初治繼發(fā)性肺結(jié)核不同CT征象外周血淋巴細(xì)胞亞群的差異分析

戶彥龍 竇文廣 朱止平 薛明媚 劉蘇娟 梁長(zhǎng)華

肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸不僅取決于結(jié)核分枝桿菌致病力的強(qiáng)弱，還與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。由于機(jī)體強(qiáng)大的免疫防御系統(tǒng)，吸入肺部的結(jié)核分枝桿菌絕大多數(shù)被機(jī)體消滅而自愈，若機(jī)體免疫功能降低或紊亂，就可能導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌突破層層防御而致病[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，老年人、復(fù)治、耐藥、合并肺外結(jié)核或糖尿病等肺結(jié)核患者的免疫功能均較無(wú)合并癥的青年、初治、藥物敏感肺結(jié)核患者不同程度降低[2]。臨床上對(duì)前者較為重視，而對(duì)后者免疫功能的評(píng)估重視程度普遍不夠，極少數(shù)患者[筆者醫(yī)院約4.3%(65/1503)]在抗結(jié)核治療之前進(jìn)行了淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)。若對(duì)免疫功能減弱的肺結(jié)核患者能夠及早地識(shí)別并進(jìn)行積極聯(lián)合增強(qiáng)免疫力的輔助治療，有利于提高治愈率并降低不良反應(yīng)[3,4]。胸部CT無(wú)論在肺結(jié)核治療前的診斷還是治療過(guò)程中病情的評(píng)估均可提供重要的影像學(xué)信息，是患者必做檢查項(xiàng)目，而不同影像學(xué)征象與淋巴細(xì)胞亞群之間相關(guān)的報(bào)道較少，本研究擬通過(guò)探討初治藥物敏感繼發(fā)性肺結(jié)核不同影像學(xué)征象淋巴細(xì)胞亞群的差異，以期在臨床上通過(guò)胸部CT征象即可初步判斷患者的免疫功能，便于篩選出可疑免疫功能低下患者并進(jìn)行針對(duì)性地免疫功能檢測(cè)及免疫治療干預(yù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象：采用回顧性分析，搜集2020年1月～2021年6月筆者醫(yī)院收治的初治藥物敏感的繼發(fā)性肺結(jié)核患者65例，其中男性50例(76.9%)，女性15例(23.1%)，男女性別比為3.3∶1，患者年齡為18～58歲，患者平均年齡為33.8±14.0歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、咯血及盜汗等結(jié)核中毒癥狀，少部分無(wú)明顯癥狀而行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲，初治住院繼發(fā)性肺結(jié)核患者，行分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定及結(jié)核菌耐藥基因檢測(cè)，結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群陽(yáng)性、藥物敏感，診斷參照(WS 288-2017)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)治療前均有完整的胸部CT影像資料及外周血淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)(流式細(xì)胞學(xué))檢驗(yàn)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)治肺結(jié)核、耐藥肺結(jié)核，非結(jié)核分枝桿菌感染。(2)合并糖尿病、腫瘤、HIV感染、慢性阻塞性肺疾病及其他免疫功能受損或低下的患者。

3.檢查及檢驗(yàn)方法：采用東芝Aquilion ONE 320排CT或東芝Aquilion 64排CT設(shè)備行常規(guī)胸部CT檢查，層厚5mm，層間距5mm，管電壓120kV，自動(dòng)管電流，觀察窗寬為1500HU，窗位-700HU。治療前采集空腹靜脈血2ml，使用DxFLEX流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群百分比及絕對(duì)細(xì)胞計(jì)數(shù)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

4.圖像分析及判斷標(biāo)準(zhǔn)：由兩名高年資放射科醫(yī)生共同閱片，主要觀察結(jié)核病灶累及肺段部位、數(shù)量；影像學(xué)表現(xiàn)類型：(1)滲出浸潤(rùn)為主型：病灶大多呈斑片狀或云絮狀，邊緣模糊。(2)干酪為主型：包括干酪性肺炎和結(jié)核球，干酪性肺炎表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變，輪廓模糊；結(jié)核球?yàn)橐环N干酪性病變被纖維組織包圍而成的結(jié)核瘤。(3)空洞為主型：以厚壁空洞及支氣管播散病灶組成病變主體?？斩礊楹癖诳斩础⒈”诳斩醇跋x(chóng)蝕樣空洞3種類型。觀察胸膜是否肥厚，胸腔是否有積液。DxFLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)結(jié)果：總T淋巴細(xì)胞(CD3+)絕對(duì)計(jì)數(shù)參考值為955～2860個(gè)/微升，細(xì)胞毒/抑制性T淋巴細(xì)胞(CD8+)絕對(duì)計(jì)數(shù)參考值為360～1250個(gè)/微升，輔助性/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞(CD4+)絕對(duì)計(jì)數(shù)參考值為680～1440個(gè)/微升，CD4+/CD8+比值參考值為0.8～2.6，B淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)參考值為90～580個(gè)/微升，NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)參考值為≥150個(gè)/微升。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合偏態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距[M(Q1，Q3)]表示，使用非參數(shù)Wilcoxon兩樣本秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.初治繼發(fā)性肺結(jié)核基本影像學(xué)征象及外周血淋巴細(xì)胞亞群檢驗(yàn)結(jié)果: 65例初治繼發(fā)性肺結(jié)核胸部CT顯示結(jié)核病灶累及1～10個(gè)肺段不等，平均2.8個(gè)肺段，包括結(jié)核優(yōu)勢(shì)肺段(上葉尖后段、下葉背段)36例，優(yōu)勢(shì)肺段合并其他肺段29例。滲出為主型肺結(jié)核49例，合并空洞6例，共計(jì)9個(gè)空洞，其中厚壁空洞6個(gè)，薄壁空洞3個(gè)；干酪性肺炎為主型16例，合并空洞9例，共計(jì)13個(gè)空洞，其中蟲(chóng)蝕樣空洞9個(gè)，厚壁空洞3例，薄壁空洞1個(gè)。22例合并結(jié)核性胸膜，其中17例合并多少不等的胸腔積液。本組資料CD3+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的范圍為532.42～1835.46個(gè)/微升，CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的范圍為157.70～737.03個(gè)/微升, CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的范圍為228.48～1227.61個(gè)/微升，CD4+/CD8+比值范圍為0.62～4.24，B淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的范圍為26.12～568.31個(gè)/微升，NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的范圍為55.63～611.50個(gè)/微升。部分患者CT征象與對(duì)應(yīng)的淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果，詳見(jiàn)圖1。

圖1 不同肺結(jié)核患者胸部CT表現(xiàn)

2.典型病例：患者，男性，19歲(圖1A)。肺結(jié)核合并右側(cè)結(jié)核性胸膜炎，胸部CT肺窗示(圖1A1)右肺上葉樹(shù)芽征，下葉見(jiàn)一厚壁空洞，縱隔窗示(圖1A2)右側(cè)胸膜局部肥厚并見(jiàn)包裹性胸腔積液，淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)分別為CD3+T淋巴細(xì)胞1014.89個(gè)/微升，CD8+T淋巴細(xì)胞442.56個(gè)/微升，CD4+T淋巴細(xì)胞414.13.00個(gè)/微升，CD4+/CD8+為0.94，B淋巴細(xì)胞568.31個(gè)/微升，NK細(xì)胞87.54個(gè)/微升?；颊撸行?，46歲(圖1B)。干酪性肺炎為主型肺結(jié)核，胸部CT肺窗示右肺上葉見(jiàn)大片實(shí)變影，邊緣模糊，淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)分別為CD3+T淋巴細(xì)胞1185.00個(gè)/微升，CD8+T淋巴細(xì)胞396.00個(gè)/微升，CD4+T淋巴細(xì)胞715.00個(gè)/微升，CD4+/CD8+為1.81，B淋巴細(xì)胞171.00個(gè)/微升，NK細(xì)胞173.00個(gè)/微升?；颊撸行?，32歲(圖1C)。滲出浸潤(rùn)為主型肺結(jié)核，胸部CT肺窗示右肺下葉見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)、斑片狀模糊影，淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)分別為CD3+T淋巴細(xì)胞1607.45個(gè)/微升，CD8+T淋巴細(xì)胞542.32個(gè)/微升，CD4+T淋巴細(xì)胞898.01個(gè)/微升，CD4+/CD8+為1.66，B淋巴細(xì)胞307.29個(gè)/微升，NK細(xì)胞86.16個(gè)/微升。

3.初治繼發(fā)性肺結(jié)核不同CT征象外周血淋巴細(xì)胞亞群的差異分析: 本研究顯示，肺結(jié)核病灶累及≥4個(gè)肺段的外周血CD3+T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均低于<4個(gè)肺段組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.360,P=0.018;Z=-2.778,P=0.005;Z=-2.656,P=0.008)；干酪性肺炎為主型的外周血CD3+、CD8+、CD4+T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均低于滲出浸潤(rùn)為主型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.381,P=0.001;Z=-3.213,P=0.001;Z=-2.391,P=0.017;Z=-2.147,P=0.032)；合并空洞的外周血CD8+T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均低于無(wú)空洞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.164,P=0.030;Z=-2.335,P=0.020)；合并結(jié)核胸膜炎的外周血CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、B淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比值均低于無(wú)結(jié)核性胸膜炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.034,P=0.000;Z=-3.397,P=0.001;Z=-2.773,P=0.006;Z=-2.038,P=0.042)。病灶部位分布不同的兩組淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.493，P=0.702，P=0.406，P=0.859，P=0.285，P=0.291)，詳見(jiàn)表1。

表1 65例初治繼發(fā)性肺結(jié)核不同CT征象對(duì)應(yīng)外周血淋巴細(xì)胞亞群的差異分析[個(gè)/微升, M (Q1, Q3)]

討 論

含結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠吸入肺部后，機(jī)體隨即啟動(dòng)固有免疫和適應(yīng)性免疫進(jìn)行抵抗，首先是結(jié)核分枝桿菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并在胞內(nèi)大量增殖，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞崩解，釋放出來(lái)的結(jié)核桿菌被繼續(xù)吞噬，如此反復(fù)便形成了以滲出、增殖為主的結(jié)核病灶。適應(yīng)性免疫包括T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫，NK細(xì)胞與非特異性自然殺傷活性有關(guān)。因結(jié)核桿菌屬于胞內(nèi)病原菌，所以T淋巴細(xì)胞是參與免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞群，B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞在抗結(jié)核感染過(guò)程中亦具有較重要的輔助和調(diào)節(jié)作用[6,7]。

通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)分析患者外周血淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)，可以對(duì)患者的免疫狀態(tài)和免疫平衡進(jìn)行定量的檢測(cè)和評(píng)估，為臨床上免疫干預(yù)措施的制定、療效的觀察及預(yù)后的判斷等方面提供了重要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。本研究顯示，初治繼發(fā)性肺結(jié)核外周血淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)普遍位于正常參考值下限上下，且不同影像學(xué)征象差異顯著。因此，在未全面重視肺結(jié)核患者免疫功能檢測(cè)的環(huán)境下，了解肺結(jié)核不同胸部CT征象與各檢驗(yàn)指標(biāo)的關(guān)系對(duì)初步判斷患者免疫功能具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究顯示結(jié)核病灶累及≥4個(gè)肺段組全系淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)較<4個(gè)肺段組患者不同程度減少，其中CD3+T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞減少明顯，且外周血B淋巴細(xì)胞在各組別中最低，因B淋巴細(xì)胞參與結(jié)核感染的早期保護(hù)和誘導(dǎo)CD4+T淋巴細(xì)胞免疫，還可激活補(bǔ)體增強(qiáng)機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的吞噬等[8]。若感染初期免疫系統(tǒng)不能將結(jié)核病灶有效的局限，B淋巴細(xì)胞數(shù)量的降低可能促進(jìn)了病灶的多葉段播散，與文獻(xiàn)報(bào)道活動(dòng)性肺結(jié)核中雙側(cè)肺葉受累較單側(cè)肺葉受累外周血免疫細(xì)胞下降更明顯一致[9]。上葉尖后段及下葉背段是結(jié)核分枝桿菌典型的好發(fā)部位，波及其他肺段往往是不典型肺結(jié)核征象的表現(xiàn)，例如易出現(xiàn)在合并糖尿病等免疫功能受損的患者中，而本研究顯示肺結(jié)核好發(fā)部位全系T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均較合并其他肺段組的稍低，而B(niǎo)淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞均較合并其他肺段的稍高，出現(xiàn)部分檢驗(yàn)結(jié)果與CT征象不完全吻合，相關(guān)報(bào)道較少，有待進(jìn)一步探討。

干酪性肺炎的出現(xiàn)提示病變進(jìn)展快、病情重，液化的干酪性壞死物易通過(guò)支氣管播散到對(duì)側(cè)或同側(cè)其它肺段。本研究顯示此型肺結(jié)核淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較滲出浸潤(rùn)為主型均不同程度減低，除B淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比值二者外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是CD8+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞在各組別中最低，CD8+T淋巴細(xì)胞可直接殺傷靶細(xì)胞或誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡，而NK細(xì)胞可產(chǎn)生增強(qiáng)針對(duì)病原體免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子并誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡或改善免疫應(yīng)答環(huán)境，二者外周血含量越低說(shuō)明其損耗越大，因此，出現(xiàn)干酪性肺炎往往提示免疫功能明顯降低[10，11]。干酪樣壞死是結(jié)核的基本病理類型之一，當(dāng)液化的干酪樣壞死物累及臨近支氣管并通過(guò)支氣管引流出去，再引入氣體，便形成了空洞，并成為重要的傳染源?？斩丛诶^發(fā)性肺結(jié)核中較常見(jiàn)，包括厚壁、薄壁及蟲(chóng)蝕樣空洞，本研究顯示，合并空洞組的CD8+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較無(wú)空洞組明顯減少，而在其他指標(biāo)中或高或低，與文獻(xiàn)報(bào)道肺結(jié)核患者特異性免疫細(xì)胞反應(yīng)受損在空洞的形成中起重要作用相近[12]。結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔引起的炎性反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可出現(xiàn)胸膜粘連、肥厚，甚至胸腔積液或膿胸，肺結(jié)核是否合并結(jié)核性胸膜炎，除了結(jié)核桿菌的菌量和毒力外，機(jī)體持續(xù)性抗原刺激導(dǎo)致的免疫缺陷可能是其發(fā)病的因素之一[13]。本研究顯示，合并結(jié)核性胸膜炎組亦對(duì)全系淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)減少影響較大，尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞減少更顯著，以至于CD3+T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值顯著低于無(wú)結(jié)核性胸膜炎組，與鄭建等[14]研究結(jié)果相符，即結(jié)核性胸膜炎在發(fā)病過(guò)程中存在CD4+T淋巴細(xì)胞從外周血遷徙至胸腔有關(guān)。通過(guò)積極的抗結(jié)核及免疫治療后，可提高T淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)水平，并加速胸腔積液的吸收[15]。

本研究不足之處為采用回顧性分析，僅對(duì)治療前同時(shí)具有胸部CT檢查和淋巴細(xì)胞亞群檢驗(yàn)結(jié)果的病例進(jìn)行分析，由于臨床對(duì)初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定沒(méi)有廣泛的重視，進(jìn)行檢驗(yàn)的病例病情普遍偏重，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的偏差，還需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，并于胸部CT復(fù)查時(shí)同步檢驗(yàn)外周血淋巴細(xì)胞亞群，以了解不同免疫狀態(tài)下肺結(jié)核的影像學(xué)轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，胸部CT征象可以早期直觀初步預(yù)測(cè)初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者的免疫狀況，尤其在干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)時(shí)，需提高警惕并積極進(jìn)行免疫功能的評(píng)估。