重力鼻飼在先天性心臟病合并重癥肺炎患兒護(hù)理中的應(yīng)用

羅農(nóng)鈺 梁倩 潘春妮 向宇航

摘要：先天性心臟病合并重癥肺炎患兒由于年齡小，心肺發(fā)育不完善，又因本身吸吮、吞咽及胃腸蠕動(dòng)功能不健全，經(jīng)口喂養(yǎng)容易引起嗆奶，導(dǎo)致血氧下降，呼吸心率加快，進(jìn)而引發(fā)窒息。為減少對(duì)患兒的刺激，進(jìn)一步保證營(yíng)養(yǎng)供給經(jīng)鼻胃管留置鼻飼喂養(yǎng)是兒科常用的一項(xiàng)臨床治療手段。重力鼻飼法是對(duì)傳統(tǒng)鼻飼法進(jìn)行了改良，奶液利用重力作用緩慢均勻注入胃內(nèi)，有效避免了傳統(tǒng)的間歇鼻飼法注射器注入奶量過(guò)快引起的胃迅速過(guò)度擴(kuò)張，也減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于患兒胃腸道消化吸收，保證患兒的營(yíng)養(yǎng)供給。本文針對(duì)重癥肺炎合并先心患兒的臨床特征、喂養(yǎng)護(hù)理、重力鼻飼的應(yīng)用作一綜述，在護(hù)理中使患兒能更快地從胃管喂養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)的需要，同時(shí)減少了對(duì)患兒的不必要刺激，從而提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病、重癥肺炎、重力鼻飼、護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--01

先天性心臟病患兒由于年齡小，心肺發(fā)育不完善，喂養(yǎng)困難等，多數(shù)患兒存在營(yíng)養(yǎng)不良，且一旦發(fā)生呼吸道感染易引發(fā)肺炎，更因心肺發(fā)育不完善，比正?；純阂装l(fā)展成為重癥肺炎。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒常因疾病原因，吸吮無(wú)力、呼吸困難等癥狀而不能自主進(jìn)食[1]。為減少對(duì)患兒的刺激，進(jìn)一步保證營(yíng)養(yǎng)供給，經(jīng)鼻胃管鼻飼喂養(yǎng)已成為必要的治療護(hù)理手段。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)及胃腸道激素的分泌、改善腸道血液灌注、保護(hù)胃腸黏膜屏障及減少致病菌定植等優(yōu)勢(shì)，是不能經(jīng)口進(jìn)食的先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的首選喂養(yǎng)方式[2]。經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，是目前臨床上最常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，但會(huì)出現(xiàn)消化道出血、嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎等并發(fā)癥?；诖耍瑢?duì)患兒進(jìn)行喂養(yǎng)護(hù)理的干涉，對(duì)于改善先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的預(yù)后具有重要意義。本文對(duì)先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的經(jīng)鼻喂養(yǎng)的護(hù)理中重力鼻飼的應(yīng)用作一綜述，為鼻飼患兒的臨床護(hù)理提供重要依據(jù)。

1、先天性心臟病合并重癥肺炎的臨床特征

先天性心臟病患兒因?yàn)樾呐K結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致肺血流量增多，病原體易在肺內(nèi)定植，所以經(jīng)常感冒、反復(fù)呼吸道感染、易患肺炎;又因心功能不全及肺部充血或淤血導(dǎo)致肺部滲出、肺間質(zhì)水腫和呼吸膜增厚，吃奶時(shí)吸吮無(wú)力、或拒食、嗆咳等，所以較正常兒童生長(zhǎng)發(fā)育差，先天性心臟病的患兒大多比較消瘦、多汗、易疲乏，體力比較差，也易出現(xiàn)缺氧[3]。特別天氣變化護(hù)理不當(dāng)時(shí)容易出現(xiàn)呼吸道感染，或喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致吸入性肺炎，容易引發(fā)重癥肺炎，使其治療難度明顯加大，因而做好患兒的喂養(yǎng)護(hù)理工作，確保患兒的營(yíng)養(yǎng)需要，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及提高患兒的體抗力，恢復(fù)良好的心肺功能具有極為重要的意義。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒臨床特點(diǎn)為肺部感染發(fā)病早，且容易反復(fù)。臨床癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀，及循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)受累癥狀。一般難以控制而且容易反復(fù)，加上患兒免疫力低下，感染程度與臨床表現(xiàn)不一致，實(shí)際情況比比一般臨床癥狀重;在治療護(hù)理過(guò)程中，如果患兒免疫力差，反復(fù)感染，常出現(xiàn)頑固性心衰等并發(fā)癥，一旦發(fā)生并發(fā)癥，患兒病情加重，治療效率就低。因此，對(duì)于此類(lèi)患兒，需采取綜合有效的治療護(hù)理措施，在改善心肺功能的同時(shí)，保證患兒的喂養(yǎng)，滿(mǎn)足患兒身體需求，增強(qiáng)機(jī)體免疫力尤為重要[4]。

2、先天性心臟病合并重癥肺炎患兒經(jīng)鼻喂養(yǎng)的護(hù)理

肺炎是兒科常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱等，常伴有呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥，預(yù)后較差。小兒重癥肺炎一般病情較重，且病情進(jìn)展較快，加上先天性心臟病患兒由于年齡小，心肺發(fā)育不完善等，患兒多處于缺氧狀態(tài)，常誘發(fā)心力衰竭及中毒性腦病，患兒往往不能自主進(jìn)食，既往治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒通常采用傳統(tǒng)的間歇鼻飼法注射器注入食物或藥物注入患兒胃內(nèi)，但該操作容易影響患兒的呼吸和心率，導(dǎo)致發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，對(duì)患兒刺激較大。為改善患兒胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性，提高喂養(yǎng)質(zhì)量和治療效果，重力鼻飼喂養(yǎng)應(yīng)為首選的喂養(yǎng)方式[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，小兒重癥肺炎受病原體感染，啟動(dòng)自身免疫系統(tǒng)等一系列連鎖反應(yīng)，主要包括凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)及炎性因子釋放等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙及微血栓的形成。因小兒血管較細(xì)，加之存在炎癥，可導(dǎo)致機(jī)體氧分壓降低，出現(xiàn)酸中毒，進(jìn)而使肺動(dòng)脈壓力增高，右心血液回流障礙，致體循環(huán)淤血，心輸出量下降，引發(fā)心力衰竭。雖然藥物治療可緩解患兒臨床癥狀，但喂養(yǎng)不當(dāng)可導(dǎo)致食物誤吸入肺，嚴(yán)重者可引起窒息，危及患兒生命[7-8]。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒若不能正常進(jìn)食，則需要進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)，以保證患兒機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，減少吸入性肺炎的發(fā)生。重癥肺炎患兒多伴有呼吸道癥狀，喂養(yǎng)中可引起呼吸不暢，間斷哭鬧，增加誤吸率，延長(zhǎng)住院天數(shù)。同時(shí)，小兒胃容量較小且呈水平位，多數(shù)患兒賁門(mén)括約肌發(fā)育不完善，消化道動(dòng)力較差，若鼻飼喂養(yǎng)操作不當(dāng)，也可增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)通過(guò)人工用注射器將乳液注入患兒胃內(nèi)，速度難以把控，若注射速度過(guò)快，可致患兒胃部迅速擴(kuò)張，增加肺阻力，引起代償性呼吸加速，導(dǎo)致機(jī)體血氧飽和度下降，部分患兒可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，當(dāng)注入胃內(nèi)乳液反流入氣管，可進(jìn)一步增加呼吸頻率，降低血氧飽和度[10]。而重力鼻飼喂養(yǎng)可以緩慢勻速將乳液注入患兒胃內(nèi)，且對(duì)其胃內(nèi)壓力影響較小，解決了這個(gè)問(wèn)題。

3、重力鼻飼在先天性心臟病合并重癥肺炎應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

先天性心臟病的患兒生長(zhǎng)發(fā)育較正?；純壕徛?，胸部呼吸肌發(fā)育比較差，呼吸運(yùn)動(dòng)不充分，主要靠膈肌呼吸，若喂養(yǎng)不當(dāng)容易出現(xiàn)呼吸暫停。而常規(guī)鼻飼將奶量一次性灌注到胃內(nèi)，且注奶速度不均勻，速度難以掌握，容易引起胃內(nèi)容物的突然增加，影響了膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致患兒呼吸暫停的發(fā)生，所以需要選擇一種科學(xué)合理的方式對(duì)其進(jìn)行喂養(yǎng)[11-12]。而重力鼻飼喂養(yǎng)是將配方奶利用重力作用均勻緩慢注入胃內(nèi)，延長(zhǎng)了注奶時(shí)間，食物在固定的高度在重力的作用下流入胃內(nèi)，食物再隨著胃腸蠕動(dòng)逐漸流入小腸內(nèi)，對(duì)膈肌的影響很小，不易誘發(fā)呼吸暫停。重力鼻飼喂養(yǎng)，不僅滿(mǎn)足了患兒經(jīng)口攝入的需要，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生，符合生理需求?；純憾辔溉萘啃?，且胃多呈水平位，賁門(mén)括約肌發(fā)育不全，呈松弛狀態(tài)，胃內(nèi)容物的驟然增加使胃內(nèi)壓急劇升高，而容易引起腹脹及嘔吐癥狀;部分患兒腸蠕動(dòng)加速不能耐受，容易出現(xiàn)了惡心、嘔吐、食物反流等現(xiàn)象;重力鼻飼利用重力作用均勻緩慢注入胃內(nèi)，有利于食物的消化吸收，減少腹脹、嘔吐、反流甚至吸入性肺炎的發(fā)生，減少了對(duì)呼吸、循環(huán)的影響[13]。如果在較短時(shí)間內(nèi)注入量過(guò)多或速度過(guò)快，胃內(nèi)壓力急劇升高，還可影響神經(jīng)內(nèi)分泌改變，使患兒呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，影響通氣功能，容易引起代償性呼吸加速，血氧飽和度下降[14]。如反流物進(jìn)入氣道進(jìn)一步引起呼吸加速;各種刺激的疊加最終也引起了反射性甚至是代償性的心率加快。由于本身心功能不全及肺部疾病的影響，更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等方面的嚴(yán)重并發(fā)癥。呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定性使患兒病情反復(fù)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致病情惡化。曾玲研究發(fā)現(xiàn)，重力滴注法鼻飼因其固定了胃管的高度，使壓力恒定，營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)重力作用均勻緩慢地流入患兒胃內(nèi)，較灌注法鼻飼用注射器人工推注進(jìn)入胃內(nèi)的速度緩慢而且均勻，避免了短時(shí)間內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過(guò)快或過(guò)多進(jìn)入胃腸道，減輕了對(duì)胃腸道的刺激，同時(shí)也避免了胃一過(guò)性充盈，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加[15]。因此，重力鼻飼不僅能保證對(duì)患兒早期營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施，還能減輕對(duì)患兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，進(jìn)一步促進(jìn)患兒疾病康復(fù)。郭建新，王秀麗等人研究發(fā)現(xiàn)重力鼻飼可明顯縮短患兒癥狀改善時(shí)間，治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)，重力鼻飼喂養(yǎng)可有效降低因常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)乳液注入速度過(guò)快引起的患兒胃部壓力增高，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，且可促進(jìn)腸蠕動(dòng)和消化吸收，進(jìn)而促進(jìn)患兒康復(fù)。此外，重力鼻飼喂養(yǎng)能更好地避免患兒因發(fā)生乳液反流而加重病情;重力鼻飼喂養(yǎng)利用重力使乳液進(jìn)入患兒胃中，勻速緩慢，能夠減少對(duì)患兒呼吸和血氧飽和度的影響，進(jìn)而維持患兒呼吸功能穩(wěn)定，促進(jìn)患兒康復(fù)[16-17]。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒呼吸和循環(huán)功能?chē)?yán)重受限，進(jìn)食的同時(shí)降低對(duì)其呼吸和循環(huán)功能的影響顯得尤為重要。重力鼻飼喂養(yǎng)注入速度緩慢且較均勻，不會(huì)驟然增加胃內(nèi)容物，有效減少了對(duì)患兒膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，避免出現(xiàn)呼吸暫停現(xiàn)象[18]。同時(shí)，患兒對(duì)重力鼻飼喂養(yǎng)的耐受性也比較好，有效地減少了患兒的哭鬧和反流的發(fā)生，促進(jìn)患兒營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充與吸收，有效降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病程，說(shuō)明重力鼻飼喂養(yǎng)在先天性心臟病合并重癥肺炎護(hù)理治療中，具有較高的安全性。[19-20]。

綜上所述，重力鼻飼法較常規(guī)鼻飼更有利于減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可較快改善其臨床癥狀，促進(jìn)患兒胃腸道消化吸收，從而促進(jìn)奶量的增加，降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患兒體重的增長(zhǎng)，提高患兒機(jī)體免疫力。對(duì)先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的護(hù)理中起到了至關(guān)重要的作用。且操作簡(jiǎn)單，治療成本不高，實(shí)用性強(qiáng)，不會(huì)增加患兒家庭負(fù)擔(dān)，從而提高患兒家屬滿(mǎn)意度。具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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