趙宏利教授運用保產(chǎn)無憂散改善孕早期子宮動脈血供經(jīng)驗擷英

朱淼淼 趙宏利 褚蘊

[摘要] 保產(chǎn)無憂散出自《傅青主女科》，為養(yǎng)血活血、補氣理氣、益腎安胎之劑。其基本理法為調攝氣血、疏理氣機，臨床報道多用于妊娠中晚期，以安胎保產(chǎn)、糾正胎位、催生順產(chǎn)等。趙宏利教授認為妊娠早期先兆流產(chǎn)孕產(chǎn)婦常存在子宮動脈血流異常、胎盤血流灌注欠佳的病理狀態(tài)，其基本病機為氣血失和、阻滯不行，與保產(chǎn)無憂散相契合，故將此方拓展應用于妊娠早期，改善孕婦子宮動脈血供，糾正血栓前狀態(tài)，并結合早孕期婦女生理特點，隨癥化裁，療效滿意。本文試追溯保產(chǎn)無憂散，探討趙宏利教授應用保產(chǎn)無憂散改善孕早期孕產(chǎn)婦子宮動脈血供的臨床經(jīng)驗，并分享驗案一則，以饗同道。

[關鍵詞] 保產(chǎn)無憂散;子宮動脈血流;血栓前狀態(tài);孕早期;臨床經(jīng)驗

[中圖分類號] R289? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0144-04

[Abstract] Baochan Wuyou San originates from Fu Qing Zhu Nv Ke， which is an agent for nourishing blood and promoting blood circulation， invigorating and regulating qi， invigorating kidney and preventing miscarriage. The basic principles are regulating ingestion of qi and blood and regulating qi. Most clinical reports used Baochan Wuyou San in the middle and late stages of pregnancy， to prevent miscarriage， correct fetal position， and promote normal delivery. Professor Zhao Hongli （hereinafter referred to as prof. Zhao） believes that pregnant women with threatened abortion in early pregnancy often have pathological conditions such as abnormal uterine artery blood flow and poor placental blood perfusion. The basic pathogenesis is qi and blood dysfunction and block， which is consistent with Baochu Wuyou San. Therefore， it is extended to be used in early pregnancy to improve uterine arterial blood supply of pregnant women， correct prethrombotic state， and treatment women in early pregnancy according to physiological characteristics and symptoms. The effect is satisfactory. This article attempts to review Baochan Wuyou San， discusses prof. Zhao′s clinical experience of applying Baochan Wuyou San to improve uterine artery blood supply of pregnant women in the first trimester， and share a case.

[Key words] Baochan Wuyou San; Uterine artery blood flow; Prethrombotic state; Early pregnancy; Clinical experience

近年來，隨著國家三胎政策開放，高齡孕產(chǎn)婦不斷增加，受生活節(jié)奏與家庭、社會壓力的影響，先兆流產(chǎn)越來越成為育齡期婦女最常見疾病之一，其發(fā)病率占全部妊娠的20%～25%[1]，并逐年上升。先兆流產(chǎn)可分為早期先兆流產(chǎn)和晚期先兆流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周之前者為早期先兆流產(chǎn)，而發(fā)生在12周之后者為晚期先兆流產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，大約有80%的流產(chǎn)發(fā)生在妊娠早期，不良妊娠率達到29%[2]。其不僅損害婦女的身心健康，還引發(fā)一系列的家庭問題，不利于社會穩(wěn)定。因此如何延長孕齡、提高妊娠成功率已成為孕早期妊娠產(chǎn)婦及臨床醫(yī)生亟待解決的問題。臨床上導致先兆流產(chǎn)的因素復雜，與基因突變、染色體異常、免疫系統(tǒng)、血栓前狀態(tài)等多種因素相關，其中血栓前狀態(tài)作為引發(fā)自然流產(chǎn)的高危因素，已成為目前研究的熱點[3]。

1? 妊娠子宮動脈血流

子宮動脈是母體與胚胎血液進行物質交換的重要通道，對促進胚胎及胎兒的生長發(fā)育具有重要意義。隨著孕齡增長和孕激素水平的升高，動脈血管逐漸從屈曲狀態(tài)變直、增粗，管腔增大，血流速度也相應增快，從而形成低阻高速的子宮血流灌注，此生理現(xiàn)象為血管重鑄[4]。正常妊娠時，孕婦血液呈生理性高凝狀態(tài)[5]，可預防產(chǎn)時產(chǎn)后大出血。當凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失衡時，常誘發(fā)血栓前狀態(tài)、血管重塑受阻，使子宮-胚胎-胎盤循環(huán)阻力升高，血流灌注不足，引起胎兒生長受限或胚胎丟失等不良妊娠結局。有研究表明，不能維持妊娠患者孕早期雙側子宮動脈血流的收縮期最大血流速度（S）與舒張末期血流速度（D）的比值 （S/D）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）均明顯高于維持妊娠、正常妊娠孕婦[6]。因此，臨床上通過多普勒超聲監(jiān)測孕早期子宮動脈血流，對預測和及早干預先兆流產(chǎn)，避免不良妊娠結局具有重要意義[7]。

目前對于妊娠子宮動脈血流阻力升高導致的復發(fā)性流產(chǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學治療主要以小劑量低分子肝素聯(lián)合阿司匹林抗凝，改善血供，但臨床運用存在血小板減少、出血傾向、感染、骨質疏松等風險[8]。而目前多數(shù)研究認為，中醫(yī)的血瘀證可能與血流動力學障礙、微循環(huán)障礙、血液流變學異常、血液凝固性增高、血小板聚集性升高、血液纖溶性下降、血小板釋放功能亢進等有關[9]，而這些病理變化與血栓前狀態(tài)高度相似。因此對于血栓前狀態(tài)，現(xiàn)代中醫(yī)常根據(jù)病因辨證施治，常見病因包括寒凝血瘀、氣虛血瘀、氣滯血瘀等，臨床常以理氣活血祛瘀為基本治療大法。

2? 保產(chǎn)無憂散溯源及應用

保產(chǎn)無憂散出自明末清初著名醫(yī)家傅山所著《傅青主女科》，因其由十三味藥組成，又名十三太保散。據(jù)《達生篇》記載，該方于明末時期已在民間流傳，“奉做仙方抄送”，保胎無虞。傅青主將其收入《女科·難產(chǎn)門》，稱為治產(chǎn)秘驗良方。1831年，祁學誠將抄本《傅青主女科》付梓，并重將保產(chǎn)無憂散、保產(chǎn)神效方收入附篇[10]。該方在《女科》中出處有三，其名不同：一見于《女科難產(chǎn)門》，方名治產(chǎn)秘驗良方，書中介紹此方用于安胎去紅花，催生去蘄艾，共十三味藥。其余兩者見于《產(chǎn)后補集》，名保產(chǎn)無憂散、保產(chǎn)神效方，皆由十三味藥組成，留艾葉而去紅花。紅花性辛溫，活血通經(jīng)祛瘀之力強，現(xiàn)所用保產(chǎn)無憂散用于安胎護產(chǎn)也常去紅花。上三者雖名不同，但皆為保產(chǎn)無憂散，書中記載應用廣泛，難產(chǎn)、胎位不正、催生及胎死腹中、胎衣不下、產(chǎn)后傷胎無乳等皆可服用此方，效如桴鼓。傅青主介紹該方“有未足月，忽然胎動，一服即安;或臨月先服一服，保護無虞，更能治胎死腹中及小產(chǎn)傷胎無乳者，一服即如原體”。清代醫(yī)家程鐘齡認為，保產(chǎn)無憂散系安胎保產(chǎn)之方，撐扶元氣，使氣血流暢，胞胎靈動，機能活潑，有助臨床分娩，可防治難產(chǎn)。因此現(xiàn)代醫(yī)家多用于妊娠中晚期及臨產(chǎn)期，穩(wěn)固胎元，以達到養(yǎng)胎順產(chǎn)之目的。王黎[11]加大保產(chǎn)無憂散中枳殼劑量用于21例過期妊娠引產(chǎn)孕婦，服藥1～6劑分娩16例（76.2%），誘發(fā)宮縮5例（23.8%）。楊林華等[12]將保產(chǎn)無憂散用于200例孕齡36～36+6周孕產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)保產(chǎn)無憂散能有效促宮頸成熟，縮短第一產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，在促進自然分娩上起到積極作用。鐘五榮等[13]將妊娠29～34周胎位不正孕婦隨機分為兩組，治療組予艾灸至陰穴合保產(chǎn)無憂散內服，結果顯示治療組治療12個療程后有效率為86.7%，對照組治療12個療程后有效率為67.4%。

保產(chǎn)無憂散由當歸、白芍、川芎、枳殼、厚樸、黃芪、菟絲子、艾草、荊芥穗、羌活、甘草、川貝、生姜十三味藥組成。諸藥用量精純，配伍巧妙，體現(xiàn)了傅青主“用藥純和”的特點。方中當歸、白芍養(yǎng)血活血之品，黃芪大補元氣，川芎為“血中氣藥”，氣血同補，使補血而不雍滯，與菟絲子合用調攝沖任、益腎固精，得枳殼、厚樸之助更增調暢氣血之功，有助于新陳代謝，胎氣生長。荊芥穗“善升發(fā)”，為女科保胎要藥，能夠通行五臟，帶動陽氣上升，除止血外更有理氣暢血之功[14]。傅山認為氣虛、血虛都可使血不循常道而出血或成為離經(jīng)之血，“芥穗引敗血出于血管之內”，且可以“通經(jīng)絡”，所以能使“血有歸還之樂”，與當歸、黃芪、川芎等益氣補血之品合用，使氣血生，敗血去，從而血歸常道[15]。羌活氣平而溫，升也，陽也，配伍荊芥穗通達陽氣至肺衛(wèi)肌表，使營衛(wèi)調和。川貝運胎助產(chǎn)，艾草溫暖胞宮，生甘草通行十二經(jīng)，調和諸藥，生姜為引，宣氣分之滯而定痛。全方補而不滯，疏而無過，共奏活血益氣、柔肝補腎之功，使孕產(chǎn)婦氣血流通，不致壅滯。古來醫(yī)家極推崇此方，多有注解體悟，其中以清代醫(yī)家程鐘齡對此方的闡述最為詳盡，其在《醫(yī)學心悟·婦人門》中指出：“新孕婦人，胎氣完固，腹皮緊窄，氣血裹其胞胎，最難轉動，此方用撐法焉。當歸、川芎、白芍，養(yǎng)血活血者也，濃樸，去瘀血者也，用之撐開血脈，俾惡露不致填塞。羌活、荊芥疏通太陽，將背后一撐，太陽經(jīng)脈最長，太陽治而諸經(jīng)皆治。枳殼，疏理結氣，將面前一撐，俾胎氣斂抑而無阻滯之虞。艾葉，溫暖子宮，撐動子宮，則胞胎靈動。川貝、菟絲，最能運胎順產(chǎn)，將胎氣全體一撐，大具天然活潑之趣矣。加黃芪者，所以撐扶元氣，元氣旺則轉運有力也。生姜，通神明去穢惡，散寒止嘔，所以撐扶正氣而安胃氣。甘草，協(xié)和諸藥，俾其左宜右有，而全其撐法之神者也?！惫湃俗u此方為“安胎妙劑”，謂“懷胎六、七月服之，能使胎氣安和，臨產(chǎn)服之，亦可催生”。

3? 趙宏利教授保產(chǎn)無憂散改善孕早期子宮動脈血供的臨床經(jīng)驗

趙宏利教授從多位國家級名老中醫(yī)，何氏婦科傳承人。學醫(yī)三十余載，深研中醫(yī)經(jīng)典。趙師極推崇傅山，臨床多運用女科經(jīng)方，在應用保產(chǎn)無憂散時，并不拘泥原書“未足月者”，將其拓展運用于孕早期見子宮動脈血流阻力升高者，并臨證加減，治病與安胎并舉。

趙宏利教授常強調妊娠宜氣機順達，保產(chǎn)安胎離不開調暢氣血。孕產(chǎn)婦適當活動，保持臟腑氣血流暢，濡養(yǎng)胞宮，有助于胎兒發(fā)育，反之氣血不暢，氣機升降失常，胎元失養(yǎng)，常致墮胎難產(chǎn)?！哆_生篇》云：“保產(chǎn)又宜小勞為妙?！鄙賱谥?，往往中運失健，一旦有孕，胎阻氣機，加之陰血下注養(yǎng)胎，本為氣虛血虛之體，又安逸不動，多久坐久臥，則氣血尤欠通暢，胞脈阻滯，胎元失養(yǎng)，胞氣受阻，雍遏不安，遂致滑胎。氣行則血行，氣滯則血瘀。妊娠早期子宮動脈血流阻力增高，血流流速減慢，血液呈“凝、濃、聚、黏”的高凝狀態(tài)[16]，趙宏利教授辨證常歸于氣滯、氣虛、血虛、血瘀，治療以理氣、益氣、活血、養(yǎng)血。故孕早期子宮動脈血流不佳多見氣血失和者，趙宏利教授常用傅青主保產(chǎn)無憂散化裁以養(yǎng)血益氣，調暢氣機，改善子宮動脈血流，以期安胎護產(chǎn)，療效頗佳。

保產(chǎn)無憂散為益氣養(yǎng)血、理氣安胎之劑。程鐘齡評價其“永救孕婦產(chǎn)難之災，常保子母安全之吉祥”。本方多用于產(chǎn)前調理孕婦的身體機能，故多為輕劑，各藥分量宜輕，使氣機升降有度，以達到轉樞之機理，且方中不用下攻通瘀之品，以防破血耗血，佐以益氣護胎之藥，使既活血行氣又不致?lián)p害胎元，從而達到順利分娩之目的[17]。趙宏利教授十分推崇蒲輔周老中醫(yī)對本方的觀點：“本方中養(yǎng)血和氣諸藥，其性平淡，其力甚宏，不僅胎前可以安胎，而且能使胎產(chǎn)順利[18]?！闭J為此方看似輕靈平淡，但功效常出乎意料，在用保產(chǎn)無憂散時，秉承傅山用藥純和、施藥輕靈的特點，用量多輕，以防破血行氣太過而致滑胎。

保產(chǎn)無憂散多芳香理氣之品，故很多醫(yī)家妊娠早期不敢用此方保胎，恐耗傷母氣，破血傷胎，然趙師秉承《內經(jīng)》“有故無隕，亦無隕也”思想，有是證，用是藥，孕早期若見子宮動脈阻力升高兼氣血失和，亦投保產(chǎn)無憂散以理氣暢血，安胎護產(chǎn)。

趙宏利教授喜用原方，但摒棄原書“此方仙傳奇方，慎勿以庸醫(yī)輕加減其分兩”這句后人注解。臨證常辨證加減。趙宏利教授認為氣屬陽，血屬陰，婦人新孕，陰血下注養(yǎng)胎，陰血更益不足，易生內熱，又孕期多食肥甘厚味，加之地處南方，氣候多濕熱，孕期多熱多濕[19]。濕熱偏勝者見舌紅苔膩，趙宏利教授常合三青湯清熱養(yǎng)血而熄內風，方中桑葉、竹茹性涼，得秋金之氣，可平肝氣，行肺氣而轉膽樞;絲瓜絡活血通絡，因皆色青入肝，故名三青湯。若見手足心熱、夜寐盜汗，趙宏利教授常去辛溫之艾草，加黃芩清熱安胎、石斛養(yǎng)陰清熱。若見妊娠惡阻、脾虛，則加白術、砂仁健脾和中。見胎漏，下血不止，合阿膠珠、苧麻根、三七安胎止血。

母體腎虛不固，常致墮胎滑胎，而數(shù)墮數(shù)孕又反損腎元?！杜平?jīng)綸》云：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎氣”?！墩缛静荨分杏涊d，川貝治產(chǎn)難、興奮子宮，有運胎順產(chǎn)的功效[20]。因此對于滑胎、墮胎的新孕婦人，趙宏利教授常去川貝，加桑寄生、川斷、鹿角膠等滋腎填精，穩(wěn)固胎元。

4? 驗案舉隅

余某，女，35歲，職員。初診：2019年11月28日。主訴：不良妊娠4次，停經(jīng)63 d，B超發(fā)現(xiàn)雙側子宮動脈阻力升高3 d。患者平素月經(jīng)不規(guī)則，7/28～45 d，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2019年9月27日，量色同前。11月6日查血HCG：178.49 IU/L，E2：119 pg/ml，P：25.6 ng/mg，診斷為“早早孕”。11月18日查血HCG：466.6 IU/L，E2：207.49 pg/ml，P：131.17 ng/mg，血小板聚集偏高，抗核抗體1∶40，隔日復查血HCG上升?，F(xiàn)患者訴全腹脹不適明顯，時有噯氣，惡心時吐，矢氣多，大便偏爛，久坐腰酸，余無殊。舌淡紅，苔白略膩潤。脈滑略弦。既往史：多囊卵巢綜合征病史11年。2008年曾行宮腹腔鏡下子宮縱隔切除術，否認其他手術外傷史。生育史：1-0-4-1，2015年孕60 d因胎停行清宮術，3次生化妊娠，2013年平產(chǎn)1子。輔助檢查：（2020-11-25）子宮附件B超：宮腔呈“Y”形，孕囊27 mm×20 mm×10 mm，囊內可見卵黃囊，大小約4 mm，囊內可見5 mm的胚芽，原心搏動可見;雙側子宮動脈舒張期血流缺失。（2019-11-08）AA誘導血小板最大聚集率92%，ADP誘導血小板最大聚集率94%。（2020-11-28）抗核抗體：1∶20;血HCG：80857.41 IU/L，E2：530.01 pg/ml，P：76.78 ng/mg;中醫(yī)診斷：①胎動不安病，腎虛證;②滑胎。西醫(yī)診斷：①先兆流產(chǎn);②習慣性流產(chǎn);③血栓前狀態(tài);④不全縱隔子宮;⑤未分化結締組織病;⑥多囊卵巢綜合征。

治法治則：理氣活血，補腎安胎。方藥：保產(chǎn)無憂散加減，處方：當歸10 g，川芎10 g，荊芥炭3 g，艾葉3 g，枳殼6 g，黃芪10 g，菟絲子10 g，羌活3 g，姜厚樸6 g，砂仁3 g，姜半夏6 g，蘇梗6 g，生白芍6 g，甘草片3 g。共7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：2019年12月5日，患者訴服藥后腹脹噯氣好轉，便后半段爛。舌淡紅邊有齒痕苔白潤略膩，脈滑緩略弦。（2019-12-03）復查子宮動脈血流阻力明顯改善：左側子宮動脈：RI 0.87，S/D：7.7，右側子宮動脈：RI 0.89，S/D：9.1。

方藥：前方去荊芥炭，加肉蓯蓉10 g、桑寄生15 g、川斷15 g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

三診：2019年12月19日，患者訴現(xiàn)腹脹噯氣近止，時牙痛不定，午后時惡心嘔吐，胃時隱痛。勞累則腹墜不適，冷風吹后時有乳痛，夜間手足略熱，大便爛，眠差。

方藥：前方去艾葉、蘇梗、肉蓯蓉，生甘草改炙甘草3 g，合三青湯。共7劑，水煎服，囑兩天一劑，兩周服畢。

并告知患者此后若無特殊不適，不必隨診。藥后患者腹脹噯氣未作，諸癥緩解。2019年12月31日復查子宮動脈阻力進一步改善：左側子宮動脈：RI 0.79，S/D：4.7，右側子宮動脈：RI 0.88，S/D：8.1。隨訪得知：2020年7月9日順產(chǎn)1子，母子平安。

按：婦女妊娠后胎體漸長，阻滯氣機，臟腑氣機升降失常，故見氣血失和，血行不暢，趙師以調暢氣血為治療大法，雖為孕早期，然有故無隕，取保產(chǎn)無憂散以期養(yǎng)血益氣，調暢氣機。孕婦體質有陰陽盛衰、虛實寒熱之分，本例患者連墮4胎，屢墮屢孕，沖任愈損，肝腎愈虛，加之孕期少勞，中運失健，脾胃運化失職，孕期多濕多熱，趙師臨證化裁，投以補益肝腎、清熱利濕之品，取得良好療效。

保產(chǎn)無憂散系傅山常用安胎順產(chǎn)之方，有益氣養(yǎng)血、理氣安胎的功效，用藥雖輕，然其效甚廣。歷代醫(yī)家多遵循古法，效法傅山，投之于妊娠中晚期，撐扶元氣，暢達氣血，以期安胎護產(chǎn)，助孕產(chǎn)婦順利分娩。在臨床實踐中，趙宏利教授并不為傅山原文拘泥，認為氣為血帥，子宮動脈阻力升高基本病機為氣血失和，阻滯不行，符合孕早期血栓前狀態(tài)婦女子宮動脈血流灌注不足，血液流速減慢的病理特點，治宜以調暢氣血為根本大法，故秉“有是證，用是方”，將保產(chǎn)無憂散應用于改善孕早期子宮動脈血流阻力，常有意外之喜。趙師臨證常有教誨，保產(chǎn)無憂散雖為傅山女科之要方，書中注解“勿輕加減其分兩”，但不可不辨證即照搬全方，此過分神話，求益反損，臨床應隨證化裁，方得成效。

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（收稿日期：2021-06-24）