非脫垂子宮良性病變行不同全子宮切除方式的療效對比

邱建 姚國榮 曹明月 朱軍梅 黃筱竑

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道、腹腔鏡及經(jīng)腹三種不同全子宮切除手術(shù)方式治療非脫垂子宮良性病變的臨床效果。 方法 選擇2017年1月至2019年12月在湖州市中心醫(yī)院住院擬行全子宮切除術(shù)的患者200例作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為三組，分別給予不同的手術(shù)處理方式：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（組1）、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（組2），經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)（組3），對比分析三組患者的一般臨床特征、術(shù)中手術(shù)總時長、出血量、肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分、住院時間、住院費用、并發(fā)癥等情況，并進行滿意度評價。 結(jié)果 三組患者的年齡、疾病種類、子宮大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;組2及組3的出血量均明顯少于組1（P=0.007），且肛門排氣恢復時間、術(shù)后疼痛評分均優(yōu)于組1，以組3更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組1及組3的平均住院費用顯著低于組2，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組的手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后問卷調(diào)查顯示組2及組3患者對手術(shù)的滿意度較組1明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.026）。 結(jié)論 相比經(jīng)腹及腹腔鏡全子宮切除術(shù)，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛更輕、恢復快、住院費用低等優(yōu)勢，且體表不留瘢痕，具有較好的臨床治療效果，值得推廣及應用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道全子宮切除術(shù);腹腔鏡全子宮切除術(shù);經(jīng)腹全子宮切除術(shù);非脫垂子宮

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0081-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of three different methods of total hysterectomy， including transvaginal total hysterectomy， laparoscopic total hysterectomy and transabdominal total hysterectomy， in the treatment of non-prolapse uterine benign lesions. Methods A total of 200 patients who were hospitalized in Huzhou Central Hospital from January 2017 to December 2019 and planned to undergo total hysterectomy were selected as the research objects. They were divided into three groups by the random number table method and given different surgical treatment methods： transabdominal total hysterectomy （Group 1）， laparoscopic total hysterectomy （Group 2） and transvaginal total hysterectomy （Group 3）. The general clinical characteristics， total durations of operation， amounts of blood loss， anal exhaust time， postoperative pain scores， length of hospital stay， hospitalization costs， complications and other conditions of patients in the three groups were compared and analyzed， and the satisfaction evaluations were conducted. Results No significant differences were observed in age， disease type and uterine size among the three groups（P>0.05）. The amounts of blood loss in Group 2 and Group 3 were significantly less than the amount of blood loss in Group 1（P=0.007），and the recovery time of anal exhaust and postoperative pain scores in Group 1 and especially Group 3 was better than that in Group 1， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The average hospitalization costs of Group 1 and Group 3 were significantly lower than the cost of Group 2， with statistically significant differences（P<0.05）.No significant differences were observed in operation durations， length of hospital stay and complications among the three groups（P>0.05）.Postoperative questionnaire survey showed that the satisfaction of patients in Group 2 and Group 3 was significantly higher than that in Group 1， and the difference was statistically significant（P=0.026）. Conclusion Compared with transabdominal and laparoscopic total hysterectomy，transvaginal total hysterectomy has the advantages of less trauma，less blood loss，less postoperative pain， faster recovery， low hospitalization costs， and no scars on the body surface， so it has better clinical treatment effect and is worthy of promotion and application.

[Key words] Transvaginal total hysterectomy; Laparoscopic total hysterectomy; Transabdominal total hysterectomy; Non-prolapse uterine

對于子宮肌瘤、子宮腺肌癥及頑固性功血等嚴重影響患者生存質(zhì)量，且無生育要求的良性子宮病變，婦產(chǎn)科的治療首選全子宮切除術(shù)。以往大多采用開腹子宮切除術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢，近年來，隨著“微創(chuàng)”理念在醫(yī)學領域的迅猛發(fā)展，符合微創(chuàng)原則的經(jīng)陰道子宮手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)逐漸應用于臨床，受到大多數(shù)臨床醫(yī)務工作者的青睞[1-2]。其中，經(jīng)陰道手術(shù)通過人體天然腔道建立操作通道完成手術(shù)，不僅損傷小，無腹壁損傷及體表瘢痕的問題，術(shù)后恢復速度快，且不需要昂貴的醫(yī)療器械，在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天，其又重新提到了重要的位置[3-4]。近年來，經(jīng)陰道全子宮切除及腹腔鏡全子宮切除在湖州市中心醫(yī)院逐漸開展，取得較好的臨床效果及社會效益。本研究中，筆者將湖州市中心醫(yī)院開展的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)與腹腔鏡子宮切除術(shù)及傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月間湖州市中心醫(yī)院收治的擬行全子宮切除術(shù)的患者200例作為研究對象，按照隨機分組法分為組1（經(jīng)腹全子宮切除術(shù)）、組2（腹腔鏡全子宮切除術(shù)）和組3（經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)）。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2018073-01）。納入標準[5-6]：①診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸上皮內(nèi)腫瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生等良性疾病無生育要求需行子宮切除術(shù)者;②無嚴重心腦血管疾病者;③無生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者。排除標準[5-6]：①合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者;②合并有嚴重心肺功能疾病、不能耐受手術(shù)的患者;③患者要求保留生育功能;④無性生活史者。

三組患者一般臨床資料情況如下：組1患者67例，年齡45～72歲，平均（56.58±6.46）歲，其中子宮肌瘤26例，子宮腺肌癥12例，宮頸上皮內(nèi)腫瘤18例，其他疾病11例，平均子宮大?。?.36±2.86）周;組2患者67例，年齡42～68歲，平均（54.19±7.18）歲，其中子宮肌瘤26例，子宮腺肌癥13例，宮頸上皮內(nèi)腫瘤15例，其他疾病13例，平均子宮大?。?.58±3.14）周;組3患者66例，年齡40～73歲，平均（54.85±8.05）歲，其中子宮肌瘤28例，子宮腺肌癥14例，宮頸上皮內(nèi)腫瘤14例，其他疾病10例;平均子宮大小（8.82±2.55）周。三組患者的年齡、疾病種類、子宮大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 方法

所有患者隨機分組后分別采用不同的手術(shù)方法進行治療，具體方法如下。

1.2.1? 組1? 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，患者全麻成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無菌巾，取下腹臍恥間正中縱切口，進腹后血管鉗鉗夾雙側(cè)宮角牽拉子宮，鉗夾、離斷雙側(cè)子宮圓韌帶，殘端用7號絲線縫扎，近子宮鉗夾離斷雙側(cè)輸卵管及卵巢固有韌帶，殘端縫扎。打開膀胱反折腹膜下推至陰道穹窿處，分離宮旁組織，于子宮峽部水平離斷左右側(cè)子宮動靜脈后殘端絲線縫扎并加固。緊貼雙側(cè)子宮下段逐步向下分次鉗夾子宮血管下行支、宮骶韌帶、主韌帶直至陰道穹窿處，切斷后用絲線分別縫扎。于陰道穹窿處環(huán)形切開陰道壁切除子宮，陰道殘端消毒后用1-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合殘端。

1.2.2? 組2? 腹腔鏡全子宮切除術(shù)，腰全麻成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)腹部、會陰、陰道消毒，鋪無菌巾，留置導尿后放置舉宮杯。于臍孔處作長約1.0縱行切口，Trocar穿刺進入腹腔，二氧化碳（carbon dioxide，CO2）完成人工氣腹。腹腔鏡監(jiān)視下完成右側(cè)下腹麥氏點及左下腹穿刺點，分別置入5 mm及10 mm Trocar，置器械。探查子宮及附件情況后用超聲刀離斷兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管間質(zhì)部及卵巢固有韌帶，打開膀胱反折腹膜下推至陰道穹窿處，鉗夾電凝雙側(cè)宮旁疏松組織直至子宮峽部處并離斷，百克鉗鉗夾并充分電凝雙側(cè)子宮動靜脈并離斷。向下逐步鉗夾電凝并離斷雙側(cè)宮旁血管下行支、宮骶韌帶及主韌帶，直至陰道穹窿處（上舉子宮杯后可充分暴露子宮杯緣）。用超聲刀沿杯緣環(huán)形切開陰道穹窿，切除子宮，助手經(jīng)陰道取出標本，腹腔鏡下用1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，并進行腹腔沖洗及止血。

1.2.3? 組3? 經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，患者全麻后取膀胱截石位，常規(guī)消毒腹部、會陰皮膚后鋪巾，陰道內(nèi)充分消毒，牽引宮頸，于膀胱橫溝下5 mm處以電刀環(huán)切陰道黏膜至宮頸筋膜，并呈倒“T”型切開陰道黏膜直至陰道橫溝，銳性+鈍性向兩側(cè)分離陰道黏膜與膀胱筋膜、分離膀胱筋膜與宮頸筋膜，上推膀胱;宮頸后方分離宮頸筋膜與直腸黏膜，打開前、后腹膜，以4號絲線作牽引;緊貼宮頸，鉗夾、切斷宮骶韌帶，殘端用7號絲線縫扎，于宮頸峽部上方約1 cm處，鉗夾、離斷子宮動靜脈后7號絲線縫扎;向上逐步鉗夾、離斷圓韌帶、輸卵管宮角部及卵巢固有韌帶，殘端7號絲線縫扎，取下子宮。同時探查雙附件有無異常并做相應處理。2-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜。并將腹膜外的韌帶殘端對扎，重建盆底。修剪多余的陰道前壁，可吸收線連鎖縫合陰道壁，并將陰道頂懸吊于骶主韌帶上，最后于陰道頂端中央置引流管，術(shù)后常規(guī)置尿管。

1.3? 觀察指標及評價標準

比較三組患者一般臨床特征（年齡、疾病種類、子宮大?。?、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、住院費用、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（主要包括感染、慢性盆腔痛、周圍組織器官損傷、靜脈血栓等）等情況，采取疼痛評分（visual analogue score，VAS）判定術(shù)后疼痛情況，VAS評分從“0”到“10”分別對應“無痛”到“劇烈疼痛”，分數(shù)越低表示疼痛越輕[7]，同時進行患者滿意度調(diào)查[8]，滿意度評價方法：采用問卷調(diào)查的方式進行，擬定臨床相關(guān)問題，如對手術(shù)時間的滿意度、手術(shù)方式的滿意度、切口愈合的滿意度、術(shù)后總體恢復的滿意度、對經(jīng)治醫(yī)生的信任度、對經(jīng)治醫(yī)生的服務態(tài)度等若干個問題進行評價，滿分100分。評分效果如下，滿意：90～100分;一般：60～89分;差：<60分?？倽M意率=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4? 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或精確χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 三組患者手術(shù)及住院相關(guān)指標比較

組2及組3的術(shù)中平均出血量分別為（40.24±10.89）ml、（47.34±12.38）ml，顯著少于組1的（56.12±12.58）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007），且肛門排氣恢復時間早，術(shù)后疼痛評分低，以組3更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組1及組3的平均住院費用顯著低于組2，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;三組的手術(shù)時間、住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2? 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3? 三組患者術(shù)后滿意度比較

組2及組3患者對手術(shù)的滿意度明顯高于組1，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.026）。見表4。

3? 討論

全子宮切除是治療婦科良性疾病常用的基本手術(shù)，手術(shù)途徑除了傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)外，還可選擇經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡途徑[9-10]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸在婦科領域廣泛應用。經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)其手術(shù)施行過程中視野比較清晰，但該方法對臨床醫(yī)師的技術(shù)水平及操作設備使用要求較高，且術(shù)中操作過程中易干擾盆腔其他臟器，可發(fā)生器官損傷、腸粘連等，同時操作過程中需建立CO2氣腹，部分患者尤其是高齡、合并癥多的患者可能無法耐受，或并發(fā)皮下氣腫、酸中毒等癥狀，這對患者術(shù)后恢復不利[11-12]。而經(jīng)陰道子宮切除術(shù)通過人體自然腔隙操作，無需特殊昂貴醫(yī)療器械，外觀不留手術(shù)瘢痕，較少發(fā)生腹膜損傷、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，尤其對高齡伴有肥胖、高血壓、糖尿病、肺通氣障礙等嚴重內(nèi)科疾病不能耐受腹部手術(shù)者是一種理想的手術(shù)方式[13]。既往經(jīng)陰道手術(shù)主要適用于子宮脫垂患者，隨著外科手術(shù)技巧的提高及手術(shù)器械的改進，經(jīng)陰道子宮手術(shù)的適應證得到極大拓展，目前它不僅限于子宮脫垂患者，其他的子宮良性病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變亦可進行陰道手術(shù)[14-16]。目前國內(nèi)外對于子宮良性病變需子宮切除行經(jīng)陰道手術(shù)的比例在逐年上升，Jacquetin等[17]報道法國經(jīng)陰道手術(shù)占全部子宮切除手術(shù)的77.9%，美國經(jīng)陰道手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)的比例為3∶1[18]。謝慶煌等[19]報道經(jīng)陰道子宮切除占其同期全子宮切除的96.17%。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除相比，經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥均低于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。Kaya等[20]研究認為，與腹腔鏡子宮切除相比，經(jīng)陰道子宮切除不僅手術(shù)時間短，且術(shù)后恢復快，住院時間短，是治療子宮病變的一種較有前景的方法，也可作為腹腔鏡全子宮切除有效的替代方法。Lee等[21]發(fā)現(xiàn)與腹腔鏡全子宮切除相比，經(jīng)陰道全子宮切除手術(shù)時間短，手術(shù)疼痛輕，可作為子宮良性病變行子宮切除的首選治療方法。本研究中，筆者比較了經(jīng)陰道子宮切除與腹腔鏡及經(jīng)腹子宮切除的療效對比，結(jié)果顯示經(jīng)陰道子宮切除及腹腔鏡子宮切除術(shù)均具有出血少、肛門排氣恢復時間快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，但經(jīng)陰道子宮切除同時具有住院費用低、腹壁不留瘢痕等優(yōu)勢，患者滿意率高，說明經(jīng)陰道子宮切除術(shù)治療效果更加理想，能確?；颊咧委煹陌踩?，同時該術(shù)式可減輕患者的心理負擔、經(jīng)濟壓力，利于患者快速康復。

當然，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)也有一定的局限性，由于術(shù)中視野小，操作器械易相互干擾導致操作困難，且易發(fā)生膀胱、輸尿管、直腸等周圍鄰近器官的損傷，因此，施行該術(shù)式對操作醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，需要操作者熟悉盆底的解剖及生理，具備熟練的外科操作技術(shù)，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑情況（損傷、出血），能辨別損傷和出血的部位，在施行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)式時主要注意事項如下[22]：①術(shù)前需充分評估患者疾病情況，做好三合診婦科檢查以了解子宮的大小、活動度、肌瘤或病變的位置;②術(shù)中掌握好膀胱宮頸間隙分離時的切開點，一般于膀胱宮頸附著處最低點下2 mm處切開陰道壁切口深度，盡量應用電刀手術(shù)，邊切邊凝，可明顯減少術(shù)中出血，在手術(shù)切除分離宮旁組織時，緊貼子宮旁鉗夾組織以免損傷周圍神經(jīng)、輸尿管等，在切斷子宮動靜脈后上推斷端闊韌帶無血管區(qū)，推離輸尿管，結(jié)扎更安全，止血更徹底;③術(shù)后附件殘端不包埋于陰道殘端內(nèi)，這樣可避免術(shù)后性交疼痛的發(fā)生，也可減少引起附件殘端感染及下腹牽拉痛等并發(fā)癥;④陰道殘端和腹膜采用可吸收線一層縫合法，避免留死腔，減少術(shù)后出血和殘端息肉形成，在縫合膀胱腹膜及陰道殘端前用甲硝唑溶液沖洗盆腔以減少術(shù)后感染的發(fā)生。

總之，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)通過人體自然腔隙手術(shù)，不需要復雜的器械設備，僅靠基本手術(shù)器械即可以順利完成，是一種較易推廣的術(shù)式。尤其對于基層醫(yī)院，在不需投入更多財力的情況下推廣，以取得較好的社會效益和經(jīng)濟效益。但經(jīng)陰道子宮切除需要術(shù)者熟悉盆腔解剖及具備一定的手術(shù)操作技能，尚需一定的學習曲線，同時術(shù)前需嚴格掌握適應證及禁忌證，充分評估疾病因素、患者狀況，以減輕患者痛苦，提高手術(shù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-05-24）