中藥內服外用配合功能鍛煉對骨質疏松性椎體壓縮性骨折PKP術后疼痛及功能恢復的影響

彭楠 肖四旺

[摘要] 目的 探討中藥內服外用配合功能鍛煉對骨質疏松性椎體壓縮性骨折經皮椎體后凸成形術（PKP）術后疼痛及功能恢復的影響。方法 選取2020年1月至2021年1月湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院62例骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組與研究組，每組各31例。對照組在PKP術后采用功能鍛煉，研究組在對照組的基礎上采用內服中藥湯劑及外用封包，連續(xù)治療2周后。比較兩組治療前后的有效率、視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI），統計兩組的臨床治療效果。結果 治療2周后，研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;隨著治療時間的延長，兩組VAS、ODI評分均低于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.001），且研究組VAS、ODI評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折PKP術后患者，聯合應用中藥內服外用配合功能鍛煉，能有效提高臨床療效，緩解術后疼痛，促進功能恢復。

[關鍵詞] 骨質疏松性椎體壓縮性骨折;經皮椎體后凸成形術;中藥內服外用;功能鍛煉

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0089-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of internal and external application of traditional Chinese medicine combined with functional exercise on the pain and functional recovery after percutaneous kyphoplasty （PKP） for osteoporotic vertebral compression fractures. Methods A total of 62 patients with osteoporotic vertebral compression fractures （OVCF） treated in the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from January 2020 to January 2021 were selected. They were divided into the control group and the study group using random number table method， with 31 patients in each group. The control group were given functional exercise after PKP operation， and the study group were given internal and external application of traditional Chinese medicine combined with functional exercise. After 2 weeks of continuous treatment， the effective rate， visual analogue score（VAS） and Oswestry dysfunction index（ODI） before and after treatment were compared between the two groups， and the clinical treatment effects in the two groups were analyzed. Results After 2 weeks of treatment， the total effective rate in the study group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. With the extension of treatment time， the VAS and ODI scores in both groups were lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.001）. The VAS and ODI scores in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Internal and external application of traditional Chinese medicine combined with functional exercise can effectively improve clinical efficacy， relieve postoperative pain， and promote functional recovery in patients with osteoporotic vertebral compression fractures after PKP.

[Key words] Osteoporotic vertebral compression fracture; Percutaneous kyphoplasty; Internal and external application of Traditional Chinese medicine; Functional exercise

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）在中老年人群中多發(fā)，隨著老齡化的加劇，OVCF的發(fā)病率也逐漸上升，研究顯示，全球50歲以上的人群OVCF發(fā)病率為11%～50%[1]。骨折后引起的強烈且持續(xù)的胸腰背部疼痛及功能障礙常影響患者的日常生活[2]。治療的首要目標是緩解疼痛、維持脊柱穩(wěn)定、促進功能活動恢復[3]。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplast，PKP）有創(chuàng)傷小、操作簡捷、療效好、能夠增大傷椎強度、促進傷椎解剖結構恢復、改善功能等特點，在臨床廣泛應用[4]。研究表明，PKP術治療OVCF后疼痛緩解率達到87%～92%[5]。盡管術后疼痛大為減輕，但部分患者仍會殘留腰背部疼痛癥狀，疼痛會影響患者日常生活及睡眠質量[6]，從而降低對手術療效的滿意度，因此進一步改善術后疼痛、促進骨折愈后十分重要。近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥在促進骨折愈合及緩解疼痛方面具獨特優(yōu)勢，中醫(yī)重視“骨正筋柔，氣血以流”，機體筋骨平衡，氣血才能調和。內服中藥湯劑從整體出發(fā)，調節(jié)機體氣血、陰陽平衡，外用中藥制劑以局部為側重點，對癥治療、活血化瘀、通絡止痛。內外同治，標本兼顧，可極大提高臨床療效。本研究旨在探討并評價中藥內服外用聯合功能鍛煉對OVCF患者PKP術后疼痛及功能恢復的影響，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月至2021年1月湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院62例OVCF患者作為研究對象，均為1個椎體骨折，骨折椎體部位：3例T9、2例T10、12例T11、8例T12、9例L1、11例L2、12例L3、3例L4、2例L5。根據隨機數字表法分為對照組與研究組，每組各31例。對照組男10例，女21例;平均（69.17±3.16）歲。研究組男8例，女23例;平均（71.37±3.61）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2? 納入標準

①骨密度檢測提示骨質疏松者（T 值≤-2.5）;②經影像學檢查確診為椎體壓縮骨折，且為新鮮骨折者;③椎體后壁保持完整者;④均為自愿參加本研究且簽署知情同意書。

1.3? 排除標準

①兩個及兩個以上椎體骨折者;②有腰腿麻痛感、二便障礙等神經系統受壓表現者;③合并脊髓損傷者;④胸腰椎椎體結核、腫瘤、化膿性感染者;⑤任何原因不能耐受經皮椎體后凸成形術者;⑥精神疾病者;⑦嚴重的基礎疾病和血液系統疾病者。

1.4? 方法

兩組患者均先行PKP手術，手術均為同一名醫(yī)師完成;術后24 h內臥硬板床休息，密切觀察生命體征、雙下肢運動感覺;并補充鈣劑。24 h后佩戴腰圍下床活動，避免過度彎腰提重物。對照組在此基礎上進行五點支撐式功能鍛煉：仰臥位雙膝屈曲，以雙足、雙肘、頭部為支撐點，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關節(jié)抬平，停留5 s，然后緩慢放下，一起一落為一個動作，重復此動作，連續(xù)20個為1組，每天3組，堅持2周。

研究組在對照組治療基礎上加用中藥湯劑內服和中藥封包外敷，術后24 h開始使用，湯劑選用桃紅四物湯合用黃芪桂枝五物湯加減：熟地黃超微飲片20 g，當歸超微飲片20 g，白藥超微飲片20 g，川芎超微飲片10 g，桃仁超微飲片10 g，紅花超微飲片10 g，黃芪超微飲片30 g，桂枝超微飲片20 g。以上中藥均為顆粒劑，由湖南春光九江現代中藥有限公司生產。每日一付，分早晚兩次用500 ml溫水沖服。連續(xù)服用2周，外用中藥封包：秦艽3 g，川芎3 g，紅花2 g，桃仁2 g，羌活3 g，沒藥6 g，五靈脂3 g，香附3 g，牛膝3 g，當歸5 g。以上藥物研末拌勻后用麻油調制成黏稠狀，涂敷于患處，用紅外線治療儀照射加熱藥物，調整治療儀距患處的距離，使溫度適宜。每次治療20 min，每天1 次。連續(xù)治療2周。

1.5? 觀察指標及評價標準

比較兩組的臨床療效、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index ，ODI）。①臨床療效：依據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]擬定，比較兩組的臨床療效。治愈：局部無疼痛，功能活動恢復，不受限制。好轉：疼痛基本消失，功能活動稍受限。未愈：疼痛明顯，功能活動明顯受限?？傆行?（治愈+好轉）例數/總例數×100%。②VAS評分[8]：記錄治療前、治療1周及2周后的疼痛程度，兩組進行比較，在空白紙上畫一段線，由0～10標上刻度，0分代表不痛，10分代表劇烈的疼痛，患者根據自身感受打分，得分越高代表疼痛越劇烈。③ODI評分[9]：記錄治療前、治療1周及2周后的功能情況，兩組進行比較，該問卷由疼痛程度、個人自理能力等 10 個項目組成， 各項0～5分， 總分50分，統計各項得分，得分越高表示功能障礙越嚴重。研究人員均經過一致性檢驗，檢驗結果顯示研究人員符合要示者。

1.6? 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較用t檢驗，組內不同時間點重復測量采用方差分析;計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

治療2周后，研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者VAS評分比較

隨著治療時間的推進，兩組VAS評分均較前降低，且研究組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。

2.3? 兩組患者ODI評分比較

隨著治療時間的推進，兩組ODI評分均較前下降，且研究組ODI評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。

3? 討論

OVCF指因各種原因引起骨量降低、骨組織微結構破壞，導致骨脆性增加，使患者在受力不當或跌倒時導致的骨折。臥床休息配合藥物對癥處理或手術是治療OVCF的兩種主要方法[10]，但前者療效欠佳，因為老年人長期臥床會增加肺部和尿路感染的風險;長期臥床會減慢血液回流，容易形成靜脈血栓;長時間臥床還容易引起壓瘡和肌肉的廢用性萎縮;若長期服用非甾體類抗炎止痛藥，會增加消化性潰瘍及出血的風險。PKP是臨床常用的術式，該術式在C臂機透視下定位，先經椎弓根穿刺，然后將球囊從穿刺針工作通道進入椎體中前處，并逐步擴張球囊，復位滿意后退出球囊，然后將適量的骨水泥注入球囊擴張，產生空腔，使骨折椎體恢復一定的高度[11]。該術式通過骨水泥的填充來穩(wěn)定骨折椎體，并利用骨水泥的熱量灼燒椎體末梢神經，以此緩解疼痛。但部分患者術后仍有殘余腰背痛，影響生活質量，有研究表明軟組織損傷是PKP術后疼痛不緩解原因之一[12]。OVCF患者在骨折同時，腰背部軟組織也會受損，且手術本身也會對軟組織造成一定損傷，導致局部缺血、缺氧、炎性物質堆積，從而加重疼痛，延遲患者下地活動的時間[13]，這會增加患者感染的風險。對軟組織的損傷西醫(yī)常采用非甾體類抗炎藥物來干預，但效果有待提高。研究表示，中醫(yī)綜合治療軟組織損傷有活血化瘀之效，可改善血液循環(huán)，促進炎性物質的消除，緩解疼痛，促進預后[14-15]。

軟組織損傷屬中醫(yī)“筋傷”病范疇。筋骨損傷后，脈絡破損，血溢脈外，淤血阻滯，“不通則痛”;《素問·上古天真論》言“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，中老年人精血漸虧，筋脈失養(yǎng)，致“不榮則痛”。故該病應治以活血化瘀、補血活血?！敖罟羌∪猓詿o氣以生，故不用焉”，筋的充養(yǎng)也需力的調和;且氣能行血、生血。故治療OVCF術后還應重用補氣藥。本研究內服湯劑，君以黃芪，臣以桃仁、紅花、熟地黃、當歸;以白藥、川芎、桂枝為佐藥，甘草為使藥。大量黃芪甘溫補氣，補本虛，氣足則血勝。桃仁、紅花二藥皆有活血化瘀之力，紅花質善祛在經之淤血，桃仁善破臟腑淤血，相須合用增強祛瘀之力;熟地甘溫滋潤、養(yǎng)血力強;當歸甘潤補益、辛散溫通，為血中氣藥。四藥合用，共奏養(yǎng)血活血之功。川芎辛散溫通、氣香走竄、益氣行血，助熟地、當歸補而不滯;桂枝辛溫浮散、走里達表、走竄經絡、溫經通絡而止痛，且桂枝味辛，辛味能養(yǎng)筋。白芍走陰分，補血養(yǎng)陰，緩急止痛，桂芍相合，一氣一血，一動一靜，共同緩中和里。使以甘草調和諸藥。桃紅四物湯養(yǎng)血活血、祛瘀止痛;黃芪桂枝五物湯側重益氣通痹，兩方加減合用，共奏活血化瘀、益氣通痹之功。研究表明桃紅四物湯能改善血液流變學，促進局部血液循環(huán)，促進骨折愈合[16-17]，王偉軍等[18]研究發(fā)現桃紅四物湯中的活性成分能通過多成分、多靶點、多通路發(fā)揮治療軟組織損傷的作用。黃芪桂枝五物湯在肌筋膜疼痛綜合征、骨質疏松癥的腰痛、項強、肩背痛等疼痛類疾病療效顯著[19]。

《圣濟總錄》載：“治外者，由外以通內，膏熨蒸浴粉之類，藉以氣達者是也”，藥物外治法“使藥性從毛孔而至膚理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之”，從而達到消腫散結、通絡止痛、活血化瘀等作用。外用藥物的有效成分是經過皮膚吸收，直接進入血液循環(huán)系統，可避免胃腸道對藥物的分解破壞，從而提升血藥濃度[20]，還可以避免藥物對胃腸道的刺激。骨折后局部瘀血阻滯，淤血不去，新血不生，故用桃仁、紅花、沒藥、五靈脂活血化瘀。桃仁性善破血，能活血通經，祛瘀止痛?！端幤坊x》言紅花“善通利血脈，能瀉又能補......佐歸，芎治遍身或胸腹血氣刺痛”。沒藥、五靈脂皆能活血止痛。骨折處筋脈拘攣，脈絡不暢，故用秦艽、羌活通絡止痛，疏筋活絡?！睹t(yī)別錄》載秦艽可“療風，無問新久，通身攣急”。羌活辛溫，可條達肢體，通暢血脈，攻徹邪氣。用川芎、香附、當歸行氣活血。川芎能通達氣血，活血定痛?！侗静菥V目》記錄香附“香而能竄，辛而能散......上行胸膈，外達皮膚，下走肝腎，外徹腰足”。當歸既能甘溫補血，又能辛散活血，化瘀止痛。牛膝入血分，性善下行，既能活血祛瘀而通經，又可補肝腎，強筋骨，標本同治。現代藥理研究表明桃仁配紅花通過槲皮素、山奈酚等有效成分干預血瘀證，改善血流動力學[21]。五靈脂可以抗血小板聚集從而抑制血栓的形成，還具有一定的抗炎作用[22];秦艽、羌活能減輕炎癥反應，止痛[23-24];川芎可以抗炎鎮(zhèn)痛、保護細胞、改善心功能[25];香附能降低血液中的血漿纖維蛋白原、降低血液黏度，調節(jié)中樞神經遞質和血管活性物質釋放[26]。多糖類作為當歸的重要的化學成分之一，能刺激造血微環(huán)境，釋放造血生長因子，促進造血細胞的分化和增殖[27-28]。牛膝能抗骨質疏松、抗炎、調節(jié)免疫功能[29]。諸藥合用，調敷于患處，利用紅外線照射加熱，利用熱力開泄毛孔，使藥物由皮膚滲入機體，加快局部血液循環(huán)，促進炎性致痛物質的代謝，使炎癥水腫消散，從而達到止痛的作用。

脊椎的穩(wěn)定性包括以椎體為主的內源性支持系統和以肌肉韌帶為主的外源性支持系統，PKP術可穩(wěn)定脊柱的內源性穩(wěn)定。功能鍛煉可以加強腰背部及腹部肌肉、韌帶的力量和穩(wěn)定性，為脊柱提供穩(wěn)定的外源性支持，以緩解肌肉痙攣。古代稱功能鍛煉為導引，“導引，謂搖筋骨，動肢節(jié)”，通過導引可以強筋壯骨，延年益壽。五點支撐可以利用前縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)的張力，張開被壓縮的椎體，可以恢復椎體的一定高度[30];通過功能鍛煉也可以促進局部血液循環(huán)，加快炎癥產物代謝，減輕疼痛;功能鍛煉可以使全身骨骼肌肉放松，使交感神經系統緊張性下降，從而緩解焦慮情緒[31];且功能鍛煉具有療效好、經濟簡便的優(yōu)點[32]，因此在臨床運用廣泛。

本研究對照組采用PKP結合五點支撐式功能鍛煉，結果提示疼痛程度、功能障礙程度均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.001）。這與張威等[30]、王強等[33]研究結果相符。五點支撐結合PVP或PKP治療OVCF有良好的臨床效果，可緩解術后疼痛程度，矯正后凸畸形，促進功能恢復。但疼痛是個復雜的癥狀，由多種原因引起，功能的改善恢復需要長時間調養(yǎng)，單一的治療常不能有效緩解疼痛，改善功能障礙。應采取綜合治療，使各種治療方法優(yōu)勢互補;裨補闕漏;能有效提高臨床療效。因此研究組在對照組基礎上聯合應用中藥湯劑內服和封包外用，結果顯示總有效率明顯高于對照組，且研究組的疼痛程度、功能障礙程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，內服桃紅四物湯合黃芪桂枝五物湯，外用中藥封包，配合功能鍛煉有助于緩解 OVCF患者PKP術后疼痛，促進功能恢復，提高臨床療效。

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（收稿日期：2021-04-12）