阻礙護士長上報護理不良事件的原因分析

張玉蓉 徐蕓

摘要：目的探討護士長隱瞞/不上報不良事件的原因。方法采用便利抽樣方法對某三甲醫(yī)院46名護士長進行開放式問卷調(diào)查，結(jié)果采用內(nèi)容分析法進行分析。結(jié)果出現(xiàn)不良事件后，護士長選擇上報或隱瞞/不上報的原因可形成以下9個范疇，選擇上報共5個范疇：促進流程制度整改、起到提醒警示作用、避免同類事件再次發(fā)生、促進護士工作能力提升、職業(yè)道德需要;隱瞞/不上報4個范疇：上報對科室、護士長、涉事護士有負面影響、涉事護士不是原因主體、事件對患者無影響、上報后醫(yī)院無有效應對措施。結(jié)論如何優(yōu)化不良事件上報系統(tǒng)，構(gòu)建良好醫(yī)院無責上報文化，以降低隱瞞/不上報不良事件的發(fā)生率，這是醫(yī)院管理者有效控制不良事件、構(gòu)建積極患者安全文化的重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：不良事件;患者安全;上報;護士長

【中圖分類號】R192.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

患者安全依舊是全世界關(guān)注的話題[1]，盡管各醫(yī)療機構(gòu)通過實施各種嚴格的質(zhì)量控制方法來提高患者安全，但在醫(yī)療護理過程中，不良事件仍非常普遍[2，3]。據(jù)報道，美國每年有4.4萬人～9.8萬人死于可預防的醫(yī)療不良事件，并因此產(chǎn)生187億～319億美元的醫(yī)療費用[4]。護理不良事件是指護理過程中發(fā)生的包括跌倒、用藥錯誤、意外拔管以及其他患者安全相關(guān)的意外，因其造成患者發(fā)生非預期的傷害或不良感受[5]。發(fā)生護理不良事件后，及時主動上報，可大大地提高患者的安全指數(shù)，對保障患者安全、構(gòu)建健康發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生體系起著非常重要的作用。國內(nèi)有關(guān)不良事件上報的研究主要集中于護士上報不良事件的態(tài)度、認知以及影響因素[6-7]。雖然目前國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)對不良事件提倡無責處理，但其發(fā)生率仍是衡量護理管理者及科室的重要指標。護士發(fā)生不良事件上報給護士長后，其是否上報至護理部及醫(yī)院層面尚有待考究。本研究旨在探討阻礙護士長上報不良事件的原因，以此為不斷完善不良事件處理方案、持續(xù)改進不良事件報告制度，維護患者安全，提供基礎(chǔ)。

1對象與方法

1.1一般資料采用目的抽樣的方法，選取2019年10月至2020年1月某三甲醫(yī)院三個月內(nèi)科室發(fā)生過不良事件的46名護士長進行問卷調(diào)查。參與調(diào)查的護士長均為已婚女性，具有本科學位，年齡（39.50±5.26）歲，擔任護士長年限（7.18±4.34）年，擔任本科室護士長年限（5.50±3.04）年。其中30%（n=12）為中級職稱，70%（n=28）為高級職稱。在參與調(diào)查的40名護士長中，35%（n=14）護士長表示出于某些方面考慮會隱瞞或不上報不良事件。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具采用自制的調(diào)查問卷進行調(diào)查，問卷包括兩部分，第一部分為基本資料，主要包括年齡，職稱，擔任護士長年限及擔任現(xiàn)科室護士長年限，婚姻狀況等;第二部分為開放性問題：“科室發(fā)生不良事件是否選擇上報？請詳細說明選擇上報或不上報的原因”、“對不良事件上報系統(tǒng)的看法及意見”及“對護理部/醫(yī)院處理不良事件的看法及意見”。

1.2.2調(diào)查方法問卷由統(tǒng)一培訓的參與研究人員發(fā)放，在取得醫(yī)院護理部準許的情況下，研究者到每個科室護士長辦公室發(fā)放，并于第二日進行問卷的收回。共發(fā)放問卷46份，回收有效問卷40份，有效回收率為86.96%，其中6份問卷中，3份未解釋上報/不上報的原因，1份未填寫對不良事件上報系統(tǒng)的看法及意見，2份未填寫對護理部/醫(yī)院處理不良事件的看法及意見。

1.2.3統(tǒng)計學方法采用Bernard Berelson的內(nèi)容分析法對回收的資料進行分析。①確定文理單位、記錄單位：一份問卷的全部回答內(nèi)容為一個文理單位。去除文理單位中不必要的部分，符合對問題的回答且為最小單位的回答內(nèi)容分割成記錄單位，并編號，記錄單位保持原意。由兩位研究者分別進行分割，對不一致的地方進行探討，不斷修改達成一致。②基礎(chǔ)分析，形成相同記錄單位群：將表述一致，或表達稍不同，但意思完全一致的記錄單位，分類整理成相同記錄單位群。利用計算機詞匯檢索及逐條紙上移動的方式進行。③本分析，形成范疇：根據(jù)內(nèi)容的相近性和聯(lián)系性，將相同單位記錄群，進行歸納整理，形成范疇。

1.2.4信度檢驗利用Scot公式，計算范疇一致率π，進行信度檢驗。Scot公式：π=Po-Pe/1-Pe，Pe=ΣPi2。Pe為偶然的一致率，是形成的所有范疇中記錄單位數(shù)占所有記錄單位數(shù)的比例（Pi）的平方和。Po為獲得的一致率，即把獨立的相同記錄單位群范疇化的時候，不同分析者一致程度的比例。隨機抽取所有記錄單位的10%～20%，選取兩名熟悉內(nèi)容分析法且關(guān)心研究內(nèi)容的合作者，將其逐條放入形成的范疇中，一致的記錄單位數(shù)/抽取的所有記錄單位數(shù)的比例，即為Po的數(shù)值。π值>70%認為有信度。

2結(jié)果

2.1護士長上報/不上報護理不良事件的原因從40份問卷中，提取出73條記錄單位，其中刪除6條，形成36個相同記錄單位群，最終歸納整理出2個主題，9個范疇。具體見表1。經(jīng)Scot公式計算得出，護士長上報/不上報護理不良事件的原因形成范疇的一致率為84.44%和91.62%，范疇信度較好。

3討論

3.1護士長上報不良事件原因分析

護士長是護理不良事件的直接管理者，是第一線的護理質(zhì)量控制核心人員，在醫(yī)院管理中承擔了重要角色，其對不良事件報告意向?qū)ψo理不良事件的上報具有重要意義。護士長的意向和決定，對整個護理不良事件的上報系統(tǒng)及處理，具有重要意義。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生不良事件后，76.67%的護士長會選擇上報不良事件。本研究的結(jié)果顯示，護士長上報不良事件原因第一位即促進流程制度的整改，在發(fā)生不良事件后，護士長更愿意與科室人員進行探討，甚至全院進行案例分析討論，發(fā)現(xiàn)潛在的漏洞，完善現(xiàn)有流程與制度，以達到對全部護理人員的警示作用，并在一定程度上可以作為反面教材，引以為戒，避免同類事件的再次發(fā)生。

3.2護士長隱瞞/不上報護理不良事件的原因分析

3.2.1上報對科室、護士長、涉事護士有負面影響

護士長擔心上報護理不良事件會影響科室的聲譽、對護理管理者個人及涉事護士等都會造成負面的影響，是導致其隱瞞/不上報護理不良事件的主要原因之一。雖然目前國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)對不良事件提倡無責處理，但其發(fā)生率仍是衡量護士長及科室工作和質(zhì)量管理績效對的重要指標，同時會影響涉事護士的晉升、評優(yōu)機會，此種行為被認為是變相的懲罰措施，使其對“非懲罰性管理”持否定態(tài)度，打消了護士長上報不良事件的積極性。這就造成一旦發(fā)生不良事件，導致醫(yī)護人員自發(fā)的對錯誤進行掩飾。事件發(fā)生上報后，醫(yī)院層面管理者也會反復詢問事件經(jīng)過與細節(jié)，不斷要求整改，并在各類管理層大會及職工大會進行匯報、討論，由于其非匿名性，導致對科室及涉事護士的聲譽造成一定影響，也會給科室護理工作帶來額外負擔，這些均是導致護士隱瞞不上報的最主要原因。

3.2.2涉事護士不是原因主體

阻礙護士長上報不良事件的另一原因是，其認為不良事件中存在不可控因素，并不是因為護士原因?qū)е虏涣际录陌l(fā)生。部分護士長認為，護理人員配備不足、工作量超負荷、制度和流程的漏洞是導致護理不良事件的主要原因，且其中存在很多不可控因素，如患者及家屬配合度差、器械老舊等原因，而導致不良事件的發(fā)生。由于這些不是護士工作態(tài)度、未按照流程制度執(zhí)行而導致的不良事件，即使對患者造成了傷害，不應該由涉事護士承擔主要責任，除非對患者造成了重大傷害，否則會選擇內(nèi)部解決問題，而不是上報醫(yī)院。只有建立真正的無責上報制度，且上報后管理層針對系統(tǒng)錯誤而非針對個人，進行分析討論，才能夠更好地進行不良事件的分析及改進，從而確?；颊甙踩?。

3.2.3事件對患者無影響

當護理不良事件嚴重程度較高時，護士長上報態(tài)度更積極具有報告意向的人數(shù)較多，在發(fā)生近似錯誤或者對患者沒有造成傷害或傷害很小的不良事件時，上報意向明顯偏低，護士長多采用內(nèi)部自行解決的方式，而放棄上報。醫(yī)療機構(gòu)重視患者安全事件上報分析，而對嚴重程度較低的不良事件或近似錯誤的上報未給予重視。針對一些并沒有造成或僅有輕微傷害的不良事件，護士長可能會擔心受到懲罰及上級領(lǐng)導對本人管理能力的質(zhì)疑、對科室聲譽的影響等原因，而采取自行處理解決的方式。護理人員應做到防微杜漸，切不可因為不良事件沒有對患者造成傷害，或者僅因為是近似錯誤而不上報，這樣不僅無法避免不良事件的再次發(fā)生，反而可能會給更嚴重的不良事件的發(fā)生埋下隱患。因此，醫(yī)院應加大對護士長、護士等所有員工關(guān)于不良事件的培訓，使之認識到上報不良事件的重要性，并強調(diào)潛在、微小不良事件上報的重要性。

3.2.4上報后醫(yī)院無有效應對措施

護理不良事件上報后，醫(yī)院無有效應對措施，上報后未及時獲得反饋，是阻礙護士長上報不良事件的主要因素之一。Evans研究結(jié)果也顯示，2/3的護士選擇不上報不良事件的原因是因為上報后缺乏及時的反饋。除此之外，上報后并沒有看到任何切實的措施被實施，來避免此類不良事件的再次發(fā)生。鑒于此，醫(yī)務人員認為上報與否并沒有任何意義，極大地降低了上報不良事件的積極性。醫(yī)院管理者應及時對上報的不良事件進行反饋，并告知上報者事件處理進度等情況。在對不良事件進行分析后，及時改善修訂流程、組織學習，必要時在醫(yī)院范圍內(nèi)進行公示，使醫(yī)務人員可以清晰了解到事件的處理過程及為避免再次發(fā)生此類事件采取積極防范措施。

4結(jié)論

本研究一定程度上重點分析了阻礙護士長上報不良事件的原因，主要包含上報后對科室、護士長、涉事護士有負面影響，涉事護士不是原因主體，事件對患者無影響及上報后醫(yī)院無有效應對措施四個方面。如何優(yōu)化不良事件上報系統(tǒng)，構(gòu)建良好無責上報文化，正確分析不良事件原因，制定有效措施并及時給予反饋，有效控制不良事件發(fā)生，促進患者安全，是醫(yī)院管理者亟需解決的問題。

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作者簡介：張玉蓉（1989，7）女，浙江紹興人，本科，護師，研究方向：重癥監(jiān)護室。