解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療磨玻璃結(jié)節(jié)樣非小細(xì)胞肺癌的療效分析

周 研，張建平，耿仲偉，潘衛(wèi)東

(1.馬鞍山市中心醫(yī)院心胸外科,安徽 馬鞍山 243000;2.馬鞍山市中心醫(yī)院干部病房,安徽 馬鞍山 243000)

肺癌是指原發(fā)于氣管、支氣管和肺的惡性腫瘤，是我國目前發(fā)病率和病死率最高的一種惡性腫瘤[1]。根據(jù)肺癌的病理類型，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%～85%[2]。近年來，隨著人們體檢意識的提升和高分辨CT的廣泛應(yīng)用，越來越多直徑≤2 cm的早期肺癌被檢出，特別是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)。磨玻璃結(jié)節(jié)是肺部CT檢查的一種顯影，即肺部CT中密度略有增加的圓形結(jié)節(jié)或云狀陰影，形狀像磨砂玻璃一樣，這種結(jié)節(jié)可以彌漫性生長，也可以聚集在局部。一般而言，磨玻璃結(jié)節(jié)彌漫性生長的多數(shù)為良性病變，直徑小于8 mm，臨床以各種炎癥、纖維化及出血等癥狀首發(fā)；磨玻璃結(jié)節(jié)局灶性生長的則大多是惡性病變，直徑大于8 mm，并伴有短毛刺、分葉狀、胸膜牽拉征、胸膜凹陷征，多見于微浸潤腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤[3-4]。近年來，胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)越來越多地被應(yīng)用到非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療中，胸腔鏡解剖性肺段或肺葉切除術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者均可起到一定的治療效果[5-8]。胸腔鏡技術(shù)為肺磨玻璃結(jié)節(jié)病灶提供了一種精確、快速且有效的診療方法。但對于磨玻璃結(jié)節(jié)樣非小細(xì)胞肺癌在滿足根治性切除的條件下，采用肺段切除術(shù)臨床效果如何，仍需要進(jìn)一步明確?；诖?，本研究主要對解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療磨玻璃結(jié)節(jié)樣非小細(xì)胞肺癌的臨床療效進(jìn)行對比分析，以期為磨玻璃結(jié)節(jié)樣非小細(xì)胞肺癌患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年8月我院收治的75例磨玻璃結(jié)節(jié)樣非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對象。按照手術(shù)方式分為2組：行解剖性肺葉切除術(shù)的50例患者納入肺葉組，行解剖性肺段切除術(shù)的25例患者納入肺段組。2組患者在年齡、BMI、性別、病變直徑、病灶部位、病理類型及結(jié)節(jié)類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<70歲，術(shù)前評估肺組織保留較少,行解剖性肺葉切除術(shù)，或肺功能差，無法耐受解剖性肺葉切除術(shù)，行解剖性肺段切除術(shù)；②周圍型肺結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，且至少符合單純原位腺癌、CT顯示磨玻璃成分≥50%、隨訪并經(jīng)影像學(xué)檢查證實倍增時間≥400 d中任意一項；③病灶直徑為0.8～2 cm；④經(jīng)手術(shù)病理確診為非小細(xì)胞肺癌，診斷參照《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》[9]；⑤影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥無嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有放化療及胸部手術(shù)史；②有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、精神疾病或惡性腫瘤；③術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸或全肺切除；④處于妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(20170060)，所有患者對治療方案知情同意。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

2組患者術(shù)前均采用靜脈復(fù)合雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，取健側(cè)臥位，全胸腔鏡下采用三孔法進(jìn)行手術(shù)。鏡孔位于腋中線第7或第8肋間，切口約1 cm；主操作孔位于腋前線—鎖骨中線第3或第4肋間，切口約3 cm；輔助操作孔位于腋后線第7或第8肋間，切口約1.5 cm。

肺葉組：行解剖性肺葉切除術(shù)，先探查病灶部位，確定病灶所在肺葉，將目標(biāo)肺葉動靜脈及支氣管適當(dāng)分離，使肺葉動靜脈與支氣管充分暴露，用胸腔鏡直線切割縫合器離斷目標(biāo)血管及支氣管(發(fā)育不良的肺葉間裂也可用超聲刀離斷)，切除病灶所在的肺葉，常規(guī)系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)并送檢(左側(cè)清掃第5、6、7、8、9組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃第2、4、7、8、9組淋巴結(jié))。待患者淋巴結(jié)清掃完畢后，以生理鹽水沖洗胸腔，止血、肺復(fù)張后留置胸腔引流管，關(guān)閉縫合切口。

肺段組：行解剖性肺段切除術(shù)，先探查病灶部位，確定病灶所在肺段，對病灶位置較淺者直接行肺楔形切除術(shù)，并對縱隔淋巴結(jié)及段間淋巴結(jié)第12、13組進(jìn)行采樣，送術(shù)中病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果，對淋巴結(jié)陰性患者直接行肺段切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對病灶位置較深者直接行肺段切除，即對相應(yīng)肺段進(jìn)行游離解剖，確保肺動脈、肺靜脈及支氣管充分暴露并離斷。若肺段支氣管難以區(qū)分，可通過纖維支氣管輔助辨識目標(biāo)肺段支氣管，夾閉支氣管，確認(rèn)切除的目標(biāo)肺段并暴露其段間裂，其段間裂用胸腔直線切割縫合器進(jìn)行切割。完成后胸腔內(nèi)注入生理鹽水沖洗胸腔，止血、肺復(fù)張后留置胸腔引流管，關(guān)閉縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、引流管留置時間及術(shù)后住院時間)，檢測并比較2組患者術(shù)前及術(shù)后3個月的肺功能指標(biāo)[用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣量(forecd expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)及最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)]，觀察并比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、心律失常、肺不張、肺漏氣)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

肺段組的手術(shù)時間明顯長于肺葉組，而胸腔引流量、引流管留置時間及術(shù)后住院時間均明顯少/短于肺葉組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 患者肺功能指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前FVC、FEV1和MVV水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個月FVC、FEV1和MVV水平較術(shù)前均顯著降低，但肺段組FVC、FEV1和MVV水平高于肺葉組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥比較

肺段組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，肺葉組為14.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 患者肺功能指標(biāo)比較

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

非小細(xì)胞肺癌是肺癌中最為常見的組織學(xué)類型，據(jù)臨床統(tǒng)計早期肺癌僅占25%左右[10]，因此，加強(qiáng)肺癌篩查對肺癌患者早發(fā)現(xiàn)早治療及提高治療效果具有重要意義。磨玻璃結(jié)節(jié)是指在高分辨率計算機(jī)斷層掃描(high resolution computed tomography，HRCT)上表現(xiàn)為其內(nèi)支氣管及血管紋理可顯示的密度輕度增高影[11]。臨床有約30%的磨玻璃結(jié)節(jié)會轉(zhuǎn)化成肺癌，因此需要引起重視。近年來，隨著生活質(zhì)量及健康意識的提升，人們逐漸開始定期健康體檢，而HRCT肺癌篩查項目的開展使得越來越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，對于磨玻璃結(jié)節(jié)樣非小細(xì)胞肺癌患者及時開展有效的手術(shù)治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，與肺葉組相比，肺段組的手術(shù)時間明顯延長，分析其原因為肺段切除術(shù)的手術(shù)操作更為復(fù)雜，肺段結(jié)構(gòu)變異多樣，且段與段之間無明顯斷裂，肺段血管和支氣管位置較深，不易充分暴露，增加了解剖難度，因此手術(shù)耗時較長；2組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明這兩種術(shù)式均安全有效，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[12-14]。本研究結(jié)果還顯示，肺段組胸腔引流量、引流管留置時間及術(shù)后住院時間均明顯少/短于肺葉組，行肺段切除術(shù)的患者胸腔引流量較少可能與肺段組患者肺組織保留較多、胸腔內(nèi)殘腔較小及術(shù)后肺組織復(fù)張較快有關(guān)，且肺段組胸腔引流量較少，引流管留置的時間也會相應(yīng)縮短，從而有助于患者早期進(jìn)行呼吸鍛煉和下床活動，進(jìn)而可縮短患者術(shù)后住院時間。

肺功能不僅能夠用于評估呼吸系統(tǒng)的狀況，也可以用來評估肺部損傷的嚴(yán)重程度[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3個月FVC、FEV1和MVV水平較術(shù)前均顯著降低，但肺段組FVC、FEV1和MVV水平高于肺葉組，說明2種手術(shù)方式均對患者的肺功能產(chǎn)生了影響，但解剖性肺葉切除術(shù)對患者肺功能的影響明顯大于解剖性肺段切除術(shù)。分析其原因為：①解剖性肺段切除術(shù)保留了較多的健康肺組織和肺段支氣管，對肺功能具有更好的保護(hù)作用；②肺段切除范圍較小，膨脹代償作用也較小，從而使肺功能受到支氣管角度變化的影響更小，對肺功能也可起到一定程度的保護(hù)作用[16]。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況能夠反映出不同手術(shù)方式的安全性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有肺部感染、心律失常、肺不張及肺漏氣等；肺葉組4例及肺段組1例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，通過使用抗感染藥物或支氣管鏡吸痰處理后均得到控制；同時，肺葉組和肺段組術(shù)后分別出現(xiàn)2例和1例肺漏氣，術(shù)后通過鼓勵患者多咳嗽、咳痰促進(jìn)肺復(fù)張，其癥狀均得到有效緩解；肺段組患者術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率略低于肺葉組，這可能是由于解剖性肺段切除術(shù)切除的肺組織較少，術(shù)后肺組織更易復(fù)張，加快了患者的術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。但本研究中并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究臨床樣本量較少有關(guān)，臨床工作中不能忽視解剖性肺段切除術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢。

解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)均符合肺癌外科手術(shù)治療的原則。對于非小細(xì)胞肺癌的治療，并非所有患者均適合解剖性肺段切除術(shù)，而是有著嚴(yán)格的適應(yīng)證。NCCN指出，對于非小細(xì)胞肺癌患者可選擇性應(yīng)用解剖性肺段切除術(shù)，其適應(yīng)證主要包括：①高齡、肺功能較差、可保留肺組織較少或不耐受解剖性肺葉切除術(shù)；②周圍型肺結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，且至少符合單純原位腺癌、CT顯示磨玻璃成分≥50%、隨訪并經(jīng)影像學(xué)檢查證實倍增時間≥400 d中任意一項。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本研究結(jié)果，我們認(rèn)為采用解剖性肺段切除術(shù)的患者應(yīng)符合以下情況：①術(shù)中冰凍病理結(jié)果為原位癌、微小浸潤性腺癌或少數(shù)浸潤性腺癌(以貼壁生長為主)；②肺組織切除邊緣距病灶≥2 cm，且術(shù)中冰凍提示肺段切緣為陰性；③合并其他嚴(yán)重癥或肺功能差，不能耐受解剖性肺葉切除術(shù)；④CT提示病灶位于肺實質(zhì)外側(cè)1/3，以磨玻璃結(jié)節(jié)為主，且病灶直徑≤2 cm，并符合磨玻璃成分≥50%或倍增時間≥400 d條件之一。

綜上所述，解剖性肺段切除術(shù)治療磨玻璃結(jié)節(jié)樣非小細(xì)胞肺癌具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，且解剖性肺段切除術(shù)能保留較多的健康肺組織，更有利于保護(hù)肺功能，是一種安全有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。