呼吸訓練器在社區(qū)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復中的應用及療效評價

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。COPD發(fā)病率逐年增高，疾病遷延難愈、反復急性加重，使患者呼吸肌功能受損，肺功能下降，運動功能障礙，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，給患者、家庭及社會帶來極為沉重的負擔

。穩(wěn)定期是COPD患者肺功能恢復的有利時機，指導穩(wěn)定期患者進行呼吸功能鍛煉，是COPD肺康復管理的重要部分。呼吸訓練器是一種主動吸氣訓練裝置，輔助老年患者進行呼吸訓練，具有操作簡單、提高訓練依從性和有效性等優(yōu)點。本研究旨在探討呼吸訓練器對穩(wěn)定期COPD患者的肺功能、血氣分析指標、運動能力、臨床癥狀及生活質(zhì)量等方面的影響。

前面根據(jù)教學目標、教學過程、教學策略、評價意識等要素確立了教學設計方案的量化賦分規(guī)則，據(jù)此對職前教師的教學設計方案進行分析（見表5）．

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月～2020年6月在南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診或住院就診的80例COPD患者作為研究對象。COPD的診斷和分組符合2020年COPD全球倡議(GOLD)《COPD 診斷、治療與預防全球策略》

，并經(jīng)肺功能檢查確認。納入標準：符合COPD診斷標準，GOLD分組為D組；病情處于穩(wěn)定期；年齡在60～75歲；經(jīng)過倫理學同意并簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重心腦血管等系統(tǒng)并發(fā)癥；②有認知功能障礙、生活不能自理、不能配合訓練；資料不全，不能進行隨訪。所有患者對本次研究知情，且簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會審核并批準(倫理號：JSSZYY-LLSC-201917)。根據(jù)納入和排除標準，共納入80例穩(wěn)定期COPD患者，隨機分為對照組和干預組，各40例。2組患者性別、年齡、吸煙史、病程、體重指數(shù)(body mass index, BMI)等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法 對所有納入的患者進行綜合評估，急性發(fā)作期患者需經(jīng)治療病情緩解進入穩(wěn)定期后，根據(jù)GOLD分組予常規(guī)用藥，同時由專業(yè)人員指導患者進行呼吸訓練培訓。要求患者離院后居家繼續(xù)按要求進行呼吸訓練。

1.2.1 對照組 患者進行常規(guī)呼吸訓練，即縮唇呼吸、腹式呼吸。訓練方法：指導患者取舒適體位，放松腹肌，將雙手分別置于腹部和胸前，由鼻腔吸氣，吸氣時盡量將腹部隆起，呼氣時收縮腹肌，縮嘴唇呈吹哨狀，經(jīng)口緩慢呼氣。用雙手輕壓腹部，盡量將氣體完全呼出。每次吸氣和呼氣時間之比約為1∶2，每天訓練3次，每次訓練10～15 min。

COPD是一種異質(zhì)性疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征，與長期暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常有關

。中國現(xiàn)有COPD患者約1億。COPD在全球和中國死因中均位列第三

。COPD 穩(wěn)定期管理目標是減輕癥狀、提高運動耐力、改善健康狀況，尤其要減少惡化風險(預防急性加重、防止疾病進展、減少死亡)

。藥物治療雖能緩解癥狀、減少急性加重，卻不能有效逆轉(zhuǎn)肺功能下降或降低死亡率

。于是，非藥物治療的地位日益上升

。肺康復是穩(wěn)定期COPD康復管理的核心，有助于緩解患者癥狀，增加運動耐力，提高生活質(zhì)量，減少急性加重，改善預后

。

在本研究中，對照組患者常規(guī)呼吸訓練，即縮唇-腹式呼吸；干預組患者運用呼吸訓練器進行呼吸訓練。結果顯示，訓練后6個月2組患者FEV1%、FVC及FEV1/FVC均高于訓練前，且干預組各指標顯著高于對照組。這與前期國內(nèi)的幾項研究結果一致

。Leelarungrayub等

的研究中，采用呼吸訓練器進行呼吸訓練后，患者的FVC、FEV1/FVC、最大吸氣壓、最大呼氣壓、生活質(zhì)量問卷等指標較對照組顯著改善，但FEV1、FEV1%、6MWD改善不明顯。深慢的呼吸模式及膈肌的有效激發(fā)，有助于增加肺通氣量，促進氣體交換，改善肺功能及血氣指標。在本研究中，2組患者PaO

、PaCO

和SaO

均較訓練前改善，且干預組各項指標改善更加明顯。亦與近年國內(nèi)的幾項研究結論相似

。

2.3 運動能力 訓練前2組6MWD差異無統(tǒng)計學意義。訓練6個月后2組患者6MWD均較訓練前增加，且干預組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。見表4。

早期階段的計算機教學工作開展主要以理論知識普及等內(nèi)容為主，現(xiàn)代學生在計算機的接觸方面較早，對于基礎性知識內(nèi)容有一定的了解，因此無需進行較為深入的基礎性知識教學，需要進一步擴展知識學習學習范圍，以此在提高教學進度的同時，保障學生對相關的計算機知識內(nèi)容有更為全面化的了解。多媒體電子教室軟件教學應用使現(xiàn)代教學工作開展便捷性大大增加，學生在計算機學習方面能夠積極的參與到學習活動，通過改變學生對傳統(tǒng)知識學習的認識，幫助學生建立良好的計算機知識教學環(huán)境，從而在教學機制等多個方面對學生計算機知識學習進行有效提升。

2 結果

2.1 肺功能 訓練前2組肺功能指標(FEV1%、FVC、FEV1/FVC)比較差異無統(tǒng)計學意義。訓練6個月后2組肺功能指標均高于訓練前，且干預組各指標高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。見表2。

2.2 血氣分析 訓練前2組血氣分析指標(PaO

、PaCO

、SaO

)比較差異無統(tǒng)計學意義。訓練6個月后2組患者的PaO

、SaO

均較訓練前升高，PaCO

較訓練前下降，干預組各指標的改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。見表3。

我雖然以家庭為重，俯首甘為孺子牛，但仍會孜孜不倦地追求自己的所愛：文學與藝術。這只是為了追求過程中所得到的樂趣，并不是為了什么虛名。

以唐山市某大型商業(yè)住宅的供配電設計為樣本，該住宅小區(qū)總建筑面積約為8×104 m2，包括1棟商業(yè)樓、2棟10層商住樓，6棟24層高層住宅樓。設計范圍從10 kV配電線路開始，從高壓開閉所引來2條主線，其中1條運行，1條備用；低壓側(cè)引至小區(qū)各單元計量表，為一戶一表[2]。

2.4 癥狀評估 訓練前2組的mMRC和CAT評分差異無統(tǒng)計學意義。訓練6個月后2組患者mMRC評分、CAT評分均較訓練前下降，干預組下降相比對照組明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。見表4。

2.5 風險評估 訓練6個月后2組患者一年內(nèi)急性加重次數(shù)均較訓練前有所下降，且干預組的下降較對照組更多，差異均有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。見表5。

3 討論

1.2.2 干預組 患者利用呼吸訓練器進行縮唇-腹式呼吸訓練。本研究選擇的是Leventon公司生產(chǎn)的SPIRO-BALL呼吸訓練器，每位患者配備一個呼吸訓練器。訓練方法：指導患者取舒適坐位，保持上半身直立，連接吸氣軟管和呼吸訓練器的接口，設定目標訓練刻度，左手托起呼吸訓練器，高度大致與患者雙眼平齊，右手置于肋下上腹部。指導患者平靜呼氣后，用口含吸氣軟管，緩慢吸氣，吸氣時腹部向外隆起，右手隨之抬起，保持黃色流量指示球懸浮在訓練器的“笑臉”處，當白色指示活塞達到目標刻度時，停止吸氣，松開吸氣軟管進行縮唇呼氣。休息數(shù)秒，重復上述步驟，每天訓練3次，每次訓練10～15 min。目標訓練刻度可根據(jù)個人情況進行調(diào)整。

1.3.2 觀察組 采取硝苯地平與鹽酸拉貝洛爾(江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準字：H32026120)聯(lián)合治療：予以鹽酸拉貝洛爾100 mg/次，3次/d，口服；硝苯地平用藥方法與對照組相同。兩組均持續(xù)治療2周。

呼吸訓練是肺康復的關鍵。呼吸肌訓練可改善患者呼吸肌肌力及運動耐力，改善呼吸困難癥狀，提高生存質(zhì)量

。據(jù)報道，吸氣肌訓練可使COPD患者吸氣肌肌力增加14.7%，將6MWD提高25%，SaO

從86%增至95%

。常見的呼吸訓練方式包括：常規(guī)呼吸訓練(縮唇呼吸、腹式呼吸)、全身呼吸體操、膈肌起搏、阻力呼吸訓練和呼吸訓練器訓練等

。目前，呼吸訓練在臨床普及率不高，主要緣于大多數(shù)患者對肺康復的認知不足。而且，常規(guī)呼吸訓練方法枯燥，不易量化，患者依從性差

。全身呼吸操康復療效確切，但訓練專業(yè)性較強，難度較大，老年患者往往難以掌握并堅持訓練

。為了普及和推廣呼吸康復技術，既要提高患者對肺康復的認知，又要訓練方法簡單化、訓練設備易用化

。

呼吸訓練器是一種主動呼吸鍛煉裝置。呼吸訓練器遵循阻抗訓練基礎原理，通過抵抗訓練器設定的阻抗，增加吸氣肌力和耐力。緩慢用力呼氣有助于肺內(nèi)氣體交換和二氧化碳排出。而且，呼吸訓練器簡便易學、直觀、訓練強度低

。通過呼吸訓練器，患者能直觀感受吸、呼氣量的提升，有利于患者樹立康復信心

。尤其，通過呼吸肌訓練，患者呼吸的深度和廣度提升，呼吸效率增加，吸入藥物能更好地到達小氣道，從而顯著提升藥物療效

。

1.3 評定標準 專人負責每周1次電話隨訪患者呼吸訓練依從性，每個月1次健康宣教活動，指導患者正確訓練。記錄患者訓練前及訓練6個月后的肺功能、血氣分析、運動能力、癥狀評估及風險評估指標。所有研究資料由專人收集并當場核對，確保信息的正確完整。①肺功能測定：采用德國耶格肺功能儀，固定一名有資格證的技師，測定患者肺功能指標：第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)%、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、FEV1/FVC。②血氣分析：采用全自動血氣分析儀檢測患者動脈血氣分析指標：氧分壓(partial pressure of oxygen, PaO

)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PaCO

)、血氧飽和度(oxygen saturation, SaO

)。③運動能力評價：選用6分鐘步行距離(6-minute walking distance, 6MWD)評估患者運動能力。在30m走廊內(nèi)，鼓勵患者以盡可能快的速度折返行走6min，測量患者6min行走的距離，距離越遠代表運動能力越好。④癥狀評估：改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council dyspnea scale, mMRC)評分主要評估呼吸困難嚴重程度，量表分0～4級，分數(shù)越高代表呼吸困難程度越重。COPD測試問卷(COPD assessment test, CAT)評分為綜合癥狀評分，分值范圍0～40分，分數(shù)越高代表癥狀越多。⑤風險評估：記錄患者訓練前后一年內(nèi)發(fā)生急性加重的次數(shù)，次數(shù)越多代表急性加重風險越高，也反映疾病預后越差。

6MWD是運動耐力的評估指標。訓練6個月后2組患者的6MWD均較訓練前增加，且干預組高于對照組。有效的吸氣肌訓練可通過改善呼吸肌疲勞，增強呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，進而提高運動耐力。這亦與既往的多項研究結果一致

。mMRC和CAT評分是癥狀評估指標。呼吸訓練器通過改善患者的肺功能和血氣指標，有助于緩解患者呼吸困難癥狀，提高生存質(zhì)量。本研究中，訓練后6個月2組患者的mMRC評分、CAT評分均較訓練前下降，且干預組下降較對照組更為顯著，與田家偉等

的報道類似。急性加重次數(shù)是評估COPD疾病風險及患者預后的指標。疾病頻繁加重和惡化將導致患者的療效不佳和治療難度增大，增加患者的社會經(jīng)濟負擔等。本研究中，6個月訓練后2組患者一年內(nèi)急性加重次數(shù)均較前下降，且干預組的改善更顯著。說明利用呼吸訓練器對改善COPD患者臨床癥狀，減少急性加重風險有一定的療效。

本研究從肺功能、運動能力、血氣分析、癥狀評估、風險評估、生活質(zhì)量等多個維度評估呼吸訓練的功效。結果發(fā)現(xiàn)，無論是否通過呼吸訓練器進行訓練，2組患者的各項指標均較訓練前改善。而且，干預組各項指標的改善較對照組更顯著。縮唇呼吸有助于肺內(nèi)氣體交換和二氧化碳排出，增加潮氣量，改善肺功能。腹式呼吸能激發(fā)膈肌活動，提高肺順應性，改善肺通氣功能。但是，常規(guī)呼吸訓練方法單一乏味，不能量化訓練目標，不直觀，對患者掌握程度也無有效評價指標，導致患者依從性差。顯然，呼吸訓練器具有相對優(yōu)勢：①呼吸訓練器簡單易學，患者易于掌握呼吸技巧，提高個人專注度和積極性，便于自主開展呼吸訓練；②練習過程中，患者能直觀看到吸氣量的變化，可提高患者康復信心及依從性；③可制定個體化訓練目標，提高訓練的有效性；④呼吸訓練器體積小巧，方便攜帶，且訓練強度低，易于堅持，特別是老年患者比較容易接受

。

中國食品科學技術學會理事長孟素荷表示，我國食品產(chǎn)業(yè)正在深度調(diào)整中，由價格競爭轉(zhuǎn)向以“健康與安全”為需求的價值競爭，延伸為適應多層次、多元化的消費需求，“市場之手”使食品工業(yè)的創(chuàng)新加速。同時，我國的中產(chǎn)階級正在崛起，促生消費主體的多元化的市場需求。在此背景下，方便攜帶可速食、具有保健功能、能夠滿足老年群體需求的食品等開始受到市場青睞。

然而，目前很多患者對于慢性疾病的自我管理與長期控制的認識遠遠不足，尤其是社區(qū)老年患者，造成疾病的遠期預后差。由此可見，廣大醫(yī)務人員，特別是基層或社區(qū)醫(yī)生任重道遠。本研究所在的三級醫(yī)院地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有龐大的COPD患者群，與多家社區(qū)醫(yī)院開展緊密型醫(yī)聯(lián)體合作，有地域和疾病管理的優(yōu)勢。同時，建立慢性呼吸疾病的管理與隨訪系統(tǒng)，制定院外呼吸康復方案，讓社區(qū)COPD患者在家門口即能享受三級醫(yī)院的規(guī)范化治療與管理。

誠然，由于本研究初期招募樣本量不多，入組患者的年齡和疾病嚴重程度受限，且訓練周期短，電話隨訪方式簡單，質(zhì)量控制不夠嚴格，研究結果可能存在一定的局限性。譬如本研究發(fā)現(xiàn)2組患者的有些指標在數(shù)值上顯著改善，而功能級別沒有明顯提升。另外，6MWD結果提示本研究對患者有氧運動能力的改善有限。今后，亟待開展大樣本、多中心、長周期的隨機對照試驗或真實世界研究，進一步驗證呼吸訓練器對COPD患者的康復作用和遠期療效。

綜上所述，COPD穩(wěn)定期患者使用呼吸訓練器進行呼吸康復訓練，可有效改善患者肺功能、血氣指標，在一定程度上提高運動耐力，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，降低急性加重風險，療效優(yōu)于常規(guī)呼吸訓練。呼吸訓練器設備小巧輕便，成本低，簡單易學，訓練強度低，適于在社區(qū)COPD患者中推廣應用。

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