維持性血液透析患者QTc間期與人體成分分析的相關(guān)性研究

魏玉娟 王沛 梁獻(xiàn)慧

[摘要] 目的 研究維持性血液透析（MHD）患者QTc間期與人體成分之間的相關(guān)性。 方法 選取2020年1—12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院治療的305例MHD患者，其中QTc間期正常組與延長組分別為183例（60%）及122例（40%）。在周中透析日透析前利用多頻生物電阻抗人體成分分析儀進(jìn)行人體成分分析，記錄透析前水負(fù)荷（OH）、脂肪組織指數(shù)（FTI）、瘦肉組織指數(shù)（LTI）、人體總水分（TBW）、細(xì)胞外液（ECW）、細(xì)胞內(nèi)液（ICW）、體細(xì)胞質(zhì)量（BCM）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），同期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查。根據(jù)QTc間期將患者分為QTc間期延長組（QTc間期>440 ms）及QTc間期正常組（340 ms≤QTc間期≤440 ms），比較兩組間各臨床指標(biāo)及人體成分分析指標(biāo)的差異，分析各臨床指標(biāo)、人體成分分析指標(biāo)與QTc間期的相關(guān)性，采用逐步多元線性回歸分析MHD患者QTc間期延長的相關(guān)影響因素。 結(jié)果 與QTc間期正常組相比，延長組患者FTI增加，LTI、TBW、ICW、BCM下降（P<0.05），血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血鈣（Ca）相對(duì)更低，C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高（P<0.05）。相關(guān)性分析顯示，QTc間期與CRP、FTI呈正相關(guān)（P<0.05），與Ca、LTI、TBW、ICW、BCM呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。以QTc間期為因變量，以CRP、Ca、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM為自變量進(jìn)行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，高FTI、低Ca、高CRP為QTc間期延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 QTc間期延長廣泛存在于MHD患者，高FTI、低Ca、高CRP是導(dǎo)致QTc間期延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] QTc間期;人體成分分析;營養(yǎng)狀況;脂肪組織指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R318.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）05-0109-06

[Abstract] Objective To study the correlation between QTc interval and body composition in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods A total of 305 MHD patients who were hospitalized in the Department of Nephrology， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January to December 2020 were selected， including 183 （60%） normal QTc interval patients and 122 （40%） prolonged QTc interval patients， respectively. The multifrequency bioelectrical impedance body composition analyzer was used for body composition analysis before dialysis on the mid week dialysis days. The water load （OH）， fat tissue index （FTI）， lean tissue index （LTI）， total body water （TBW）， extracellular water （ECW）， intracellular water （ICW）， body cell mass （BCM） and body mass index （BMI） before the dialysis were recorded. Laboratory examination and electrocardiogram were performed at the same time. According to the QTc interval， patients were divided into the prolonged QTc interval group （QTc interval&gt;440 ms） and normal QTc interval group （340ms≤QTc interval≤440 ms）， and the differences of clinical indicators and human component analysis indexes between the two groups were compared. The correlation between clinical indicators， human component analysis indexes and QTc interval was analyzed， and the related influencing factors of the prolongation of QTc interval in MHD patients were analyzed by the stepwise multiple linear regression. Results Compared with the normal QTc interval group， in the prolonged QTc interval group，the FTI was increased;the LTI，TBW，ICW and BCM were decreased; the PLT and Ca were lower; CRP was significantly increased（P<0.05）. The correlation analysis showed that the QTc interval was positively correlated with CRP and FTI（P<0.05）， and negatively correlated with Ca，LTI，TBW，ICW and BCM（P<0.05）. With the QTc interval as the dependent variable and CRP，Ca，LTI，F(xiàn)TI，TBW，ICW and BCM as independent variables， stepwise multiple linear regression analysis showed that high FTI， low Ca and high CRP were the independent risk factors of the QTc interval prolongation（P<0.05）. Conclusion The QTc interval prolongation is widely found in MHD patients， and high FTI， low Ca and high CRP are independent risk factors for the QTc interval prolongation.

[Key words] QTc interval; Body composition analysis; Nutritional status; Fat tissue index

血液透析是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者有效的腎臟替代治療方法之一，隨著血液透析技術(shù)的成熟與發(fā)展，ESRD患者的長期存活率有了較大的提高，但與普通人群比病死率仍較高。相關(guān)研究報(bào)道顯示，維持性血液透析（maintenance hemod- ialysis，MHD）患者5年生存率為39.8%～60.2%[1-2]，其中導(dǎo)致患者死亡的首要原因是心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）[3]。QT間期反映心室肌除極和復(fù)極全過程所需要的時(shí)間，QT間期延長表示心室肌復(fù)極延遲，是惡性心律失常、心源性猝死等的危險(xiǎn)因素。經(jīng)心率校正的QT間期稱為QTc間期，與正常人相比，MHD患者QTc間期延長比例明顯更高[4]。既往有研究結(jié)果顯示，人體成分的改變，例如脂肪組織的增加或肌肉組織的減少，可能與慢性腎臟病患者CVD的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)[5-7]，但有關(guān)QTc間期與MHD患者人體成分的研究尚較少。本研究擬討論QTc間期延長與人體成分之間的相關(guān)性，為預(yù)防MHD患者心律失常提供新的觀點(diǎn)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

本研究為橫斷面研究。選擇2020年1～12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院治療的MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②接受透析治療且治療時(shí)間≥3個(gè)月;③透析頻率為3次/周，每次4 h;④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基本信息及相關(guān)檢查結(jié)果嚴(yán)重缺失者;②合并心腦血管疾病，如急性冠脈綜合征、急性腦卒中、心律失常（房撲、房顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯等）、急性心力衰竭、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病、先天性長QT間期綜合征或已植入心臟起搏器者等;③實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示存在電解質(zhì)紊亂（如低鈣血癥，低鉀血癥等）;④正在服用可能影響QT間期的相關(guān)藥物，如抗抑郁藥，抗心律失常藥物，抗生素、胃腸動(dòng)力藥等;⑤四肢畸形或殘缺者;⑥合并惡性腫瘤、肺心病、肝硬化、嚴(yán)重感染者等。共有305例MHD患者入選本研究，其中男146例，女159例，年齡21～87歲，平均（51.00±10.04）歲，透析齡36（12，60）個(gè)月。原發(fā)病中慢性腎小球腎炎165例（54.1%），糖尿病腎病68例（22.3%），高血壓腎損害31例（10.2%），多囊腎及其他41例（13.4%）。合并糖尿病78例（25.6%），合并高血壓284例（93.1%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

1.2.1? 收集一般臨床資料? 記錄患者基本信息（性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、糖尿病病史、高血壓病史），于周中透析日透析前由專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行靜脈采血，并收集相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)（RDW-CV）、血鉀（K）、血鈣（Ca）、血磷（P）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血清鐵（Fe）、鐵蛋白（FERR）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、25-羥維生素D3[25-（OH）D3]、甲狀旁腺素（PTH）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.2.2? 人體成分測(cè)定? 于周中透析日透析前對(duì)患者進(jìn)行人體成分測(cè)定。患者安靜平臥10 min后使用德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的多頻生物電阻抗人體成分分析儀（body composition monitor，BCM）及其配套的電極片，選用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的對(duì)側(cè)肢體，由專人按機(jī)器操作流程進(jìn)行人體成分測(cè)定。測(cè)定指標(biāo)包括營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及容量相關(guān)指標(biāo)。其中營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括：脂肪質(zhì)量（fat tissue mass，F(xiàn)AT，純脂肪質(zhì)量）、脂肪組織質(zhì)量（adipose tissue mass，ATM，純脂肪質(zhì)量加上脂肪組織水分）、脂肪組織指數(shù)（fat tissue index，F(xiàn)TI，F(xiàn)TI=ATM/身高2）、瘦肉組織質(zhì)量（lean tissue mass，LTM）、瘦肉組織指數(shù)（lean tissue index，LTI，LTI=LTM/身高2）、體細(xì)胞質(zhì)量（body cell mass，BCM）。容量相關(guān)指標(biāo)包括：超負(fù)荷液體量（overhydration，OH）、人體總水分（total body water，TBW）、細(xì)胞外液（extracellular water，ECW）、細(xì)胞內(nèi)液（intracellular water，ICW）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI，BMI=體重/身高2）。

1.2.3? 心電圖QT間期測(cè)定? 于周中透析日透析前由專人對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，利用Bazett公式即QTc間期=QT/RR1/2計(jì)算獲得QTc間期，QTc間期>440 ms視為延長[8]，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將患者分為QTc間期延長組（QTc間期>440 ms）及QTc間期正常組（340 ms≤QTc間期≤440 ms）。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn);符合正態(tài)分布或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布或非方差齊性資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用Pearson及Spearman相關(guān)性分析法分析各臨床指標(biāo)與QTc間期的相關(guān)性，采用逐步多元線性回歸分析維持性血液透析患者QTc延長的相關(guān)影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組一般資料比較

所有患者QTc間期平均值為（453.22±38.25）ms，其中QTc間期正常組183例（60%），QTc間期延長組122例（40%）。兩組間性別、原發(fā)病類型、是否合并糖尿病、是否合并高血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。2.2? 兩組間年齡、透析齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及人體成分分析相關(guān)指標(biāo)的比較QTc間期延長組患者的PLT、Ca、CRP、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM與QTc間期正常組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間年齡、透析齡、RBC、WBC、Hb、RDW-CV、K、P、Alb、BUN、Scr、UA、TG、TC、HDL、 LDL、β2-MG、Fe、FERR、TIBC、25-（OH）D3、PTH、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3? MHD患者QTc間期與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示QTc間期與CRP、FTI呈正相關(guān)（P<0.05），與Ca、LTI、TBW、ICW、BCM呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與其余臨床指標(biāo)之間無顯著相關(guān)性（P>0.05）。見表3、圖1。

2.4? MHD患者QTc間期的多元線性回歸分析

以QTc間期為因變量，以Ca、CRP、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM為自變量進(jìn)行逐步多元線性回歸分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，F(xiàn)TI、Ca、CRP為QTc間期延長的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表4。

3? 討論

QTc間期隨著慢性腎臟病患者腎功能的下降而延長[9]。QTc間期越長，發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)越高。既往研究顯示，40%～60%的MHD患者存在QTc間期延長[10]，與本研究中40%的結(jié)果相符合，該比例遠(yuǎn)高于正常人群，提示QTc間期延長在MHD患者中較為常見。Genovesi等[11]對(duì)122例MHD患者的研究顯示，長期存在QTc間期延長是ESRD患者發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。常見的導(dǎo)致QTc間期延長的因素包括心腦血管疾病、電解質(zhì)紊亂、肝硬化、藥物等，而針對(duì)MHD患者QTc間期延長的危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究尚較少。本研究基于305例MHD患者臨床指標(biāo)及人體成分分析資料發(fā)現(xiàn)QTc間期延長與高FTI、低鈣、高CRP獨(dú)立相關(guān)。

血鈣通過影響細(xì)胞動(dòng)作電位2相平臺(tái)期鈣離子的流入速度影響QTc間期。本研究排除臨床低鈣血癥患者后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)QTc間期延長組患者有更低的血鈣水平，提示透析患者血鈣變化對(duì)心臟節(jié)律有顯著影響。因此，對(duì)可能引起患者鈣水平發(fā)生明顯波動(dòng)的臨床決策，如透析液鈣離子濃度調(diào)整、含鈣藥物或維生素D受體激動(dòng)劑的使用等，應(yīng)更加引起關(guān)注。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)高CRP水平與QTc間期延長相關(guān)。作為炎癥標(biāo)志物之一，CRP升高提示MHD患者中存在慢性炎癥或微炎癥狀態(tài)，有研究認(rèn)為這與透析過程中血液與透析管路及透析器的接觸導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板及補(bǔ)體系統(tǒng)的激活有關(guān)[12]。近年來有研究表明炎癥與心血管疾病之間存在關(guān)聯(lián)[13]，QTc間期與炎癥因子之間的關(guān)聯(lián)性在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及炎癥性腸病患者中已經(jīng)得到驗(yàn)證[14-15]，可能與炎癥因子作用于心肌細(xì)胞的離子通道，導(dǎo)致心肌細(xì)胞動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間延長，從而在心電圖上表現(xiàn)為QTc間期延長有關(guān)[16]。另外，Meek等[17]對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的前瞻性研究表明，積極進(jìn)行抗炎治療可使心血管疾病導(dǎo)致的死亡率降低。在本研究中，MHD患者的QTc間期與CRP水平呈正相關(guān)，這與國外研究結(jié)果一致，提示MHD患者的慢性炎癥狀態(tài)可能介導(dǎo)QTc間期的延長與心血管疾病的發(fā)生。

高FTI是本研究中觀察到的QTc間期延長的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FTI升高代表患者脂肪組織比例相對(duì)較高，國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，心血管疾病的發(fā)生與人體成分的改變，如脂肪組織增多以及肌肉組織的減少相關(guān)[7，18-19]。本研究結(jié)果顯示，QTc間期與FTI呈正相關(guān)。逐步多元線性回歸結(jié)果顯示，高FTI是QTc間期延長的危險(xiǎn)因素。既往研究結(jié)果顯示，肥胖是慢性腎臟病患者心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖人群的QT間期大于普通人群[6，19-20]。Larsson等[21]對(duì)367 703例受試者的研究結(jié)果顯示，脂肪組織指數(shù)升高可導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，另外，有研究結(jié)果顯示QT間期隨著脂肪比例的增加而增加，通過飲食、運(yùn)動(dòng)或手術(shù)等減重后，QT間期明顯縮短[22]。高FTI患者QTc間期延長的可能機(jī)制與自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變以及肥胖患者中游離脂肪酸的增加以及胰島素抵抗相關(guān)。另外，MHD患者常伴隨肌肉組織的減少[23]，Kato等[24]對(duì)116例MHD患者的研究顯示，肌肉組織的減少可能與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)，本研究中QTc間期與LTI呈負(fù)相關(guān)，但在校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)LTI與QTc間期無明顯相關(guān)關(guān)系，提示在MHD患者中，肌肉組織與QTc間期聯(lián)系的緊密程度可能不如脂肪組織。

既往有研究指出QTc間期與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，而本研究中，QTc間期延長組的傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)Alb與QTc間期正常組相比無明顯差異，且相關(guān)性分析結(jié)果顯示QTc間期與Alb無明顯相關(guān)，這與部分學(xué)者的研究結(jié)果不一致，可能與本研究中低蛋白血癥患者比例較少有關(guān)（占所有患者5.9%）。另外，既往有學(xué)者用BMI來反映患者營養(yǎng)狀況，而在本研究中，QTc間期與BMI亦無明顯相關(guān)，可能是由于血液透析患者普遍存在容量負(fù)荷過多，導(dǎo)致這一指標(biāo)誤差較大有關(guān)。營養(yǎng)狀況與QTc間期關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

本研究存在一定的局限性：人體成分與QTc間期的關(guān)系是建立在橫斷面分析的基礎(chǔ)上，其因果關(guān)系需要前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，本研究缺乏健康對(duì)照組，未比較QTc間期在正常人群與血液透析患者人群中的差異。另外，本研究屬于單中心研究，研究結(jié)果的外推性尚待驗(yàn)證。

綜上所述，QTc間期延長廣泛存在于MHD患者，高FTI、低鈣、高CRP是QTc間期延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，對(duì)可能引起患者鈣水平發(fā)生明顯波動(dòng)的臨床決策應(yīng)該更謹(jǐn)慎，另外，對(duì)于存在肥胖、炎癥狀態(tài)的患者，可能需要更頻繁地檢測(cè)心電圖以避免惡性心律失常的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-11-15）