輕度尿道下裂Duckett術(shù)后延長導尿管留置時間對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

張智陽 楊振 武玉東

[摘要] 目的 評價輕度尿道下裂Duckett術(shù)后延長導尿管留置時間對術(shù)后并發(fā)癥（尿瘺及尿道狹窄）發(fā)生率的影響。 方法 收集2015年1月至2021年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院首次行一期尿道成形術(shù)（橫裁包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)即Duckett術(shù)式，以下簡稱Duckett術(shù)式）治療輕度尿道下裂患兒的臨床資料。按術(shù)后導尿管留置時間不同分為兩組，對照組51例患兒術(shù)后7～10 d拔出導尿管，平均（8.51±1.07）d;試驗組45例患兒術(shù)后14～30 d拔出導尿管，平均（17.20±3.14）d。比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥（尿瘺及尿道狹窄）發(fā)生率的情況。 結(jié)果 本次回顧性研究分析中，對照組患兒尿瘺發(fā)生9例，發(fā)生率為17.65%;尿道狹窄發(fā)生8例，發(fā)生率為15.69%;術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為33.34%。試驗組患兒尿瘺發(fā)生1例，發(fā)生率為2.22%;尿道狹窄發(fā)生1例，發(fā)生率為2.22%;術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 輕度尿道下裂Duckett術(shù)后延長導尿管留置時間至14 d后[平均（17.20±3.14）d]，對術(shù)后尿瘺及尿道狹窄發(fā)生率的降低有影響，可明顯降低輕度尿道下裂術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率，較大的提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 輕度尿道下裂;留置導尿管;并發(fā)癥;尿瘺;尿道狹窄

[中圖分類號] R696.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0053-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of prolonging the urinary catheter indwelling time on the incidence of postoperative complications （urinary fistula and urethral stricture） after Duckett operation for mild hypospadias. Methods The clinical data of children with mild hypospadias who received first-stage urethroplasty （the operation was the cross-cut foreskin island flap tubular urethroplasty， namely the Duckett operation， hereinafter referred to as the Duckett operation） from January 2015 to January 2021 of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were collected.According to the postoperative urinary catheter indwelling time， they were divided into the control group with 51 children who had their catheters removed 7-10 days after operation， with an average of （8.51±1.07）days，and the experimental group with 45 children who had their catheters removed 14-30 days after operation，with an average of （17.20±3.14）days.The incidence of postoperative complications （urinary fistula and urethral stricture） was compared between the two groups. Results In the control group， 9 children had urinary fistula with an incidence rate of 17.65%.8 children had urethral stricture with an incidence rate of 15.69%;the total postoperative complication rate was 33.34%. In the experimental group，1 child had urinary fistula with an incidence rate of 2.22%; 1 child had urethral stricture with an incidence rate of 2.22%; and the total postoperative complication rate was 4.44%.There were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion Prolonging the urinary catheter indwelling time to 14 days （average time [17.20±3.14] d） can reduce the incidence of postoperative urinary fistula and urethral stricture， and significantly decrease the overall incidence of complications after Duckett operation for mild hypospadias， which greatly improves the success rate of surgery.

[Key words] Mild hypospadias; Indwelling urinary catheter; Complications; Urinary fistula; Urethral stricture

尿道下裂作為最常見的先天性男性泌尿系統(tǒng)畸形之一，主要原因是胚胎發(fā)育過程中尿生殖溝沒有完成自后向前在中線完全閉合，表現(xiàn)為前尿道發(fā)育不全，尿道異常開口于陰莖腹側(cè)，可位于自正常尿道口至會陰部之間的任何位置，而非位于正常的陰莖頭正位[1]。典型的外觀主要表現(xiàn)為：①尿道開口異位;②陰莖下彎即向腹側(cè)彎曲;③包皮分布異常;④伴發(fā)畸形，如睪丸下降不全、裂狀陰囊、陰莖陰囊反位等。先天性尿道下裂不僅影響患兒的日常生活，且嚴重影響患兒的心理健康發(fā)育，需引起患兒家庭及接診醫(yī)生的高度重視[2]。至今已有300多種手術(shù)方式用于矯正治療先天性尿道下裂[3]，但仍無一種手術(shù)方式能被所有醫(yī)師接受并能有效預(yù)防其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如何降低尿道下裂術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以提高手術(shù)成功率一直是臨床工作的難題。因此從術(shù)后管理的角度出發(fā)，本研究選取廣泛應(yīng)用的經(jīng)典術(shù)式即Duckett術(shù)式[4]治療輕度尿道下裂患兒96例，通過術(shù)后7～10 d和14～30 d拔出導尿管，觀察術(shù)后延長導尿管留置時間對并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

1.1.1? 納入標準? ①患兒出生時無產(chǎn)傷、缺氧窒息等搶救史，無家族性遺傳病，無精神障礙性疾病，智力及身體發(fā)育正常;②患兒術(shù)前可自行排尿，經(jīng)入院后詳細詢問病史，既往無膀胱痙攣癥狀出現(xiàn)，并經(jīng)入院檢查未確診有膀胱過度活動癥及神經(jīng)源性膀胱等相關(guān)泌尿外科疾病;③術(shù)前查體診斷為輕度尿道下裂，即陰莖頭或陰莖部尿道下裂，無相關(guān)陰莖下彎畸形，小陰莖或陰囊異常;④于鄭州大學第一附屬醫(yī)院首次行尿道成形術(shù)，既往未行尿道手術(shù);⑤采用Duckett術(shù)式行一期尿道成形術(shù);⑥手術(shù)主刀醫(yī)師處于小兒泌尿外科醫(yī)師學習曲線中的穩(wěn)定階段，并已自主完成200例及以上小兒尿道下裂的修復(fù)成形手術(shù)或已從事小兒泌尿外科疾病診療工作達10年及以上;⑦留置合適管徑的硅膠導尿管[5]，氣囊大小適中;⑧患兒術(shù)后給予二代頭孢抗生素預(yù)防感染，先靜脈輸入后改口服;⑨患兒及家屬積極配合治療，依從性較好，出院后定期于鄭州大學第一附屬醫(yī)院門診或住院復(fù)查。

1.1.2? 排除標準? ①患兒同時罹患其他系統(tǒng)先天性畸形，如四肢及器官先天畸形、先天性心臟病等;②合并其他泌尿系疾病，如重復(fù)腎、后尿道瓣膜、輸尿管開口異位、胡桃夾綜合征、泌尿系結(jié)石等;③重度尿道下裂患兒（陰莖下部、會陰部尿道下裂伴有相關(guān)的陰莖下彎畸形和陰囊異常）;④既往已行尿道成形術(shù)或已行尿道方面手術(shù);⑤選用分期尿道成形術(shù)治療尿道下裂的患兒;⑥術(shù)后11～13 d內(nèi)自行拔出尿管、因堵塞拔出導尿管或其他任何原因拔出導尿管的患兒。

1.1.3? 符合標準的臨床資料? 本研究收集2015年1月至2021年1月在我院運用Duckett術(shù)式首次行一期尿道成形術(shù)治療輕度尿道下裂的患兒共96例?；純耗挲g2歲至3歲5個月，平均（32.81±5.09）個月。所有患兒均符合輕度尿道下裂診斷標準，即陰莖頭或陰莖部尿道下裂，不伴相關(guān)的陰莖下彎畸形，小陰莖或陰囊異常。患兒住院期間的治療及護理方式均相同。按術(shù)后尿管留置時間不同分為對照組與試驗組兩組。所有患兒均在1個月內(nèi)出院，術(shù)后尿瘺及尿道狹窄均在術(shù)后8周內(nèi)發(fā)生。兩組患兒一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。因本研究中患兒術(shù)后未出現(xiàn)尿道憩室及陰莖頭開裂兩種術(shù)后并發(fā)癥，可能系符合納入標準的病例數(shù)較少及發(fā)生率較低等原因所致，因此本研究中不予討論。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

1.2? 方法

患兒入院后行常規(guī)術(shù)前準備，擇期手術(shù)治療，術(shù)式為Duckett尿道成形術(shù)（管型包皮島狀皮瓣法），手術(shù)主要包括以下步驟：放置尿道支架管即合適管徑的硅膠尿管、成形尿道、運用周圍組織結(jié)構(gòu)覆蓋重建的新尿道等。對照組患兒于術(shù)后7～10 d拔出導尿管，試驗組患兒于術(shù)后14～30 d拔出導尿管。

1.3? 觀察指標及評價標準

通過查閱手術(shù)住院記錄及門診或住院復(fù)查記錄，統(tǒng)計患兒手術(shù)年齡、選擇手術(shù)時間、疾病分型、異位尿道外口距正常尿道外口距離（成形尿道長度），術(shù)后至拔除導尿管后病情穩(wěn)定出院期間的感染情況及術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥?；加胁l(fā)癥患兒的納入及診斷標準：術(shù)后患兒排尿時，除重建尿道外口以外的其他部位有尿液溢出，即有異位排尿情況出現(xiàn)的患兒可考慮診斷為尿瘺，視為尿瘺術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后患兒排尿時，尿線明顯變細或尿滴瀝[6]、排尿射程明顯變短及排尿時間明顯延長等有排尿困難癥狀出現(xiàn)的患兒[7]，可考慮診斷為尿道狹窄，視為尿道狹窄術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，手術(shù)年齡及成型尿道長度比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)時間對比采用秩和檢驗，在疾病分型、對照組與試驗組術(shù)后尿瘺及尿道狹窄的發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率對比時采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組間基線資料比較

2015年1月至2021年1月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院運用Duckett術(shù)式首次行一期尿道成形術(shù)治療輕度尿道下裂并符合納入標準的患兒共96例。兩組間手術(shù)年齡（即病程時間）、選擇手術(shù)時間、疾病分型及成形尿道長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組術(shù)后尿瘺及尿道狹窄發(fā)生率比較

兩組術(shù)后尿瘺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示延長導尿管留置時間對減少術(shù)后尿瘺發(fā)生率有重要意義。兩組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示延長導尿管留置時間對減少術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率有意義。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示延長導尿管留置時間對減少術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。見表2。

2.3 兩組術(shù)后感染發(fā)生情況比較

對照組術(shù)后感染1例，感染率為1.96%，試驗組術(shù)后感染1例，感染率為2.22%;兩組術(shù)后感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000>0.05），提示輕度尿道下裂術(shù)后延長導尿管留置時間[平均（17.20±3.14）d]不會增加感染風險。

3? 討論

尿道下裂為小兒泌尿外科最為常見的先天畸形，該疾病僅有的治療方式為手術(shù)修復(fù)[8]。雖然至今已有300多種手術(shù)方式用于矯正先天性尿道下裂，但仍無一種手術(shù)方式可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其主要包括尿瘺及尿道狹窄。需要明確的一點是術(shù)后并發(fā)癥雖不可完全避免，但可通過規(guī)范的臨床診療而完全治愈，且不影響最終的治療效果[9]。而手術(shù)成功與否的關(guān)鍵之一也在于如何降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，研究表明尿瘺主要發(fā)生于拔出尿道支架管后;尿道狹窄多發(fā)生于術(shù)后6～8周內(nèi)[10]，最晚可于術(shù)后1年出現(xiàn)。

尿道瘺是尿道成形術(shù)后最常見的并發(fā)癥，公認發(fā)病率為15%～30%。即使是擁有豐富經(jīng)驗及嫻熟技術(shù)的醫(yī)師主刀，發(fā)病率也在5%～10%。究其原因，可能為：①尿道修補材料血供差;②局部組織缺血、壞死、感染;③局部尿道狹窄，尿液引流不暢，切口張力較大等。尿道瘺多發(fā)生于冠狀溝及尿道吻合口處，一般于術(shù)后第一次排尿時出現(xiàn)，也有瘺口較小發(fā)生較晚者。術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿瘺可暫緩處理，待術(shù)后6個月以上，局部皮膚的瘢痕軟化，血液的供應(yīng)恢復(fù)重建后再行修復(fù)，一般可于術(shù)后6～12個月行手術(shù)修補。且小尿瘺尚有自愈的可能。具體手術(shù)方式依據(jù)尿道瘺位置、口徑大小及局部皮膚情況而定。

尿道狹窄的發(fā)生率僅次于尿道瘺，屬較嚴重并發(fā)癥。即便近年來尿道下裂手術(shù)方法在持續(xù)進步，手術(shù)操作技巧及手術(shù)應(yīng)用材料也不斷改進，手術(shù)成功率明顯提高，但術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率仍高達10%～20%，常合并尿道瘺、尿道結(jié)石及尿道憩室等并發(fā)癥。多發(fā)生于陰莖頭段尿道及陰莖根部尿道吻合口處，究其原因，可能為：①術(shù)中皮瓣與正常尿道吻合口處皮瓣處理的寬度不夠，皮瓣血供受損伴術(shù)后吻合口感染、壞死及瘢痕形成;②局部縫線刺激引起炎癥反應(yīng);③患兒瘢痕體質(zhì)或術(shù)后成形尿道扭轉(zhuǎn)成角。尿道成形術(shù)后診斷尿道狹窄一般首先考慮行尿道擴張治療，對于內(nèi)鏡下檢查或排泄尿路造影確診短段狹窄的患兒，可嘗試使用尿道探子或球囊擴張狹窄段，也可運用激光內(nèi)切開、冷刀等技術(shù)緩解進而治愈狹窄，近年來有使用輸尿管鏡配合腎筋膜擴張器或球囊擴張器治療尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的例子，其優(yōu)點在于可直視下觀察尿道狹窄情況，對尿道狹窄部位及程度做出精確診斷后行更為安全的尿道擴張，避免了傳統(tǒng)尿道擴張的盲目性，且其更易通過尿道的狹窄部位并能減少擴張后的并發(fā)癥。尿道擴張雖簡單易行且有效，但對于處理無效或情況復(fù)雜的尿道下裂成形術(shù)后尿道狹窄，不建議反復(fù)使用，優(yōu)選為再次手術(shù)治療。

現(xiàn)階段泌尿外科醫(yī)師臨床上多采用的是尿道下裂術(shù)后7～10 d拔出患兒導尿管[11]。同時有學者研究發(fā)現(xiàn)尿道下裂術(shù)后導尿管留置時間延長至6周后，尿瘺及尿道狹窄的發(fā)生率明顯下降。同時有研究表明尿道下裂術(shù)后12～14 d時由于術(shù)區(qū)局部仍水腫，吻合口尚愈合不佳，拔出導尿管時摩擦沖擊新成形尿道及吻合口處，從而對其造成損傷并可引發(fā)尿瘺[12]，而通過適當延長術(shù)后留置導尿管時間，待新建尿道、吻合口及其周圍組織的炎癥反應(yīng)及水腫消退后拔除導尿管，有利于增加局部組織對拔管摩擦沖擊的抵抗性，減少尿外滲，從而降低尿瘺發(fā)生率。術(shù)中選擇合適管徑及材料的尿管可對新成形尿道提供良好的支撐，有利于避免其成角及扭曲，進而避免尿瘺發(fā)生[13]。此外，合適管徑的尿管可以減少尿液向手術(shù)區(qū)域的外滲，即降低尿液從尿管外引流出尿道的幾率以減少尿液刺激術(shù)后尚需愈合的區(qū)域（同時需加強護理并采取相關(guān)措施以預(yù)防膀胱痙攣），能有效減輕尿道壁及周圍組織結(jié)構(gòu)中的炎癥反應(yīng)和水腫，并促進消退，同時選擇合適管徑的尿管有利于因術(shù)后愈合不佳而增加的分泌物通過新尿道與導尿管的間隙引流出局部術(shù)后區(qū)域，從而避免其從局部薄弱處（術(shù)后區(qū)域）突破，以致尿瘺。而對于口徑較小已發(fā)生的尿瘺，通過延長留置導尿也可促進其重新愈合。

術(shù)后影響尿道狹窄發(fā)生與否的因素如下：①術(shù)前術(shù)式的選擇;②術(shù)中皮瓣的切取[14]及術(shù)者的操作技巧;③術(shù)后尿液及尿道分泌物的引流以及抗感染措施和局部創(chuàng)面的處理;④患者自身特殊情況，如瘢痕體質(zhì)等。術(shù)后尿道狹窄可表現(xiàn)為術(shù)后拔除導尿管當天即可出現(xiàn)排尿不出的急性尿道狹窄，也有延至術(shù)后3個月，甚至術(shù)后1年才出現(xiàn)遲發(fā)性尿道狹窄。有研究表明尿道下裂術(shù)后2周內(nèi)拔除尿管的患兒，易在術(shù)后6～8周內(nèi)出現(xiàn)尿道狹窄癥狀，與本研究隨訪結(jié)果符合。進而分析本研究中輕度尿道下裂術(shù)后兩組患兒尿道狹窄發(fā)生率存在差異的原因可能如下：新成形尿道與原尿道吻合口處早期炎癥反應(yīng)尚未完全停止，水腫也尚未完全消退，較早拔除導尿管后，局部失去導尿管的支撐及壓迫作用，可使局部瘢痕組織向尿道腔內(nèi)生長，造成尿道狹窄;且早期拔出導尿管后尿液沖刷未完全愈合的吻合口處及其余手術(shù)部位，可引起尿液外滲至該部位周圍組織，引發(fā)或加重局部水腫或刺激瘢痕組織的形成和增生，進而引發(fā)尿道狹窄。而通過術(shù)后延長導尿管留置時間，可有利于減輕尿道壁及周圍組織的炎癥反應(yīng)及水腫程度，減少早期尿液沖刷刺激創(chuàng)面及尿外滲至手術(shù)區(qū)域，幫助新建尿道及其與舊尿道外口的吻合口處順利度過尿道瘢痕形成期[15]。通過上述術(shù)后感染率對比，只要患兒多飲水，保持引流通暢（擠壓尿管等），尿管固定良好并適當應(yīng)用抗生素，盡早適度行床上活動避免長時間臥床（減少因尿管刺激形成的膀胱分泌物堵塞尿管從而引發(fā)感染）等，尿道成形術(shù)后延長留置導尿管時間并不會增加術(shù)后感染的概率。

綜上所述，輕度尿道下裂行尿道成形術(shù)（術(shù)式為Duckett術(shù)式）后的患兒，選用合適管徑的硅膠管行術(shù)后導尿處理，并適當延長術(shù)后留置導尿管的時間至2周以后。通過減少尿液沖刷刺激新成形尿道，避免尿外滲，并支撐新成形的尿道讓其與陰莖更好地結(jié)合，減少尿道成角及扭曲，從而順利度過術(shù)后尿道低抵抗期與尿道瘢痕形成期，減少尿瘺與尿道狹窄的發(fā)生。因此輕度尿道下裂術(shù)后延長導尿管留置時間可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究尚存不足之處：①本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)資料獲取難以采用盲法，并難以遵循隨機原則，且無研究者預(yù)先干預(yù)，研究結(jié)果難免存在偏移，故使用前瞻性研究為最佳;②本次研究樣本偏少，需擴大樣本量，甚至需要進行多中心研究。故筆者建議為得出更為科學可靠且能指導臨床診療的結(jié)論，需采用大樣本進一步行前瞻性研究，并做好長期隨訪工作。

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（收稿日期：2021-09-30）