基于ICDSC與CAM-ICU評(píng)估的針對(duì)性防護(hù)措施對(duì)ICU亞譫妄綜合征傾向病人的影響

賈亞杰，吳文清，楊甜甜

亞譫妄綜合征(SSD)是指疾病還未完全發(fā)展至譫妄，但仍伴隨多個(gè)譫妄癥狀的綜合征。有研究表明，SSD在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的發(fā)病率可達(dá)12.60%～60.90%[1-3]，但由于病人處于疾病初期階段，較譫妄而言，該綜合征治療難度低且預(yù)后好，因此早期檢出SSD對(duì)病人意義重大。譫妄篩查量表(ICDSC)[4]是臨床篩查譫妄的常用量表，其從8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，對(duì)譫妄的篩查靈敏度可達(dá)99%。但是對(duì)于SSD病人而言，部分譫妄癥狀不明顯，因此在評(píng)估過程中可能會(huì)遺漏，進(jìn)而不能予以及時(shí)的治療以及干預(yù)，影響病情改善。王明洪等[5]研究顯示，SSD病人多伴有意識(shí)障礙，意識(shí)模糊量表(CAM-ICU)[6]是一種專門對(duì)病人意識(shí)情況進(jìn)行評(píng)估的量表，包括意識(shí)狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意力缺損、意識(shí)清晰度改變以及思維紊亂的評(píng)估，將其用于該類病人的評(píng)估中會(huì)提高SSD檢出率。故我院將基于ICDSC與CAM-ICU評(píng)估的針對(duì)性防護(hù)措施應(yīng)用于ICU的SSD傾向病人中，探討其對(duì)病人譫妄發(fā)生情況、意識(shí)狀態(tài)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年10月—2021年5月ICU收治的81例SSD傾向病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<80歲；②急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分>8分；③入住ICU時(shí)間>24 h；④病人及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神疾病及意識(shí)障礙者；②RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分<-2分；③伴有肝、腦、腎等重要器官器質(zhì)性病變者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=41)。對(duì)照組男22例，女18例；年齡45～76(60.36±14.01)歲；APACHEⅡ評(píng)分8～14(10.98±2.16)分；疾病原因：各類大型手術(shù)術(shù)后21例，腦血管意外14例，復(fù)合傷5例。觀察組男23例，女18例；年齡45～75(60.40±13.97)歲；APACHEⅡ評(píng)分9～14(11.18±2.34)分；疾病原因：各類大型手術(shù)術(shù)后21例，腦血管意外15例，復(fù)合傷5例。兩組病人性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分以及疾病原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已由我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組使用ICDSC對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。①培訓(xùn)：研究開始前由專業(yè)人員對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，使其充分掌握ICDSC量表的詳細(xì)內(nèi)容以及使用方法，根據(jù)量表內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。②團(tuán)隊(duì)建立：由我科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，5名工齡滿5年的護(hù)士為小組成員。小組成員通過學(xué)習(xí)、查閱書籍以及文獻(xiàn)等方式掌握SSD相關(guān)知識(shí)，結(jié)合我科實(shí)際情況尋找誘發(fā)SSD發(fā)生的潛在因素，根據(jù)潛在因素予以相應(yīng)干預(yù)措施。③密切關(guān)注病人生命體征變化，記錄出入量以及ICDSC評(píng)分詳情，當(dāng)病情出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)立即告知管床醫(yī)生，予以及時(shí)糾正。④合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛手段對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛，盡可能減輕病人疼痛，協(xié)助病人建立正常睡眠周期，改善整體睡眠質(zhì)量。⑤密切關(guān)注病人心理變化，當(dāng)其出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁情緒時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CAM-ICU進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容：①意識(shí)狀態(tài)。每24 h運(yùn)用Glasgow昏迷評(píng)分和RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)病人意識(shí)程度，充分掌握其意識(shí)狀態(tài)的變化情況。②注意力缺損。運(yùn)用圖片法和字母法評(píng)估病人注意力情況(集中、轉(zhuǎn)移)。③思維紊亂。運(yùn)用指示法或者提問法等方法評(píng)估病人有無思維紊亂情況。④意識(shí)清晰度變化情況。運(yùn)用RASS鎮(zhèn)靜量表評(píng)估病人意識(shí)狀況。危險(xiǎn)因素干預(yù)：①意識(shí)狀態(tài)變化。排除病情狀況對(duì)病人鎮(zhèn)靜深度予以相應(yīng)調(diào)節(jié)，保持RASS評(píng)分在0～2分，鎮(zhèn)靜喚醒與暫停鎮(zhèn)靜藥物灌輸策略，若出現(xiàn)明顯躁動(dòng)甚至處于清醒狀態(tài)時(shí)，再次調(diào)整藥物劑量，保持其處于輕度鎮(zhèn)靜。②認(rèn)知障礙。若伴有注意力缺損、記憶力減弱等狀況時(shí)予以病人視、聽覺干預(yù)，了解認(rèn)知障礙程度并予以相應(yīng)干預(yù)(采用開放性提問的方式掌握病人定向力，如詢問時(shí)間、地點(diǎn)等)。③思維紊亂。對(duì)伴有胡言亂語(yǔ)等癥狀的病人通過反復(fù)多次解釋的方式使其了解護(hù)理目的。④意識(shí)情感障礙。對(duì)伴有間斷恐懼、躁動(dòng)、抑郁等癥狀的病人，通過延長(zhǎng)探視時(shí)間使其感受到家屬的陪伴，若上述癥狀通過家屬陪伴難以糾正，則予以心理治療、專人護(hù)理等措施，盡量減少約束措施的運(yùn)用。⑤睡眠周期異常。若病人出現(xiàn)睡眠周期紊亂，則在白天開展療護(hù)操作，晚上盡可能營(yíng)造適宜入睡的環(huán)境。當(dāng)病情穩(wěn)定且處于恢復(fù)階段時(shí)，盡早鼓勵(lì)病人在床上活動(dòng)并運(yùn)用4級(jí)運(yùn)動(dòng)法進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組病人譫妄發(fā)生情況、意識(shí)狀態(tài)以及預(yù)后指標(biāo)。①譫妄發(fā)生情況：干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)兩組病人譫妄發(fā)生例數(shù)。譫妄[7]的診斷參考2013年美國(guó)ICU成年病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南中關(guān)于譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②意識(shí)狀態(tài)：干預(yù)前后運(yùn)用治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS)[8]、APACHEⅡ[9]、ICDSC[10]評(píng)價(jià)病人意識(shí)狀態(tài)。TISS量表總分76分，得分越高表明意識(shí)狀態(tài)越差；APACHEⅡ量表評(píng)分系統(tǒng)中總分越高表明病情越嚴(yán)重，意識(shí)狀態(tài)越差；ICDSC量表總分8分，得分越高表明意識(shí)狀態(tài)越差。TISS量表Cronbach′s α系數(shù)為0.861；APACHEⅡ量表Cronbach′s α系數(shù)為0.823；ICDSC量表Cronbach′s α系數(shù)為0.960。③預(yù)后指標(biāo)：干預(yù)期間觀察兩組病人譫妄持續(xù)時(shí)間、28 d生存率以及ICU干預(yù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人譫妄發(fā)生情況比較 觀察組有12例病人發(fā)生譫妄，發(fā)生率為29.27%；對(duì)照組有25例病人發(fā)生譫妄，發(fā)生率為62.50%，兩組病人譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.011,P=0.003)。

2.2 兩組病人意識(shí)狀態(tài)比較(見表1)

表1 兩組病人意識(shí)狀態(tài)比較 單位：分

2.3 兩組病人預(yù)后指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組病人預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

現(xiàn)階段ICDSC評(píng)估量表是篩查譫妄的有效手段，通過意識(shí)變化水平、注意力不集中、定向力障礙、幻覺-幻想性精神狀態(tài)、精神運(yùn)動(dòng)型激越或者阻滯、不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和情緒、睡眠-覺醒周期失調(diào)以及癥狀波動(dòng)8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，張偉英等[11]在其研究中表明100例病人中ICDSC對(duì)譫妄的篩查率為76%，如果對(duì)24%非譫妄病人進(jìn)行進(jìn)一步篩查則會(huì)發(fā)現(xiàn)80%為SSD，由于SSD常隱匿于陰性譫妄病人中，因此常被臨床忽視，不能予以及時(shí)有效的對(duì)癥治療，從而導(dǎo)致譫妄甚至慢性譫妄的發(fā)生[12]，而譫妄是由神經(jīng)元老化、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、神經(jīng)內(nèi)分泌激活以及大腦網(wǎng)絡(luò)連接改變等多種原因?qū)е?，是以意識(shí)障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征[13]，通?？芍虏∪顺霈F(xiàn)認(rèn)知功能下降、覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒的伴隨癥狀，對(duì)其生活以及疾病轉(zhuǎn)歸造成眾多不良影響[14]。CAM-ICU是對(duì)病人意識(shí)狀況進(jìn)行評(píng)估的專屬量表，將其用于SSD傾向病人中可能會(huì)彌補(bǔ)單一使用ICDSC進(jìn)行評(píng)估的不足。

本研究中觀察組病人譫妄發(fā)生率為29.27%(12/41)，明顯低于對(duì)照組的62.50%(P<0.05)；觀察組病人譫妄持續(xù)時(shí)間和ICU干預(yù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人28 d生存率為92.68%(38/41)，明顯高于對(duì)照組的75.00%(P<0.05)。說明基于ICDSC與CAM-ICU評(píng)估的針對(duì)性防護(hù)措施不僅可以降低譫妄發(fā)生率，還能夠加快病情改善。可能的原因是首先運(yùn)用ICDSC量表對(duì)ICU病人進(jìn)行篩查，然后根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行及早的護(hù)理干預(yù)，以此達(dá)到促進(jìn)疾病改善的目的[15]。其次借助CAM-ICU量表進(jìn)行進(jìn)一步篩查，可以篩查出SSD病人，并且在此基礎(chǔ)上予以相對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，另外根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)病人鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，為其營(yíng)造出一種更為舒適的醫(yī)療環(huán)境，進(jìn)而降低SSD發(fā)生率[16]，這與胡冬雪等[17]的研究結(jié)果一致。

本研究中觀察組病人TISS、APACHEⅡ、ICDSC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于ICDSC與CAM-ICU評(píng)估的針對(duì)性防護(hù)措施可更好地改善病人的意識(shí)狀態(tài)?？赡艿脑蚴且环矫鍵CDSC可對(duì)伴有譫妄癥狀的病人進(jìn)行篩查，并予以相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，使病人盡早改善意識(shí)狀態(tài)[18]。另一方面運(yùn)用CAM-ICU可對(duì)SSD傾向病人進(jìn)行評(píng)估，并且根據(jù)具體檢出結(jié)果予以及早干預(yù)，減輕癥狀對(duì)病人的影響，更有利于意識(shí)狀況的改善。運(yùn)用CAM-ICU時(shí)對(duì)病人評(píng)估的內(nèi)容更為完善，彌補(bǔ)ICDSC評(píng)估的不足，有助于醫(yī)生全面掌握病人的意識(shí)情況，從而制訂更為詳盡的治療方案，使得治療方案同病情更為吻合[19]。鄧露茜等[20]研究表明，兩種評(píng)估方式聯(lián)合運(yùn)用不僅可以提升護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，還能使得預(yù)防流程更為完善，加快病人意識(shí)狀況的改善。

綜上所述，基于ICDSC與CAM-ICU評(píng)估的針對(duì)性防護(hù)措施通過改善病人意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)病人病情恢復(fù)，降低譫妄發(fā)生率。