及睡眠評分比較

3 討論

老年患者關(guān)節(jié)置換POD 發(fā)病率高，被認(rèn)為是術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，雖然多年來國內(nèi)外眾多學(xué)者對POD 持續(xù)關(guān)注，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確。近些年來中醫(yī)中藥在諸多病癥的治療都發(fā)揮了重要作用，多項研究表明，麻醉中應(yīng)用針刺治療可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能作用，這無疑對降低POD 發(fā)生率有著積極的作用。目前，國內(nèi)學(xué)者比較公認(rèn)的是把POD歸為中醫(yī)學(xué)的“癲癥”和“狂癥”或“臟躁”等癥，廣東省名中醫(yī)李逸群對骨科術(shù)后患者譫妄的治療積累了豐富的經(jīng)驗[4]，他認(rèn)為骨科患者POD 多為虛癥和血瘀癥，虛癥由于手術(shù)致氣血陰陽虧虛，腦髓失養(yǎng)，虛熱擾神所致，而血瘀癥則是手術(shù)損傷血絡(luò)，離經(jīng)之血擾亂心神，瘀滯腦髓所致，病位主要在腦和心。李逸群對于術(shù)后譫妄的治療主要以中藥為主，而LIN JG[5]研究認(rèn)為電針療法因其安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點而被國內(nèi)外普遍認(rèn)可，但電針刺治療老年患者POD 的研究少之又少，目前只限于腦保護(hù)的相關(guān)領(lǐng)域，故本研究也為老年患者POD的治療提供借鑒?！鹅`樞·癲狂》言：“癲狂始生……取手太陽、陽明、太陰，血變而止”，說明針刺可治療癲狂癥。百會是手足少陽經(jīng)，足厥陰經(jīng)和督脈交會之穴，有化瘀功效。印堂是任督二脈交會穴，可安神定志，故本研究常規(guī)穴選百會和印堂，心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴疏厥陰郁結(jié)。李真姬等[6]對腦損傷大鼠研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激百會和印堂通過HSP70 的生物保護(hù)作用改善受損蛋白，從而促進(jìn)顱腦損傷的修復(fù)。另有研究結(jié)果顯示[7]，電針刺激腦損傷大鼠百會和大椎可抑制大鼠腦神經(jīng)元凋亡，保護(hù)大腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元。賈雍等[8]對七氟醚麻醉的新生大鼠蘇醒期躁動觀察發(fā)現(xiàn)，電針刺百會和印堂可以顯著縮短麻醉蘇醒時間并可以顯著抑制譫妄躁動頻率，機(jī)制可能與抑制大腦海馬神經(jīng)元凋亡相關(guān)。林舜艷等[9]使針刺麻醉應(yīng)用于老年腸癌患者進(jìn)行研究，得出結(jié)論：電針刺激百會、內(nèi)關(guān)可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。另有學(xué)者[10-12]對血管性癡呆患者研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會、內(nèi)關(guān)可擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，恢復(fù)腦細(xì)胞機(jī)能而增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力并改善患者認(rèn)知功能。人體八脈交會穴通于陽蹺脈，而“十三鬼穴”則位于這些重要的經(jīng)脈中，有促醒神志和清心開竅之功，因此常被用于治療精神類疾病，故本研究用經(jīng)皮穴位電刺激方法，把所選常規(guī)穴和“鬼穴”結(jié)合，來觀察對老年患者術(shù)后譫妄的影響，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后譫妄的發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)皮穴位電刺激“鬼穴”結(jié)合常規(guī)穴對于降低行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率具有明顯的效果。本研究共納入83例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后1、3、7 天共有7例患者發(fā)生譫妄，且均于術(shù)后第1 天發(fā)生譫妄，發(fā)生譫妄患者年齡均＞75歲，ASA Ⅱ級2例，Ⅲ級5例，在該研究中譫妄發(fā)生率8.4%。國外學(xué)者的諸多研究關(guān)于骨科老年患者關(guān)節(jié)手術(shù)POD 發(fā)生率也得出不同結(jié)果，3.5%～18%波動，WANG C G 等[13]對老年患者膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，老年患者年齡＞75 歲，ASA 分級Ⅱ級以上是術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素，本研究結(jié)果和此項研究結(jié)果基本一致。因此，對于全膝關(guān)節(jié)置換的老年患者，在圍術(shù)期通過干預(yù)措施設(shè)法降低POD 的發(fā)生率無疑是有積極意義的。本研究另一結(jié)果顯示觀察組睡眠評分低于對照組，2 組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示本研究經(jīng)皮穴位電刺激可能對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者睡眠質(zhì)量有改善作用。另有學(xué)者[14]研究認(rèn)為，針刺“十三鬼穴”可顯著改善頑固性失眠，“十三鬼穴”之“鬼宮”（水溝），“十三鬼穴”之“鬼窟”（勞宮），“十三鬼穴”之“鬼心”（大陵），分別屬于督脈和心包經(jīng)，針刺上述穴位均有清心安神功效，能夠舒緩焦躁、抑郁情緒，從而促進(jìn)睡眠[15-17]，這也是本研究可能改善患者術(shù)后睡眠的因素之一。

本研究也存在一些不足之處，如穴位的選擇，穴位電刺激的穩(wěn)定性及睡眠的評價標(biāo)準(zhǔn)等，因此在今后的研究中應(yīng)該進(jìn)行穴位優(yōu)化，并結(jié)合個體化辨證，使用標(biāo)準(zhǔn)的睡眠評分量表等措施使其達(dá)到最佳效果。