專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)在吞咽障礙患者中的應(yīng)用

劉娟

摘? 要：目的? 探討?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用。方法? 選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組與研究組，每組84例。常規(guī)組患者實施常規(guī)護(hù)理，研究組患者實施專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)管理。比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測情況以及吞咽功能（SSA）評分，并比較兩組患者的護(hù)理滿意度評分（包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理能力、護(hù)患溝通、人文關(guān)懷）。結(jié)果? 護(hù)理后，研究組患者的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理能力、護(hù)患溝通、人文關(guān)懷評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的SSA吞咽功能評分低于常規(guī)組，白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 老年腦卒中吞咽功能障礙患者采用專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)管理可更好地改善患者的吞咽功能，并有效促進(jìn)患者營養(yǎng)情況的改善，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo);康復(fù)醫(yī)學(xué)科;吞咽障礙患者管理;應(yīng)用

中圖分類號：R471 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-6-00-04

腦卒中是一組由于腦血管突然破裂或血管堵塞導(dǎo)致的血液不能流入大腦而引起組織壞死的疾病，是老年人群的常見病，由腦內(nèi)血液循環(huán)異常，神經(jīng)功能喪失所致?；颊咧委熀蟠蠖鄷霈F(xiàn)功能障礙，其中可能會出現(xiàn)吞咽困難，這不僅會影響患者的生活質(zhì)量，還會給家屬帶來巨大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。吞咽困難的典型病理機(jī)制為球麻痹，是球麻痹之后表現(xiàn)出來的主要特征。研究[1]顯示，腦卒中患者容易出現(xiàn)腦損傷，引起球麻痹進(jìn)而引發(fā)吞咽方面功能的障礙。吞咽困難的患者，出現(xiàn)進(jìn)食障礙，導(dǎo)致其出現(xiàn)一定程度的營養(yǎng)障礙特征，這極大地影響患者預(yù)后。因此，在注重臨床治療的同時，還需要關(guān)注患者吞咽功能的改善。但是常規(guī)護(hù)理對吞咽功能的改善效果欠佳，利用?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，更具有針對性和專業(yè)性，可指導(dǎo)臨床更好地開展康復(fù)護(hù)理工作。本研究選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組與研究組，每組84例。常規(guī)組患者實施常規(guī)護(hù)理，研究組患者實施?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)管理。探討專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組與研究組，每組84例。常規(guī)組患者實施常規(guī)護(hù)理，研究組患者實施?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)管理。研究組患者中，男48例，女36例;年齡61～76歲，平均年齡（66.21±5.21）歲。常規(guī)組患者中，男50例，女34例;年齡62～76歲，平均年齡（66.12±2.12）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②年齡大于60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷無法配合者;②合并機(jī)體其他嚴(yán)重疾病干擾治療結(jié)果者;③合并精神疾病等無法配合治療者。

1.3? 方法

常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。根據(jù)患者吞咽功能評估結(jié)果，采取循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方式，先進(jìn)行空吞咽、冷刺激、舌肌等訓(xùn)練，之后進(jìn)行攝食訓(xùn)練，訓(xùn)練過程需要多鼓勵患者。

研究組患者實施?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)管理。

第一，確定?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)并建立康復(fù)護(hù)理小組。?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)包括吞咽障礙評估、?？谱o(hù)理措施、護(hù)理文書記錄和健康教育四項，并由康復(fù)醫(yī)療專家、康復(fù)護(hù)理專家組成康復(fù)護(hù)理小組，對吞咽障礙評估、?？谱o(hù)理措施、護(hù)理文書記錄和健康教育的科學(xué)性、可行性和必要性進(jìn)行評估，最終產(chǎn)生評價指標(biāo)。

第二，評價指標(biāo)的內(nèi)容。吞咽障礙評估、?？谱o(hù)理措施、護(hù)理文書記錄和健康教育四項評價指標(biāo)涉及的內(nèi)容中，吞咽障礙評估包括一般情況評估、吞咽障礙篩查、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、口腔清潔程度評估、日常生活活動能力評估;?？谱o(hù)理措施有體位、飲食、進(jìn)食管理、預(yù)防誤吸等。

第三，加強(qiáng)培訓(xùn)，核心討論。首先，將康復(fù)護(hù)理小組分為護(hù)理組和護(hù)理管理組，每組安排1名訓(xùn)練有素的主持人主持討論會。其次，在討論會開始之前，主持人應(yīng)該解釋本研究課題的方法和確定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)，并簡要描述以往文獻(xiàn)研究的結(jié)論。最后，討論組對吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀和問題進(jìn)行研討，主要是指標(biāo)的制定是否能如實反映護(hù)理工作的治療效果，指標(biāo)的主次，哪些指標(biāo)需要拓展，哪些指標(biāo)需要補(bǔ)充完善，哪些指標(biāo)需要重疊修改，書面記錄由專人負(fù)責(zé)，必要時可以采取記錄措施。

第四，強(qiáng)化管理。制定和完善護(hù)理管理制度，提高醫(yī)務(wù)人員對吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的重視程度，將其作為重要考核指標(biāo)。專業(yè)醫(yī)務(wù)人員定期開展吞咽障礙康復(fù)護(hù)理知識培訓(xùn)，促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高，使其在日常工作中發(fā)揮應(yīng)有的作用。還需要提高護(hù)理人員的服務(wù)意識，關(guān)注患者的情緒和精神狀態(tài)，做好情緒疏導(dǎo)工作，防止糾紛的發(fā)生。

第五，具體的吞咽障礙康復(fù)護(hù)理。（1）心理治療。由于存在不同程度的肢體癱瘓或失語，無法有效表達(dá)自身想法，表達(dá)能力差，患者容易產(chǎn)生各種不利于機(jī)體恢復(fù)的情緒，甚至拒絕治療。因此，在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時，首先需要重視和解決患者的心理問題，應(yīng)根據(jù)患者的情況和心理狀態(tài)，有針對性地進(jìn)行心理干預(yù)，緩解其心理方面的不適感。（2）以口腔為主的吞咽困難的訓(xùn)練方法。①發(fā)音訓(xùn)練和吞咽反射訓(xùn)練。深吸氣，嘴巴和舌頭充氣后輕輕呼氣;舌頭向前伸縮，然后左右旋轉(zhuǎn)，舌尖到達(dá)下牙后，旋轉(zhuǎn)并進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練。頭部上下左右移動，頸部彎曲以引起吞咽反射。還可以給患者洗手，做吸指動作，以收縮臉頰和轉(zhuǎn)動肌肉，2次/d，重復(fù)5次/d。②舌肌和咀嚼肌的運動。當(dāng)患者沒有吞咽反射時，先按摩舌肌和咀嚼肌，然后指導(dǎo)患者張口盡量伸展舌頭，舔下唇和嘴巴左右兩角，然后舔上唇和硬腭，再縮回舌頭。閉上嘴巴，讓上下牙互相叩擊，咀嚼10次。如果患者不能自主移動舌頭，護(hù)士可以用紗布輕輕控制舌頭，上下左右移動，使舌頭回到原來的位置。輕握緊閉下頜，咬合磨牙10次，每次咬合時間為早餐、正午、晚餐前5 min。③咽腭部閉合訓(xùn)練。用吸管吸氣或?qū)⑽懿迦氩ＡП写禋?重復(fù)“K”發(fā)音，發(fā)音過程，要求有較大的氣壓，以有效移動軟腭。囑咐患者吸氣的過程收縮腭咽肌和腭肌，吹氣則需要將腭肌閉合，訓(xùn)練0.5 h/次，

1次/d。（3）咽部訓(xùn)練。①咽部冷刺激。將冰凍棉簽浸泡在少量冰水中，刺激患者咽后壁、舌根、軟腭等，之后空吞咽。上下午分別訓(xùn)練20次。②吸食喉嚨上抬訓(xùn)練。單側(cè)顱腦損傷患者在訓(xùn)練過程，為改善吞咽功能，可通過吮吸、喉嚨上抬方式進(jìn)行訓(xùn)練，可先給患者的手指套上消毒的橡膠手套，置入口腔模仿吸食食物的行為，以逐漸產(chǎn)生對食物的吸力;喉嚨上抬訓(xùn)練讓患者略微低下頭，抬起舌背或向上推拉喉嚨，逐漸吞咽，直到唾液不再從嘴里溢出。③舌運動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者舌頭進(jìn)行上下左右運動，舔口唇一周，舌頭訓(xùn)練過程，可在唇邊放置壓舌板，指導(dǎo)患者觸及壓舌板進(jìn)行訓(xùn)練，反復(fù)訓(xùn)練8～10次。④吞咽動作訓(xùn)練。用膠套包裹患者食指，置入口中進(jìn)行20次吮吸動作，之后將手指移動到甲狀軟骨上緣，向上做20次動作。⑤口唇訓(xùn)練。指導(dǎo)患者做張口、微笑、吹泡泡、鼓腮、閉唇，每個動作持續(xù)5～10 s，重復(fù)10次。⑥下頜運動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行下頜的左右側(cè)、前伸訓(xùn)練，將壓舌板用臼齒緊緊咬住，重復(fù)6次。⑦構(gòu)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，發(fā)“啊”音，喉嚨沙啞的時候，通過局部按摩完全打開聲門。指導(dǎo)患者深吸一口氣憋住，用力發(fā)“1”長音，之后呼氣。⑧聲門上空吞咽。讓患者充分吸氣、屏氣、吞咽運動，然后呼氣，最后用力咳嗽，利用哽咽后的聲門咳嗽，取出咽喉周圍的剩余食物。⑨進(jìn)食訓(xùn)練。適合患者的姿勢不完全一致，在實際操作中要因人而異。對于臥床不起的患者，一般采取軀干仰臥、屈頭、偏癱側(cè)肩配枕墊，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不容易從嘴里漏出，有利于食物送到舌頭，減少逆流和誤咽。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測情況（白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白，采用比色法測定）以及吞咽功能（SSA）評分。SSA吞咽功能評分量表最高為46分，最低為18分，分?jǐn)?shù)越低說明吞咽功能越好。

患者滿意評分指標(biāo)。自制滿意度問卷，得分0～100分，90～100分為滿意，70～89分為比較滿意，不足70分為不滿意，滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 護(hù)理前后兩組患者的SSA吞咽功能評分、營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測情況比較

護(hù)理前，兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測情況、SSA吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，研究組患者的營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測情況、SSA吞咽功能評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

研究組患者的護(hù)理滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

吞咽困難是指食物從口到胃的運輸障礙所導(dǎo)致的一組癥狀，可分為口咽型（食管型）和食道型，其主要表現(xiàn)是食物無法順利進(jìn)入食道并留在口中，或吞咽困難，胸骨后阻塞有吞咽疼痛感，食物無法吞咽，大部分患者可以相當(dāng)準(zhǔn)確地感覺到阻塞的部位。腦卒中患者吞咽困難如不及時治療，可引起脫水、營養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時可引起肺部感染及窒息死亡。患者通常采用傳統(tǒng)的鼻管喂養(yǎng)方法，但長期使用會造成患者營養(yǎng)不良。

腦卒中是一種常見的臨床急癥，尤其是老年人。大量研究數(shù)據(jù)表明，腦卒中患者康復(fù)后易造成功能障礙，其中偏癱、吞咽困難較為常見。目前，吞咽困難已嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。吞咽困難是指患者吞咽時的吞咽困難，患者咽部肌肉無力會導(dǎo)致進(jìn)食障礙、患者的咽部反射遲鈍[5-6]。老年患者免疫能力和自身抵抗力低，代謝過程緩慢，患者在吞咽過程中容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和脫水，甚至出現(xiàn)肺炎、窒息等情況，對患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。相關(guān)研究[7]表明，康復(fù)訓(xùn)練對老年腦卒中患者吞咽困難有較好的治療效果?？祻?fù)護(hù)理就是根據(jù)患者的實際康復(fù)需求，制訂一系列康復(fù)方案，確?；颊咴谧o(hù)士的監(jiān)督和幫助下，嚴(yán)格落實康復(fù)護(hù)理方案，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。在康復(fù)護(hù)理過程中，從患者吞咽功能訓(xùn)練的體位、飲食性質(zhì)、外部環(huán)境等方面進(jìn)行綜合護(hù)理，通過改善患者的基本吞咽功能達(dá)到加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理效果的目的[8]。此外，在對患者開展康復(fù)護(hù)理的同時，也要關(guān)注患者心理，努力通過與患者及其家屬的溝通了解他們的心理狀態(tài)，及時進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，減少不良情緒對康復(fù)護(hù)理效果的影響，督促患者積極配合護(hù)理。只有從腦卒中患者吞咽困難的實際情況出發(fā)，全面實施康復(fù)護(hù)理，才能達(dá)到改善吞咽功能、降低吸入性肺炎等不良事件發(fā)生率、提高患者及其家屬對護(hù)理滿意度的目的，使康復(fù)護(hù)理在吞咽困難的臨床護(hù)理中發(fā)揮積極作用[9]。在此基礎(chǔ)上，?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的建立根據(jù)吞咽障礙患者康復(fù)的特點和流程，選擇吞咽障礙評估、?？谱o(hù)理措施、護(hù)理文書記錄和健康教育4項一級指標(biāo)，為保證該質(zhì)量指標(biāo)建立的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，結(jié)合其在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用效果，對吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理的主要方法和內(nèi)容進(jìn)行了分析和探討，各護(hù)理項目及其評價指標(biāo)有機(jī)地結(jié)合在一起，既反映了整體護(hù)理質(zhì)量的要求，又體現(xiàn)了?？谱o(hù)理在護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)中的特殊性，可為護(hù)士提供全面的護(hù)理指導(dǎo)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)在吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理中的臨床應(yīng)用效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組患者的鐵蛋白水平（68.45±8.26）g/L高于常規(guī)組患者的鐵蛋白（63.68±7.12）g/L。

這是因為?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的吞咽功能，使患者盡快恢復(fù)自主進(jìn)食，從而提供足夠的營養(yǎng)，因此鐵蛋白水平升高。

楊真真[11]的研究顯示腦卒中患者護(hù)理中吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用及效果確切，護(hù)理后患者的鐵蛋白水平（63.23±7.12）g/L

高于常規(guī)組的（60.01±7.16）g/L，和本研究結(jié)論相似。

綜上所述，老年腦卒中吞咽功能障礙患者采用專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)管理可更好地改善患者的吞咽功能，并有效促進(jìn)患者營養(yǎng)情況的改善，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]余恒希，李尹，徐娜，等.小兒腦性癱瘓吞咽障礙的治療研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2020，12（6）：484-487.

[2]殷惠軍，史大卓.老年腦血管疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008， 86-88.

[3]張賀越，杜麗潔.腦梗死后吞咽障礙患者誤吸病因分析與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2020，34（24）：4479-4481.

[4]江新娣，黃羽桃.早期康復(fù)護(hù)理對腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)與生活質(zhì)量的影響研究[J].中國實用醫(yī)藥，2020，15（35）：184-186.

[5]姜吉文，馬燕，吳穎，等.間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)結(jié)合預(yù)判性護(hù)理在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2020， 26（24）：126-128.

[6]馬躍敏.綜合康復(fù)訓(xùn)練對老年吞咽障礙患者并發(fā)癥及康復(fù)的效果[J].云南醫(yī)藥，2020，41（6）：573-574.

[7]邵婷婷，陳凌.中醫(yī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合中藥藥棒咽刺激干預(yù)腦卒中口腔期吞咽障礙臨床研究[J].新中醫(yī)，2020，52（24）：157-160.

[8]梁明明.早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)在重癥病毒性腦炎患兒吞咽障礙中的應(yīng)用效果[J].光明中醫(yī)，2020，35（23）：3806-3808.

[9]羅思思.肌電生物反饋治療儀配合康復(fù)護(hù)理在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2020，33（23）：185-186.

[10]丁金鳳.腦卒中患者應(yīng)用早期康復(fù)護(hù)理對FMA評分、MoCA評分的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2020，15（34）：181-183.

[11]楊真真.腦卒中患者護(hù)理中吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用及效果研究[J].臨床研究，2021，29（9）：175-176.