子宮腔球囊填塞聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)在雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果

周俊俊 吳曉麗 何小波

[摘要] 目的 探討子宮腔球囊填塞聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)（即子宮三明治縫合術(shù)）在雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2010年1月至2017年4月寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科收治的100例雙胎行剖宮產(chǎn)分娩患者的臨床資料，在100例雙胎產(chǎn)后出血病例中，球囊放置組（對(duì)照組）50例，子宮腔球囊填塞聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)（即子宮三明治縫合術(shù)，觀察組）50例，對(duì)兩組術(shù)前及術(shù)中相關(guān)資料及數(shù)據(jù)等情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、分娩孕齡、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤(pán)、糖尿病、妊娠期高血壓疾病、試管嬰兒比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中平均出血量少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組在術(shù)后24 h內(nèi)再出血量、術(shù)后1 h紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、總蛋白、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間的差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的子宮切除率、子宮動(dòng)脈栓塞率、自體血回輸例數(shù)、血漿輸注例數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在雙胎剖宮產(chǎn)過(guò)程中，發(fā)生產(chǎn)后出血的患者及時(shí)采用子宮三明治縫合術(shù)能夠有效減少子宮出血量并明顯降低子宮切除率，可有效保存子宮，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮腔球囊填塞聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)（即子宮三明治縫合術(shù)）;雙胎;產(chǎn)后出血;剖宮產(chǎn)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）05-0064-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade （i.e. uterine sandwich suture） in postpartum hemorrhage during the cesarean section of twins. Methods The clinical data of 100 cases undergoing cesarean section of twins in the department of obstetrics in Women and Children’s Hospital of Ningbo City from January 2010 to April 2017 were analyzed retrospectively. Among 100 cases of twin with postpartum hemorrhage， there were 50 cases in the successful balloon placement group （the control group）， and 50 cases in the uterine B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade（i.e. uterine sandwich suture， the observation group）. The relevant data and data before and during the operation were compared and analyzed. Results There were no significant differences in age， body mass index， gestational weeks， parity， times of previous cesarean sections， placenta previa， diabetes， hypertensive disorder complicating pregnancy， and test-tube baby between the two groups （P>0.05）. The average intraoperative blood loss was less in the observation group than that in the control group， with no statistically significant difference （P>0.05）. There were no statistically significant differences in rebleeding within 24 hours after operation， erythrocyte within one hour after operation， hemoglobin， hematocrit， total protein， albumin， prothrombin time and activated partial thromboplastin time between the two groups（P>0.05）. The hysterectomy rate， uterine artery embolization rate， the number of cases of autologous blood transfusion and plasma transfusion were lower in the observation group than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Timely use of uterine sandwich suture can effectively reduce the amount of uterine bleeding and hysterectomy rate， and can effectively preserve the uterus of patients with postpartum hemorrhage after cesarean section of twins， which is worthy of clinical promotion

[Key words] B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade （i.e. uterine sandwich suture）; Twins; Postpartum hemorrhage; Cesarean section

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）定義為娩出胎兒后24 h內(nèi)，其中自然分娩者出血量多于500 ml，剖宮產(chǎn)者大于1000 ml[1-2]。其中難治性產(chǎn)后出血表現(xiàn)為注射促進(jìn)子宮收縮的藥物、對(duì)子宮持續(xù)性的按摩等一線保守性措施無(wú)法達(dá)到止血目的，需要手術(shù)治療、介入等方法，甚至切除子宮，是圍生期嚴(yán)重的并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦死亡的首要因素[3-4]。隨著輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步，雙胎妊娠明顯增加，而雙胎的剖宮產(chǎn)率及母體產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于單胎[5]。國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道雙胎產(chǎn)后出血的發(fā)病率明顯高于單胎，故必須有效地預(yù)防雙胎產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦的死亡率[6-7]。由于雙胎妊娠的生理特點(diǎn)，整個(gè)子宮包括子宮下段及部分宮頸組織明顯膨大，且胎盤(pán)附著面積廣，導(dǎo)致普通的宮腔球囊填塞往往不能有效壓迫子宮，達(dá)到止血目的[8，12]?；谧訉m三明治縫合術(shù)在前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血中的效果報(bào)道[13]，寧波市婦女兒童醫(yī)院將其運(yùn)用于雙胎產(chǎn)后出血中。本研究采用回顧性分析方法，分析雙胎妊娠患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，探討雙胎產(chǎn)后出血患者子宮 B-Lynch 縫合聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)（即子宮三明治縫合術(shù)）的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2010年1月至2017年4月在寧波市婦女兒童醫(yī)院行產(chǎn)檢并行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦100例，術(shù)中均發(fā)生產(chǎn)后出血，且子宮腔球囊填塞聯(lián)合B-Lynch 縫合組（觀察組）50例，宮腔球囊填塞組（對(duì)照組）50例。所有雙胎孕婦均簽署知情同意書(shū)并自愿參加本研究。采集患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)等基本資料;此次妊娠是否合并有剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、糖尿病、子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病和ART等情況。

1.2? 產(chǎn)后出血的手術(shù)止血方式

1.2.1? 宮腔球囊填塞術(shù)? 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血后，采用藥物及按摩子宮后，出血仍進(jìn)一步增多，遂采取宮腔球囊放置術(shù)。術(shù)者從剖宮產(chǎn)切口處將球囊放入宮腔，其末端使用卵圓鉗穿過(guò)宮頸口，然后助手牽拉至陰道外后，將150～500 ml無(wú)菌生理鹽水注入，縫合子宮切口，根據(jù)導(dǎo)管排血孔的出血量[1]，調(diào)整生理鹽水量。

1.2.2? 宮腔球囊填塞聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)? 下推子宮下段膀胱，將子宮由腹腔內(nèi)提起。首先評(píng)估B-Lynch 縫合術(shù)成功概率，方法為用兩手加壓，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)出血量明顯減少，說(shuō)明成功概率較大。然后用 70 mm圓針在距子宮左側(cè)切口的下緣切緣3 cm處進(jìn)針，將B-Lynch 縫合線拉入宮腔。將縫線在距同側(cè)切口上緣4 cm處出針，拉出宮腔。將縫線經(jīng)子宮前壁拉至后壁，在前壁相同左側(cè)部位進(jìn)針至宮腔，采用水平方式出針至右側(cè)子宮的后壁，而后拉出縫線，自子宮后壁轉(zhuǎn)至子宮前壁，子宮前壁相應(yīng)位置進(jìn)針切口右側(cè)上下緣，子宮前壁下端可見(jiàn)兩條縫線，暫不打結(jié)[1]。按所述方法行宮腔球囊填塞術(shù)，宮腔球囊填塞完畢后，將子宮切口縫合關(guān)閉，縫合時(shí)注意勿將球囊刺破，同時(shí)第一助手用雙手將宮體進(jìn)行擠壓，術(shù)者拉緊兩條縫線，將縫線打結(jié)。

1.3? 方法及統(tǒng)計(jì)參數(shù)

1.3.1? 分組方法? 依據(jù)產(chǎn)后出血的止血方式分為宮腔球囊填塞聯(lián)合子宮B-Lynch縫合組（n=50，觀察組）和單獨(dú)宮腔球囊填塞組（n=50，對(duì)照組）。收集手術(shù)前1 d檢測(cè)的化驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)、生化功能、凝血功能）及術(shù)后血液化驗(yàn)指標(biāo)，故術(shù)后1 h紅細(xì)胞差值（red blood cell，RBC）、血紅蛋白差值（haemoglobin，Hg）、紅細(xì)胞壓積差值（hematocrit，Hct）（血常規(guī)）為術(shù)后1 h血常規(guī)中紅細(xì)胞值、血紅蛋白值、紅細(xì)胞壓積值與手術(shù)前1 d血常規(guī)中的差值;術(shù)后1 h凝血時(shí)間減少值、術(shù)后1 h部分凝血時(shí)間減少值、術(shù)后1 h總蛋白減少值、術(shù)后1 h白蛋白減少值與手術(shù)前1 d相應(yīng)指標(biāo)的差值。

1.3.2? 產(chǎn)后出血量測(cè)量方法? 參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》中定義的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法[1]。①稱(chēng)重法：失血量（ml）=[接血紗布濕重（g）-接血前紗布干重（g）]/1.05 血液比重（g/ml）;②容積法：使用接血容器收集血液后放入量杯測(cè)量失血量;③面積法：按紗布血濕面積估計(jì)失血量。

1.3.3? 自體血回輸技術(shù)? 術(shù)前準(zhǔn)備好自體血回輸儀器，術(shù)中產(chǎn)后出血，立即回收患者的出血，采用過(guò)濾、加工后，若量多，可回輸給患者的一項(xiàng)技術(shù)[14]。

1.4? 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中采用宮腔填塞或?qū)m腔球囊填塞聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)治療后子宮腔及陰道未見(jiàn)明顯出血，無(wú)需采用其他手術(shù)止血措施稱(chēng)為成功組;而止血失敗的定義為采用上述兩種手術(shù)方式治療后宮腔或陰道出血未見(jiàn)減少，需進(jìn)一步采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和（或）子宮切除術(shù)等手術(shù)止血[1]。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組一般資料比較

100例雙胎產(chǎn)后出血病例中，球囊放置成功組（對(duì)照組）50例，宮腔球囊填塞聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)（即子宮三明治縫合術(shù)，觀察組）50例，其單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在一般資料如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、分娩孕齡、產(chǎn)次及其分娩合并癥如既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤(pán)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、試管嬰兒方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)中及術(shù)后愈合情況比較

觀察組患者術(shù)中平均出血量少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組在術(shù)后24 h內(nèi)再出血量、術(shù)后1 h紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積;總蛋白、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間的差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的子宮切除率、子宮動(dòng)脈栓塞率、自體血回輸例數(shù)、血漿輸注例數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

產(chǎn)后出血作為孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其發(fā)病率高，在孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中占比高達(dá)25%[4]。隨著不孕癥的增加，輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，雙胎妊娠明顯增加，且雙胎多以剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯增加。而雙胎妊娠的子宮產(chǎn)后出血的主要原因[9]，由雙胎妊娠的生理特點(diǎn)所決定，宮腔過(guò)度膨大，雙胎妊娠宮高可達(dá)42 mm，遠(yuǎn)高于足月單胎的宮高（35～36 cm），閉合宮頸管長(zhǎng)度明顯縮短，故分娩后發(fā)現(xiàn)過(guò)度伸展的子宮肌纖維大部分都出現(xiàn)了縮復(fù)困難，引起產(chǎn)后宮縮乏力，且宮縮乏力不僅是宮體，子宮下段及宮頸也是主要因素[10-11]。另外，胎盤(pán)附著面積大，縮復(fù)困難的子宮，導(dǎo)致剝離后胎盤(pán)附著面動(dòng)靜脈無(wú)法有效關(guān)閉，此機(jī)制形成一種惡性循環(huán)，一直是困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題，如何預(yù)防、降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、保存子宮，是目前討論的重點(diǎn)[6]。經(jīng)典的促進(jìn)子宮縮復(fù)的方法，有一線的藥物治療及子宮按摩，當(dāng)上述方法失效時(shí)，果斷采取二線的手術(shù)治療，其包括宮腔紗條或球囊填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)、B-Lynch 縫線術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)等[3，6]。各術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)。在宮腔球囊填塞過(guò)程中，球囊貼合胎盤(pán)剝離創(chuàng)面，有效地壓迫動(dòng)靜脈血管，使其壓力降低。同時(shí)宮腔積血在球囊內(nèi)置引流管作用下可很好引流出來(lái)，防止積血聚集，引起進(jìn)一步子宮收縮乏力。該填塞術(shù)已在產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，大量研究證明該項(xiàng)技術(shù)可有效地防止單胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血及前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血[12-14]。

經(jīng)典的及改良的 B-Lynch 縫合術(shù)能有效地控制由子宮無(wú)張力性收縮乏力或胎盤(pán)粘連及植入等引起的產(chǎn)后出血，分析原因可能是子宮無(wú)序的肌層組織能迅速將宮腔壓迫，有效關(guān)閉子宮血管，同時(shí)可明顯縮小胎盤(pán)剝離面，將子宮腔的容積明顯縮小，將宮體變硬。而且在縫線對(duì)子宮的持續(xù)加壓過(guò)程中，達(dá)到持續(xù)的子宮收縮作用。宮腔球囊作為較新的操作方法，其作用原理為機(jī)械性刺激，使宮腔均勻受壓，達(dá)到壓迫止血效果[1，15]。大量的研究發(fā)現(xiàn) B-Lynch 縫合術(shù)加上其他手術(shù)止血方法可達(dá)到明顯的止血效果[16-17]。Vera等[18]報(bào)道 B-Lynch 縫合聯(lián)合宮腔球囊填塞術(shù)用于產(chǎn)后大出血時(shí)，成功達(dá)到了止血目的。2019年Sallam等[19]報(bào)道了采用隨機(jī)對(duì)照的研究發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤(pán)中采用子宮三明治縫合方法，明顯減少了術(shù)中出血。2017年徐欣然等[17]報(bào)道了宮腔球囊填塞結(jié)合 B-Lynch 縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用。

因此本研究關(guān)于產(chǎn)后出血的患者采用宮腔球囊填塞聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)（即子宮三明治縫合術(shù)）的方法，采用該方法的觀察組其產(chǎn)后出血總量及輸血總量顯著少于對(duì)照組，有效促進(jìn)子宮縮復(fù)，達(dá)到止血目的。本研究對(duì)雙胎產(chǎn)后出血的患者采用宮腔球囊填塞聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)，與單用宮腔球囊填塞方法止血比較，其可有效對(duì)整個(gè)子宮腔進(jìn)行整體的壓迫止血，使宮腔及擴(kuò)張的子宮下段的出血明顯得到治療。對(duì)照組中有7例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮切除術(shù)4例，而觀察組中3例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮切除術(shù)1例，止血成功率明顯高于對(duì)照組，但因樣本量太少，仍需要加大病例數(shù)量進(jìn)一步研究[20-21]。

綜上所述，雙胎剖宮產(chǎn)術(shù)中及時(shí)采用子宮三明治縫合術(shù)可減少產(chǎn)后出血量并使子宮切除概率降低，此方法簡(jiǎn)單易行，可有效保存子宮，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-05-12）