經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人術(shù)后抑郁的危險(xiǎn)因素分析

楊 純，金 璇，李清金，商計(jì)華

目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的應(yīng)用在冠狀動(dòng)脈性心臟病、心肌梗死的治療領(lǐng)域里已逐漸普及。然而臨床研究顯示，多數(shù)PCI病人在術(shù)后存在不同程度的抑郁表現(xiàn)[1]，且PCI手術(shù)治療并不能改善病人的心理障礙，同時(shí)有研究顯示抑郁已成為PCI病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康的評(píng)估除了軀體方面疾病的評(píng)估外，更重視從生理、心理和社會(huì)等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，全面了解病人身心健康情況。因此，在積極治療軀體疾病的同時(shí)預(yù)防心理疾病的發(fā)生，可更好地促進(jìn)PCI病人的全面康復(fù)。本研究旨在了解PCI術(shù)后病人的心理健康狀況，探索PCI術(shù)后病人發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，為促進(jìn)病人心理康復(fù)及提高PCI病人生活質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2019年9月入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行PCI治療；年齡18～80歲；意識(shí)清楚(手術(shù)后病人可待麻醉清晰后再評(píng)估)，可正常閱讀或溝通交流；入住心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(cardiac intensive care unit,CCU)時(shí)間≥2 d；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重意識(shí)障礙；合并重度精神疾?。煌耆骷笆дZ(yǔ)；嚴(yán)重聽(tīng)力障礙；嚴(yán)重智能減退而無(wú)法正常交流者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①社會(huì)人口學(xué)基本信息資料調(diào)查表：自制社會(huì)人口學(xué)基本信息資料調(diào)查表收集病人的基本信息，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)得分等。②自尊評(píng)估量表(Self-Esteem Scale,SES)：采用羅森伯格(Rosenberg)編制的自尊評(píng)估量表中文版對(duì)病人的自尊程度進(jìn)行評(píng)估[3]。該量表包括10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包括“非常符合、符合、不符合、很不符合”4個(gè)等級(jí)以供選擇。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為“非常符合”計(jì)4分，“符合”計(jì)3分，“不符合”計(jì)2分，“很不符合”計(jì)1分；其中對(duì)第1個(gè)項(xiàng)目、第2個(gè)項(xiàng)目、第4個(gè)項(xiàng)目、第6個(gè)項(xiàng)目、第7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行正向計(jì)分，對(duì)第3個(gè)項(xiàng)目、第5個(gè)項(xiàng)目、第8個(gè)項(xiàng)目、第9個(gè)項(xiàng)目、第10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行反向計(jì)分，理論總分為10～40分，得分越高提示自尊程度越高。該量表具有良好的信效度，且簡(jiǎn)明扼要、方便使用[4-6]。③病人健康狀況問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[7]：該量表由兩部分總計(jì)10個(gè)項(xiàng)目組成，第一部分包括9個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有“一點(diǎn)沒(méi)有、有幾天、超過(guò)1周、幾乎每天都是”4個(gè)等級(jí)以供選擇，“一點(diǎn)沒(méi)有”計(jì)0分，“有幾天”計(jì)1分，“超過(guò)1周”計(jì)2分，“幾乎每天都是”計(jì)3分；第二部分僅1個(gè)項(xiàng)目，主要是評(píng)估受試對(duì)象的社會(huì)功能受損情況，計(jì)分方法為“沒(méi)有困難”計(jì)0分，“有些困難”計(jì)1分，“非常困難”計(jì)2分，“極其困難”計(jì)3分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：量表的理論總分為0～27分，總分越高表明抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。其中0～4分為無(wú)抑郁；5～14分為輕中度抑郁；15～19分為中重度抑郁；20～27分為重度抑郁。既往研究顯示，該量表具有良好的信效度[8]，且靈敏度和特異度良好[9-10]。

1.2.2 質(zhì)量控制 在病人入住CCU的第2天進(jìn)行量表評(píng)估，調(diào)查方式采取對(duì)答模式，心理評(píng)估量表有統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，所有調(diào)查者均統(tǒng)一培訓(xùn)，減少因調(diào)查者不必要的暗示或者引導(dǎo)對(duì)調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生偏差。對(duì)于有閱讀障礙的受訪者(比如老年眼花、文化水平低下等)，由調(diào)查者一對(duì)一閱讀，由受訪者提供相對(duì)應(yīng)的選擇項(xiàng)，調(diào)查者負(fù)責(zé)記錄。由量表審核人員(不同于問(wèn)卷調(diào)查者)對(duì)問(wèn)卷填報(bào)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，對(duì)發(fā)現(xiàn)缺漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)充，對(duì)不合格問(wèn)卷予以剔除。數(shù)據(jù)錄入人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并由量表審核人員隨機(jī)抽查電子數(shù)據(jù)與問(wèn)卷原始數(shù)據(jù)是否符合，如有不符及時(shí)修正或剔除，確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)基本信息資料 本次調(diào)查共收回問(wèn)卷78份，去處漏填、誤填及填寫(xiě)不完整的問(wèn)卷3份，最后合格問(wèn)卷75份，合格率為96.15%。男36例(48.0%)人，女39例(52.0%)；年齡為(49.96±15.12)歲，其中18～40歲19例(25.3%)，41～60歲29例(38.7%)，>60歲27例(36.0%)；APACHE Ⅱ得分為(33.89±14.80)分，其中0～24分23例(30.7%)，25～49分33例(44.0%)，50～71分19例(25.3%)；婚姻狀況：未婚7例(9.3%)，已婚68例(90.7%)；職業(yè)狀況：農(nóng)民27例(36.0%)，工人29例(38.7%)，其他職業(yè)19例(25.3%)；文化程度：小學(xué)及以下32例(42.7%)，初中24例(32.0%)，高中及以上19例(25.3%)；經(jīng)濟(jì)狀況：貧困13例(17.3%)，非貧困62例(82.7%)；有宗教信仰30例(40.0%)，無(wú)宗教信仰45例(60.0%)。

2.2 PCI病人抑郁狀態(tài)分布情況 PCI病人術(shù)后抑郁發(fā)生率為81.3%(61/75),根據(jù)PHQ-9得分將病人抑郁狀態(tài)分為4組，其中無(wú)抑郁組14例(18.7%)，輕中度抑郁組35例(46.7%)，中重度抑郁組19例(25.3%)，重度抑郁組7例(9.3%)，提示PCI病人術(shù)后抑郁發(fā)生率較高。

2.3 不同特征PCI病人抑郁得分比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡組、APACHEⅡ得分組、婚姻狀況、職業(yè)狀況、SES得分組PCI病人術(shù)后抑郁得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同特征PCI病人抑郁得分比較 單位：分

2.4 PCI病人術(shù)后抑郁得分影響因素的多重線性回歸分析 以PHQ-9得分作為因變量(Y)，以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的5個(gè)變量APACHEⅡ水平(X1)、自尊水平(X2)、職業(yè)狀況(X3)、年齡(X4)、婚姻狀況(X5)作為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為≤0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為≥0.10。最后線性擬合結(jié)果顯示，5個(gè)變量均與因變量存在相關(guān)性，回歸方程為Y=15.85-1.88X1+3.85X2+1.75X3-2.06X4-4.06X5。

表2 PCI病人術(shù)后抑郁得分影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 PCI病人術(shù)后抑郁發(fā)生率較高 CCU是一個(gè)相對(duì)封閉的空間，PCI病人術(shù)后在CCU接受治療期間，無(wú)法讓親屬陪同，缺乏必要的社會(huì)心理支持，且常被各種搶救活動(dòng)或監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲干擾，易出現(xiàn)睡眠不足或睡眠剝奪以及疼痛刺激產(chǎn)生痛苦的體驗(yàn)等，這均會(huì)對(duì)病人的心理健康造成不同程度的影響。國(guó)內(nèi)外研究顯示，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人PCI術(shù)后存在不同程度的抑郁情緒，發(fā)生率為20%～82%[11-13]。本研究結(jié)果顯示，PCI病人術(shù)后抑郁發(fā)生率為81.3%(61/75)，而中重度及以上抑郁的發(fā)生率為34.6%(26/75)，明顯高于普通人群的抑郁發(fā)生率[14]。雖然本研究顯示抑郁的總發(fā)生率較高，但中重度及以上抑郁發(fā)生率卻與往期其他研究[13,15]結(jié)果(34.6%～45.8%)相近。PCI病人抑郁的發(fā)生率不盡相同可能與下面幾個(gè)因素有關(guān)：首先，抑郁量表的評(píng)價(jià)截點(diǎn)不同，本研究將PHQ-9得分≥5分設(shè)為抑郁，有的研究則將得分>10分設(shè)為抑郁。其次，量表評(píng)估時(shí)間不同，本研究在病人入住CCU后第2天開(kāi)始評(píng)估，而有的研究則是在7 d以后評(píng)估，這也可能導(dǎo)致抑郁發(fā)生率不一致。此外，與本研究所選的抑郁評(píng)估量表有關(guān)，PHQ-9量表側(cè)重于病人自身感覺(jué)的評(píng)估，屬于自測(cè)量表，其他研究大多選擇漢密頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)估，后者屬于診斷性量表，其敏感度和特異度與前者不相同，從而導(dǎo)致測(cè)得的抑郁發(fā)生率不一致。

3.2 PCI病人術(shù)后抑郁與病情危重程度相關(guān) 單因素分析結(jié)果顯示，不同APACHEⅡ得分組的PCI病人術(shù)后抑郁得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且較高APACHEⅡ得分者的PHQ-9得分越高(β=3.85)，提示APACHEⅡ得分越高的PCI病人術(shù)后抑郁程度越重，同時(shí)也說(shuō)明APACHEⅡ得分高是PCI病人術(shù)后出現(xiàn)焦慮癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。這可能是因?yàn)锳PACHEⅡ得分高的病人大多病情較重，住院期間常伴有血氧飽和度低、心率快、電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂等表現(xiàn)，機(jī)體應(yīng)激感及痛苦感均較強(qiáng)，從而使病人容易出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀。

3.3 PCI病人術(shù)后抑郁與自尊水平相關(guān) 單因素分析結(jié)果顯示，不同SES得分組的PCI病人術(shù)后抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且多重線性回歸分析結(jié)果顯示自尊水平與抑郁呈負(fù)相關(guān)(β=-1.88)。這與周小琳等[17-19]研究抑郁與自尊水平的相關(guān)性結(jié)果相似，即病人自尊水平越高，抑郁程度越低，自尊與抑郁呈明顯負(fù)相關(guān)。這可能是因?yàn)榈妥宰鹫呷菀紫褚钟舨∪艘粯?，特別容易把特定失敗的負(fù)性含義擴(kuò)大到認(rèn)知的其他方面。低自尊者在失敗時(shí)，比較容易體驗(yàn)到強(qiáng)烈的消極情緒，且有更多的挫敗感，容易相信符合他們消極自我形象的反饋，從而引起消極想法，更易想起自己的缺點(diǎn)或不足,因此在面對(duì)疾病、痛苦、挫折等負(fù)面事件時(shí)，容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等消極情緒和行為[19]，而自尊水平高者則相反。

3.4 PCI病人術(shù)后抑郁與年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀況相關(guān) 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡組、婚姻狀況、職業(yè)狀況的PCI病人術(shù)后抑郁得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多重線性回歸分析結(jié)果顯示高齡者、未婚者、農(nóng)民的抑郁程度較重。李欣等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，高齡是導(dǎo)致焦慮、抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)槔夏耆穗S著年齡的增長(zhǎng)，社會(huì)地位變化、家庭變故及身體機(jī)能逐漸下降，還要面對(duì)配偶和同齡人的死亡以及高血壓、糖尿病等各種老年慢性疾病，心理承受能力降低，情緒不穩(wěn)定，易受外界因素影響，從而容易出現(xiàn)抑郁[21-22]。有研究顯示，獨(dú)身者的抑郁嚴(yán)重程度高于已婚者[23]；而李振華等[24]研究認(rèn)為婚姻狀態(tài)可影響抑郁程度，即獨(dú)身者的抑郁嚴(yán)重程度高于已婚完整者(OR=1.61)，提示婚姻不完整者是個(gè)體發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相似?？赡苁且?yàn)橐鸦檎呦鄬?duì)于未婚者，可以獲得更多的家庭支持，比如配偶的慰藉或子女的精神支持等，從而降低壓力情境對(duì)病人的傷害，提高個(gè)體的自我應(yīng)對(duì)能力，減少抑郁的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，病人職業(yè)狀況與抑郁存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)，農(nóng)民的抑郁程度高于其他職業(yè)，這與既往研究[25-26]結(jié)果相近。這可能是因?yàn)檗r(nóng)民從事著重體力勞動(dòng)，經(jīng)濟(jì)收入?yún)s相對(duì)較少，生活負(fù)擔(dān)較大，自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)感較差，使其更容易產(chǎn)生抑郁情緒。

國(guó)內(nèi)外研究提示，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的遠(yuǎn)期預(yù)后與抑郁狀態(tài)密切相關(guān)，這可能與病人對(duì)介入治療的恐懼心理有關(guān)。介入術(shù)前病人和家屬對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療診療過(guò)程不夠了解，無(wú)法預(yù)測(cè)圍術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后對(duì)體內(nèi)支架的過(guò)分關(guān)注、顧慮術(shù)后后遺癥及支架術(shù)后再狹窄、支架費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)功能受限、社會(huì)和家庭支持不夠等因素均可對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面影響[27-29]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注PCI病人住院期間的心理健康問(wèn)題，對(duì)于病人術(shù)后發(fā)生抑郁的高危因素(如高APACHEⅡ得分、低自尊、農(nóng)民、高齡及未婚等)應(yīng)及早識(shí)別，及時(shí)干預(yù)，從而提高治療效果和生活質(zhì)量，降低PCI病人術(shù)后抑郁發(fā)生率，更好地促進(jìn)PCI病人康復(fù)。