新生兒敗血癥151例臨床特征及病原學研究

霍樂潁 黃輝文

[摘要] 目的 分析新生兒敗血癥臨床特征、病原菌分布情況，為臨床診治提供參考依據(jù)。方法 選取2015年1月至2020年12月珠海市婦幼保健院新生兒科病房收治的151例血培養(yǎng)證實為敗血癥患兒，按發(fā)病時間分為早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥，對兩組患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、病原分布等進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 早發(fā)型敗血癥以革蘭陽性菌為主，其中無乳鏈球菌13株（26.53%）更為常見，晚發(fā)型敗血癥以革蘭陰性菌為主，主要病原菌為肺炎克雷伯桿菌24株（23.50%）和大腸埃希菌29株（28.43%）。結(jié)論 在臨床表征、高危因素及致病菌種類等方面，早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥均存在差異，在臨床診療中早期識別意義重大。

[關鍵詞] 新生兒;病原菌;敗血癥;早發(fā)型;晚發(fā)型

[中圖分類號] R725? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0160-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of neonatal sepsis and the distribution of pathogenic bacteria to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods A total of 151 newborns with blood culture confirmed sepsis admitted to the Department of Neonatology of Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care from January 2015 to December 2020 were selected. They were divided into the early-onset sepsis group and the late-onset sepsis group according to the time of onset. Statistical analyses on general conditions， clinical manifestations， and pathogen distribution were conducted. Results Early-onset sepsis was dominated by Gram-positive bacteria， among which were mostly Streptococcus agalactiae 13 cases（26.53%）. Late-onset sepsis was dominated by Gram-negative bacteria， among which were mostly Klebsiella pneumoniae 24 cases（23.50%） and Escherichia coli 29 cases（28.43%）. Conclusion There are differences between early-onset sepsis and late-onset sepsis in terms of clinical manifestations， high-risk factors， and types of pathogenic bacteria， which is of great significance for early identification in clinical diagnosis and treatment.

[Key word] Newborn; Pathogenic bacteria; Sepsis; Early-onset; Late-onset

新生兒敗血癥是引起新生兒死亡的重要病因之一，研究表明，因敗血癥死亡的新生兒占死亡新生兒的16%，由此使得新生兒敗血癥的防治引起了全球醫(yī)學界的高度重視[1]。臨床根據(jù)患兒的發(fā)病時間將新生兒敗血癥分為早發(fā)型和晚發(fā)型[2]。二者誘發(fā)因素各不相同，且致病菌類型多樣，選用的治療方案不盡相同，但無論是早發(fā)型還是晚發(fā)型均具有較高的隱秘性，所以早期識別尤為重要。本研究通過回顧性分析2015年1月至2020年12月珠海市婦幼保健院新生兒科收治的新生兒敗血癥的臨床特征、病原菌分布情況，為臨床早期診斷及合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

以2015年1月至2020年12月珠海市婦幼保健院新生兒病房收治的血培養(yǎng)陽性的151例作為研究對象，按其發(fā)病時間分為早發(fā)型組49例和晚發(fā)型組102例。其中男88例，女63例;早產(chǎn)兒81例，足月兒70例。參考2019年版中華醫(yī)學會兒科學分會制定的新生兒敗血癥的診斷標準[3]：①新生兒早發(fā)型敗血癥：確定診斷為有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)陽性;②新生兒晚發(fā)型敗血癥：臨床診斷和確定診斷均為>3日齡，其余條件分別同早發(fā)型敗血癥。本研究方案設計符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2? 方法

通過回顧性分析符合納入標準的151例患兒的臨床資料，包括患兒胎齡、出生體重、出生日期、Apgar評分、臨床表現(xiàn)、母親孕期情況、實驗室檢查等資料。盡量在患兒使用抗生素前抽血進行血培養(yǎng)。抽血時嚴格按無菌法抽取外周靜脈血或動脈血標本3～5 ml，注入血培養(yǎng)專用瓶中60 min內(nèi)送檢。

1.3? 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患兒一般資料及臨床表現(xiàn)比較

兩組患兒母親產(chǎn)前發(fā)熱、出生后機械通氣（氣管插管）、留置經(jīng)外周靜脈插管中心靜脈導管、羊水糞染等4個指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。早發(fā)型敗血癥組男嬰24例，女嬰25例，男女比例為0.96∶1;晚發(fā)型敗血癥組男嬰64例，女嬰38例，男女比例為1.68∶1。早發(fā)型敗血癥組患兒平均胎齡、出生體質(zhì)量與晚發(fā)型敗血癥組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

早發(fā)型敗血癥組最常見的臨床表現(xiàn)為黃疸17例（34.69%）和氣促31例（63.27%），晚發(fā)型敗血癥組以發(fā)熱55例（53.92%）、呼吸暫停34例（33.33%）、心率快29例（28.43%）及腹脹30例（29.41%）為主。見表2。

2.2? 兩組患兒病原菌分布情況

151例患兒血細菌培養(yǎng)標本中分離出151株病原菌，早發(fā)型敗血癥患兒病原菌以無乳鏈球菌13株（26.53%）。晚發(fā)型敗血癥組感染最常見的是革蘭陰性菌中的肺炎克雷伯桿菌24株（23.50%）和大腸埃希菌29株（28.43%），真菌感染主要見于晚發(fā)型敗血癥患兒。見表3。

3? 討論

新生兒敗血癥是新生兒科常見的感染性疾病，為致病菌進入血液循環(huán)后大量繁殖并源源不斷的形成內(nèi)毒素，持續(xù)損傷新生兒血管功能所致的病癥類型，其早期臨床癥狀不典型，起病后首先可能表現(xiàn)出不吃奶、反應低下等，少部分患兒則會出現(xiàn)黃疸且黃疸較為嚴重，往往存在著全身的皮膚黃染，甚至在有些時候黃疸可能是新生兒敗血癥唯一的臨床表現(xiàn)，而隨著病程時間的延長，內(nèi)毒素對全身器官系統(tǒng)帶來的損傷逐漸凸顯，引起休克、四肢厥冷、皮膚黏膜硬腫癥、膿皰疹、壞死性小腸結(jié)腸炎、血便、腸穿孔、血小板減少、白細胞增多、中性粒細胞增高、化膿性腦膜炎等，病情進展迅速，死亡率高[4-5]。我國新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的5.6‰，病死率高達10%～20%[6]?？垢腥驹谛律鷥簲⊙Y治療中占有重要地位，誘發(fā)該病癥的致病菌一般以革蘭陽性球菌中的葡萄球菌最為常見，其次為革蘭陰性桿菌的大腸桿菌等，且近些年來隨著侵入式操作的廣泛應用，如血管導管、氣管插管等，使得條件致病菌所致的新生兒敗血癥發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升態(tài)勢，常見的條件致病菌包括表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等[7]。針對新生兒敗血癥的治療，應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感藥物，如葡萄球菌選用耐酶青霉素、一代頭孢菌素或萬古霉素;革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素、氨基糖苷類或三代頭孢菌素，并在給藥初期應為靜脈給藥，7 d內(nèi)每天2次，7 d后改為每天3次，一般情況下經(jīng)過7～14 d的治療病情即可好轉(zhuǎn)，但臨床誘發(fā)該病癥的病原菌眾多，并且近些年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，耐藥菌株不斷涌現(xiàn)，使得臨床療效隨之下降[8]。因此，了解本機構(gòu)新生兒敗血癥病原菌的分布情況對臨床合理選擇抗生素、減輕新生兒并發(fā)癥、降低患兒死亡率、提高患兒預后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型敗血癥與圍產(chǎn)期因素相關，其中早發(fā)型敗血癥組的母體產(chǎn)前發(fā)熱28.57%、羊水糞染22.45%，均明顯高于晚發(fā)型敗血癥組的8.82%、4.90%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），原因在于產(chǎn)前發(fā)熱往往與感染有關，致病菌逆行進入羊膜腔引起嚴重的炎癥反應，炎癥細胞因子源源不斷釋放，引起炎癥瀑布級聯(lián)反應，血液中病原菌含量升高之下引起新生兒敗血癥。此外，胎膜能夠為胎兒生長發(fā)育提供強有力的保護作用，而此種作用嚴重依賴于胎膜完整性，當致病菌逆襲后源源不斷的損傷胎膜，使其破裂，一旦發(fā)生破裂就會為致病菌的侵入創(chuàng)造便利條件，使得胎兒在母體內(nèi)就面臨著嚴重的炎癥反應威脅。羊水糞染屬于當前產(chǎn)科十分常見的病癥類型，為胎糞進入羊水之后引起的羊水成分異常，該病癥與新生兒預后、高危妊娠胎盤功能存在著密切的關聯(lián)性，起病后使得羊水中的致病菌濃度大幅提高，胎兒正常吞咽下使得致病菌進入體內(nèi)而誘發(fā)感染。由此可見，臨床做好孕期保健，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、早期治療母體感染對早發(fā)型敗血癥發(fā)生率的降低有積極意義[9]。晚發(fā)型敗血癥主要是由于后天感染引起[10]。晚發(fā)型敗血癥組中心靜脈置管、機械通氣的占比分別為48.04%、37.25%，均明顯高于早發(fā)型敗血癥組的30.61%、20.41%，所得結(jié)果與歐陽穎等[11]的研究一致。原因在于中心靜脈置管、機械通氣為侵入性操作，新生兒出生后免疫功能尚未完全建立，使其應對外界致病菌及炎癥損傷的能力處于較低水平，且新生兒皮膚嬌嫩，此時侵入性操作不可避免地會對局部組織形成損傷，炎癥反應形成后持續(xù)釋放炎癥細胞因子，且在炎癥遞質(zhì)介導下進一步加重炎癥反應。此外，病原菌廣泛分布于自然界中，即便是在病房中使用紫外線等設備進行空氣消毒，依然無法徹底營造出一個無菌的環(huán)境，侵入性操作期間病原菌隨著管路的置入逆襲至新生兒體內(nèi)，同時新生兒免疫抵抗能力不足，難以應對病原菌的侵襲，使得發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的風險大幅增加。故在今后工作中加強手衛(wèi)生，提高無菌意識，降低侵入性操作頻率，嚴格按照侵入性操作指征進行治療，有助于降低晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率[12]。

本研究中早發(fā)型敗血癥組臨床表現(xiàn)以氣促為主，占比63.27%，較晚發(fā)型敗血癥的31.37%更高，而晚發(fā)型敗血癥組臨床表現(xiàn)主要為呼吸暫停、發(fā)熱、心率快，占比分別為33.33%、53.92%、28.43%，較早發(fā)型敗血癥的16.33%、30.61%、10.20%更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明通過對臨床表現(xiàn)進行仔細觀察有助于初步判斷新生兒敗血癥的類型?？偨Y(jié)原因在于早發(fā)型敗血癥的發(fā)生與產(chǎn)前因素密切有關，炎癥細胞因子隨著血液循環(huán)擴散至全身器官組織之中，進入肺部后將會對肺功能造成一定不利影響，出生后由于炎癥反應的存在使得肺功能相對較差，為了獲得足夠的血氧供給，代償適應性改變使得患兒出現(xiàn)明顯的氣促情形。晚發(fā)型敗血癥則是與后天感染有關，此時肺功能并未受到炎癥反應的影響，使其能夠維持正常的呼吸，但隨著炎癥反應的形成，患兒體內(nèi)因炎癥細胞因子的侵襲而出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快情形，隨著病程時間的延長將會誘發(fā)全身性炎癥反應，使得血氧含量大幅降低，引起呼吸暫停，甚者危及其生命安全。

病原菌分布對抗感染治療具有直接影響關系。本研究中早發(fā)型敗血癥組以革蘭陽性球菌的無乳鏈球菌常見，占比為26.53%，而晚發(fā)型敗血癥組則是以革蘭陰性桿菌的肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌多見，占比分別為23.50%、28.43%，與國內(nèi)陳瀟等[13]的文獻報告觀點一致。因此，采集新生兒敗血癥患兒標本并進行病原菌培養(yǎng)和檢測，對于指導臨床治療具有重要意義。此外，有文獻報道顯示，長期使用廣譜抗生素和全靜脈營養(yǎng)是晚發(fā)型敗血癥患兒肺炎克雷伯菌感染的危險因素[14-16]，與本研究結(jié)果一致，原因在于長期使用廣譜抗生素將會導致患兒機體形成一定的耐藥性，而誘發(fā)新生兒敗血癥的致病菌類型多樣，一旦某種致病菌對廣譜抗生素形成耐藥性，將會嚴重削弱其抗菌效果，使得潛在的新生兒敗血癥發(fā)生風險隨之提高。全靜脈營養(yǎng)支持雖然能夠為患兒體內(nèi)提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)供給，維持器官功能的正常運轉(zhuǎn)，但也會在一定程度上削弱其免疫功能，隨著免疫功能的下降，致病菌侵入并誘發(fā)感染的風險大幅增加。由以上分析可知，在今后臨床工作中需要充分注意廣譜抗生素的使用，在非必要條件下避免使用廣譜抗生素，以降低耐藥菌株涌現(xiàn)風險。同時密切監(jiān)測患兒體格發(fā)育情況，在符合全靜脈營養(yǎng)支持停用指征時應果斷的、及早的改為其他營養(yǎng)支持方式或者是經(jīng)口攝食。

綜上所述，在臨床中存在產(chǎn)前發(fā)熱、羊水污染等高危因素的患兒，應注意預防早發(fā)型敗血癥;對于住院時間長、機械通氣、中心靜脈置管等臨床特征的患兒，應注意警惕晚發(fā)型敗血癥。早發(fā)型敗血癥的主要致病菌為無乳鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，晚發(fā)型敗血癥的主要致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌，臨床根據(jù)藥敏結(jié)果、患兒臨床表現(xiàn)和個體情況合理篩選抗菌藥物以提高敗血癥患兒的治療效果。

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（收稿日期：2021-06-22）