羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用

桂鵬

[摘要] 目的 探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院產(chǎn)科2017年2月至2020年4月收診的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各60例，對照組給予單純0.75%羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組給予0.75%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉，對比兩組的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)等。結(jié)果 兩組患者t0時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組的心率和平均動(dòng)脈壓均呈先升后降趨勢，血氧飽和度呈先降后升趨勢，其中觀察組t1、t2、t3時(shí)的心率均低于對照組（P<0.05）;觀察組t1、t2時(shí)的平均動(dòng)脈壓低于對照組，血氧飽和度高于對照組（P<0.05）;兩組t3時(shí)的平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的惡心嘔吐、牽拉反射發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率及總麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）;觀察組的麻醉起效時(shí)間短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中應(yīng)用效果肯定，能快速見效，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉不良反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果更佳，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);腰硬聯(lián)合麻醉;羅哌卡因;舒芬太尼;血流動(dòng)力學(xué);不良反應(yīng);鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R713.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0131-04

[Abstract] Objective To explore the application value of ropivacaine combined with sufentanil in anesthesia for cesarean section. Methods A total of 120 puerperae undergoing cesarean section admitted to the obstetrics department of our hospital from February 2017 to April 2020 were selected as the study subjects.They were divided into two groups by random number table method，each group has 60 cases.The control group were given combined spinal and epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine， while the observation group were given combined spinal and epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine combined with sufentanil. The incidence of adverse anesthetic reactions and intraoperative hemodynamics were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in heart rate， mean arterial pressure and oxygen saturation at t0（P>0.05）. The heart rate and mean arterial pressure in both groups tended to rise and then fall， while the oxygen saturation tended to fall and then rise， and the heart rates at t1， t2 and t3 in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.The mean arterial pressure at t1 and t2 in the observation group was lower than that in the control group，while the oxygen saturation at t1 and t2 in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in mean arterial pressure and oxygen saturation at t3 （P>0.05）. Meanwhile，there were no statistically significant differences between the two groups in the incidences of nausea and vomiting and stretch reflexion （P>0.05）.The incidences of hypotension and bradycardia and the total incidence of adverse anesthetic reactions in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The onset time of anesthesia in the observation group was shorter than that in the control group， while the duration of analgesia in the observation group was longer than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The combined spinal and epidural anesthesia with ropivacaine combined with sufentanil for cesarean section is definitely effective， which can take effect quickly， stabilize intraoperative hemodynamics， reduce adverse anesthetic reactions as well as achieve better analgesic effect. Therefore， it is worthy of promotion.

[Key words] Cesarean section; Combined spinal and epidural anesthesia; Ropivacaine; Sufentanil; Hemodynamics; Adverse reactions; Analgesia

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥的重要措施，是挽救母兒生命的重要措施，目前已在產(chǎn)科臨床得到廣泛應(yīng)用[1-3]。近年來，我國的剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高不下，為避免麻醉對母體、胎兒的影響，麻醉要求較高，需做到見效快、鎮(zhèn)痛全面、對母兒血流動(dòng)力學(xué)影響小[4-5]，而阻滯完全的腰硬聯(lián)合麻醉已成為麻醉科、產(chǎn)科的共識(shí)，因此，合理選擇麻醉藥物是關(guān)鍵。羅哌卡因是長效局麻藥物，是酰胺類麻醉藥，其具有中樞神經(jīng)毒性、心臟負(fù)性低的優(yōu)點(diǎn)，在多科手術(shù)中均有應(yīng)用[6]。舒芬太尼是新型的阿片受體激動(dòng)劑，其在腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用能縮短局麻藥的起效時(shí)間，并延長作用時(shí)間，減輕患者術(shù)后的疼痛感[7-8]。因此，羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合使用能達(dá)到效果最優(yōu)化目的。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院產(chǎn)科2017年2月至2020年4月診治的行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月分娩者;②麻醉分級(jí)ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者;③無椎管內(nèi)麻醉禁忌證者;④有剖宮產(chǎn)指征者;⑤簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、精神疾病者;③伴有認(rèn)知交流障礙者。將篩選出的120例產(chǎn)婦以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各60例，對照組60例，年齡22～37歲，平均（30.5±2.7）歲;孕齡37～42周，平均（39.7±0.4）周;體重55～80 kg，平均（69.3±4.5）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)23例。觀察組年齡23～39歲，平均（30.9±2.9）歲;孕齡37～41周，平均（39.5±0.5）周;體重53～83 kg，平均（69.6±4.8）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)25例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備? 術(shù)前做好相關(guān)檢查工作，并準(zhǔn)備好手術(shù)器械，術(shù)前不用藥，常規(guī)禁食、禁水，進(jìn)入手術(shù)室后開始吸氧、開放靜脈通路、監(jiān)測生命體征。麻醉前給予患者靜脈滴注500 ml 6%羥乙基淀粉130/0.4（赤峰迪生藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20113356），預(yù)防麻醉后低血壓的發(fā)生。然后協(xié)助患者改為側(cè)臥位，在L3～4或L2～3節(jié)段腰硬聯(lián)合穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，有腦脊液回流后開始注入麻醉藥物。

1.2.2 對照組? 注入0.75%羅哌卡因（AstraZeneca Pty Ltd;注冊證號(hào)H20100083）2 ml，在15 s內(nèi)注入完畢。

1.2.3 觀察組? 注入0.75%羅哌卡因2 ml+舒芬太尼20 μg，在15 s內(nèi)注入完畢。

1.2.4 麻醉后處理? 兩組患者在麻醉藥物注入完畢后，留置硬膜外導(dǎo)管，改為平臥位，測量麻醉見效后開始剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧，若患者的血壓降低超過基礎(chǔ)值的30%時(shí)，給予麻黃堿靜脈輸注、補(bǔ)液等。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉前（t0）、切皮時(shí)（t1）、胎兒娩出后即刻（t2）、術(shù)畢時(shí)（t3）的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度。②麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，記錄患者出現(xiàn)的惡心嘔吐、牽拉反射、低血壓、心動(dòng)過緩等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。③麻醉效果指標(biāo)：麻醉起效時(shí)間（給藥到T10以下感覺消退的時(shí)間）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（給藥到術(shù)后感到傷口開始疼痛的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者t0時(shí)的各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組的心率呈先升后降趨勢，其中觀察組t1、t2、t3時(shí)的心率均低于對照組（P<0.05）;兩組的平均動(dòng)脈壓呈先升后降趨勢，其中t1、t2時(shí)的平均動(dòng)脈壓比較觀察組低于對照組（P<0.05）;t3時(shí)兩組的平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組的血氧飽和度呈先降后升趨勢，其中t1、t2時(shí)觀察組的血氧飽和度均高于對照組（P<0.05）;t3時(shí)兩組血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組的牽拉反射和惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過緩發(fā)生率和總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組的麻醉效果指標(biāo)比較

觀察組的麻醉起效時(shí)間短于對照組，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著麻醉學(xué)、輸血輸液技術(shù)、外科手術(shù)等的發(fā)展和手術(shù)縫合材料的改進(jìn)、感染控制措施的優(yōu)化，剖宮產(chǎn)術(shù)已成為解決難產(chǎn)、某些產(chǎn)科合并癥的主要措施之一，在挽救母兒生命方面有重要作用。而在剖宮產(chǎn)術(shù)中，麻醉工作始終是重要的一環(huán)，麻醉方式和麻醉藥物的選擇是保證剖宮產(chǎn)術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，目前，腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中的常用麻醉方式，兼具腰麻與硬膜外麻醉的雙重效果[9-10]。而麻醉藥物的選擇對于手術(shù)是否能順利進(jìn)行、減少麻醉不良反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛感有重要作用。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，近年來在多科手術(shù)麻醉中得到應(yīng)用，其藥理作用為抑制鈣離子通道，從而阻滯神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)的過程，以達(dá)到麻醉阻滯的目的。羅哌卡因的安全性較高，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)無明顯毒性，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用時(shí)既能發(fā)揮麻醉阻滯的效果，又能避免抑制宮縮[11]。臨床研究指出，特定濃度的羅哌卡因可起到運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)阻滯分離的效果，即使是高濃度的羅哌卡因，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性依然較低;在低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)阻滯分離效果較好[12-13]。但是單純的羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中應(yīng)用也有其弊端，如麻醉起效慢，對肌肉松弛效果不佳，鎮(zhèn)痛效果不佳等。因此不少麻醉醫(yī)生提出將羅哌卡因與阿片類藥物復(fù)合起來使用，以起到增效的作用，提高鎮(zhèn)痛效果，緩解產(chǎn)婦術(shù)后的疼痛感，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)[14-15]。

本研究中選用舒芬太尼進(jìn)行麻醉，阿片類藥物多為高選擇性μ受體激動(dòng)劑，而舒芬太尼則是特異性的μ受體激動(dòng)劑，其不但有μ受體激動(dòng)作用，還有δ受體和κ受體激動(dòng)作用，因此具有良好的鎮(zhèn)痛作用。在腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用舒芬太尼，能直接在硬膜外透過蛛網(wǎng)膜，通過腦脊液循環(huán)作用于脊髓以上阿片受體，經(jīng)全身血液吸收通過血-腦脊液屏障，作用于脊髓以上阿片受體，直接作用于脊髓阿片受體，與羅哌卡因復(fù)合起到協(xié)同麻醉效應(yīng)，使得剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉更為完善，減輕乃至完全消除術(shù)中的牽拉反射，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。舒芬太尼具有飽和性、可逆性、特異性的特點(diǎn)，其特異性結(jié)合一般在10 min內(nèi)達(dá)到高峰，解離曲線呈雙相，脂溶性高，血流動(dòng)力學(xué)變化穩(wěn)定。與芬太尼相比，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)是芬太尼的5～10倍，且鎮(zhèn)痛時(shí)間較芬太尼長1～2倍，較少殘留呼吸抑制等不良反應(yīng)，安全性更高。在剖宮產(chǎn)術(shù)的腰硬聯(lián)合麻醉中：羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合使用能發(fā)揮藥物的協(xié)同作用機(jī)制，不僅能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，還能減少羅哌卡因的用量，減少麻醉不良反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者t1、t2、t3時(shí)的心率明顯低于對照組，且t1、t2時(shí)的平均動(dòng)脈壓低于對照組，t1、t2時(shí)的血氧飽和度高于對照組（P<0.05）;兩組t3時(shí)的平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），相較于對照組，觀察組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合使用能起到協(xié)同作用機(jī)制，麻醉阻滯與鎮(zhèn)痛并重，使得術(shù)中麻醉更為完善，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對平穩(wěn)，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。對于某些合并妊娠期高血壓綜合征的產(chǎn)婦，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼還能輕度降低血壓，反而能避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，兩藥聯(lián)合應(yīng)用能減少羅哌卡因的用量，減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生。除此之外，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能起到良好的鎮(zhèn)痛作用，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，緩解產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛感，利于術(shù)后修養(yǎng)康復(fù)。本結(jié)果顯示，觀察組的麻醉見效時(shí)間短于對照組，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長于對照組（P<0.05）;觀察組的低血壓、心動(dòng)過緩和總麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）;相較于單一采用羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的安全性更高，麻醉效果更佳。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果確切，有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少麻醉不良反應(yīng)，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，值得推廣。

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（收稿日期：2021-06-25）