甲狀旁腺全切除聯(lián)合前臂自體移植術(shù)早期干預(yù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床應(yīng)用

郭朝陽 何德 徐輝 秦章祿

[摘要] 目的 探討甲狀旁腺全切除聯(lián)合自體前臂皮下移植術(shù)（Tpx+AT）早期干預(yù)治療慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）的臨床療效。 方法 收集2016年11月至2020年3月在江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行Tpx+AT治療的52例SHPT患者的隨訪臨床資料，分為常規(guī)干預(yù)組（有臨床癥狀）32例，早期干預(yù)組（無臨床癥狀）20例，兩組均接受甲狀旁腺全切除加自體前臂皮下移植術(shù)，對兩組病例術(shù)前、術(shù)后及隨訪的血全段甲狀旁腺激素 （iPTH）、血鈣進行統(tǒng)計學(xué)分析，觀察術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1、5、10 d及1、3、6個月iPTH、血鈣均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;iPTH術(shù)后6個月與術(shù)后1 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;血鈣術(shù)后6個月與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無喉返神經(jīng)損傷;常規(guī)干預(yù)組骨痛及皮膚瘙癢等于術(shù)后1周內(nèi)逐漸緩解，1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)。 結(jié)論 甲狀旁腺全切除加自體前臂皮下移植術(shù)是治療SHPT的安全有效手段，早期外科干預(yù)可提高透析患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎臟病;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥;甲狀旁腺切除術(shù);自體移植

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0031-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of total parathyroidectomy combined with autotransplantation （Tpx+AT） early intervention in the treatment of secondary hyperparathyroidism （SHPT） in chronic renal failure. Methods The follow-up clinical data of 52 SHPT patients who underwent Tpx+AT treatment in Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province from November 2016 to March 2020 were collected. They were divided into the conventional intervention group （with clinical symptoms， n=32） and the early intervention group （with no clinical symptoms， n=20）.Both groups underwent total parathyroidectomy plus autologous forearm subcutaneous transplantation. Statistical analysis was performed on preoperative， postoperative， and follow-up blood intact parathyroid hormone （iPTH） and serum calcium in the two groups. The postoperative complications and recurrence were observed. Results Compared with that before the operation， iPTH and serum calcium were significantly decreased at 1， 5， 10 days and 1， 3， 6 months after the operation in both groups（P<0.05）. The iPTH had no statistical difference between 6 months and one day after the operation（P>0.05）. There was no statistically significant difference in blood calcium between 6 months after the operation and before the operation（P>0.05）. No recurrent laryngeal nerve was injured. Symptoms of the conventional intervention group such as bone and joint pain and skin itching were gradually relieved within one week after the operation. One patient relapsed after the operation. Conclusion Total parathyroidectomy plus autologous forearm subcutaneous transplantation is a safe and effective treatment for SHPT. Early surgical intervention can improve the quality of life of dialysis patients.

[Key words] Chronic kidney disease; Secondary hyperparathyroidism; Parathyroidectomy; Autotransplantation

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是慢性腎功能衰竭患者的常見并發(fā)癥，長期透析可導(dǎo)致骨痛、皮膚瘙癢、多發(fā)性骨折、轉(zhuǎn)移性鈣化、腎性貧血等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生存期[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥首選內(nèi)科治療，但部分患者隨著病程的進展會出現(xiàn)腺體對藥物抵抗，從而使藥物治療失敗。因此，外科手術(shù)是對內(nèi)科治療無效的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的重要治療措施。甲狀旁腺全切術(shù)加自體前臂移植術(shù)切除彌漫性增生的甲狀旁腺，可降低血清甲狀旁腺激素，最終促進鈣磷代謝，促進其鈣磷代謝紊亂的恢復(fù)[2]。本文回顧性分析2016年11月至2020年3月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行甲狀旁腺全切除聯(lián)合自體前臂皮下移植術(shù)（total parathyroidectomy with autotransplantation，Tpx+AT）治療的52例可隨訪的慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年11月至2020年3月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行Tpx+AT治療的52例可隨訪的SHPT患者的臨床資料，其中男23例，女29例，年齡31～69歲，平均47.3歲，血液透析46例，腹膜透析6例，平均透析時間7.1年。52例患者分為早期干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組。早期干預(yù)組20例為無臨床癥狀，未曾接受內(nèi)科保守治療者;常規(guī)干預(yù)組32例為藥物治療無效合并嚴重的皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘、不寧腿綜合征、四肢乏力等臨床癥狀，影響生活質(zhì)量者。

納入標準：正在接受血液透析或腹膜透析的慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）愿意接受手術(shù)治療患者。排除標準：①心、肺功能差，不能耐受手術(shù)者;②嚴重凝血功能異常者;③原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥及甲狀旁腺腫瘤患者。早期干預(yù)組20例，無明顯臨床癥狀;常規(guī)干預(yù)組32例，其中31例存在骨關(guān)節(jié)疼痛，1例發(fā)生病理性骨折或骨骼畸形;18例有皮膚瘙癢，2例發(fā)生不寧腿綜合征。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（SW-2019R077-F03），且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征? 早期干預(yù)組手術(shù)指征為：①血全段甲狀旁腺激素（iPTH）>800 pg/ml;②至少1枚甲狀旁腺超聲顯示增大直徑>1 cm;③無臨床癥狀，未曾接受內(nèi)科保守治療。常規(guī)干預(yù)組手術(shù)指征為：①iPTH>800 pg/ml;②內(nèi)科治療無效的持續(xù)性高鈣和（或）高磷血癥;③具備至少1枚甲狀旁腺超聲顯示增大直徑>1 cm;④合并嚴重的皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘、不寧腿綜合征或四肢乏力等臨床癥狀，影響生活質(zhì)量者。手術(shù)禁忌證：①心、肺功能差，不能耐受手術(shù);②嚴重凝血功能異常。

1.2.2 手術(shù)方法? 全麻成功后，肩部墊枕，取仰臥頸部伸展位，作頸部橫切口，常規(guī)暴露甲狀腺，切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向前上方牽拉顯露氣管食管溝，然后在氣管食管溝尋找甲狀旁腺予以切除，保持甲狀旁腺包膜完整，備好冰鹽水以備移植，甲狀旁腺腺體按部位標示送病理組織學(xué)檢查證實，取相對較小呈彌漫性增生的腺體大小約4～5 mm（重量約40～60 mg）切成厚約1 mm薄片待移植，前臂皮膚切開0.5 cm切口共4處，切開后，用血管鉗分離至皮下脂肪層，將移植用的甲狀旁腺組織置于脂肪儲袋中，然后用不可吸收線縫合，作為以后可能復(fù)發(fā)切除時的標記。

1.2.3 術(shù)后處理? 術(shù)后監(jiān)測患者生命體征。觀察引流量、有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、抽搐等。術(shù)后每4小時測一次血鈣，術(shù)后第1天開始用100 ml生理鹽水加入10%葡萄糖酸鈣3 g靜脈緩慢滴入，依據(jù)血鈣水平調(diào)整頻率（2～3次/d），維持患者血鈣在1.8～2.2 mmol/L，第2天開始加用碳酸鈣片劑及骨化三醇片口服，同時逐步減少10%葡萄糖酸鈣的靜滴劑量。

1.3 觀察指標

手術(shù)結(jié)束后即開始測定iPTH，以術(shù)后首次測量iPTH≤150 pg/ml為手術(shù)成功。術(shù)后規(guī)范化隨訪至少6個月（中位隨訪時間12個月），術(shù)后1、5、10 d及1、3、6個月分別測定iPTH，以觀察手術(shù)療效、有無復(fù)發(fā)等，同時測定血鈣;觀察臨床癥狀、體征緩解情況;手術(shù)成功后iPTH再次升高至>300 pg/ml，并伴有骨痛、皮膚瘙癢等癥狀定義為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組52例患者均接受甲狀旁腺全切除聯(lián)合前臂自體移植術(shù)，共收獲甲狀旁腺208枚，其中1例患者合并右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，聯(lián)合行右側(cè)甲狀腺葉全切除+右側(cè)6區(qū)淋巴結(jié)清掃，1例合并左側(cè)甲狀腺嗜酸性細胞腺瘤，聯(lián)合左側(cè)甲狀腺葉切除;常規(guī)干預(yù)組1例切除4枚甲狀旁腺，但術(shù)后病理僅證實有3枚為甲狀旁腺;早期干預(yù)組1例切除5枚甲狀旁腺，術(shù)后病理證實為甲狀旁腺增生。

2.2 臨床癥狀緩解情況

常規(guī)干預(yù)組32例患者，隨訪3～36個月，骨關(guān)節(jié)疼痛及皮膚瘙癢等癥狀均于術(shù)后1周內(nèi)逐漸緩解，骨骼畸形患者癥狀穩(wěn)定，不寧腿綜合征患者癥狀消失，其中1例患者術(shù)后24個月復(fù)查iPTH 1067 pg/ml且癥狀復(fù)發(fā)，再次行前臂移植甲狀旁腺切除，術(shù)后iPTH下降，癥狀緩解。早期干預(yù)組20例無癥狀患者，術(shù)后隨訪3～36個月，iPTH均在正常范圍，無復(fù)發(fā)。

2.3 兩組手術(shù)前后iPTH、血鈣比較

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1、5、10 d及1、3、6個月iPTH、血鈣均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;iPTH術(shù)后6個月與術(shù)后1 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組血鈣術(shù)后6個月與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1～2。

2.4 并發(fā)癥

常規(guī)干預(yù)組1例患者圍手術(shù)期死亡，考慮為充血性心力衰竭。無喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞患者。術(shù)后早期低鈣血癥發(fā)生率高達93.7%（30/32），28例經(jīng)靜脈或口服補鈣后于半年內(nèi)逐漸達到正常血鈣水平，但仍有4例患者發(fā)生低鈣血癥，仍需口服補鈣。早期干預(yù)組圍手術(shù)期無死亡病例，無喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后早期低鈣血癥發(fā)生率為95.0%（19/20），18例經(jīng)靜脈或口服補鈣后于6個月內(nèi)達到正常血鈣水平，有1例患者有低鈣血癥，需口服補鈣，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進時，可導(dǎo)致血管和組織異位鈣化、病理性骨折、退縮人綜合征等全身各器官功能的異常，致殘率和心血管事件發(fā)生率增加，嚴重者需手術(shù)治療。目前繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥手術(shù)方式主要有甲狀旁腺次全切除術(shù)（SPTX）、甲狀旁腺全切除術(shù)（TPTX）、甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（TPTX+AT）。甲狀旁腺次全切除術(shù)切除3個半腺體，具有術(shù)后甲狀旁腺功能減退較輕及低鈣血癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但術(shù)后殘留甲狀旁腺持續(xù)受刺激可能再次出現(xiàn)增生而需手術(shù)治療，而且頸部再次手術(shù)難度增大，更易發(fā)生喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞、飲水嗆咳等，甚至造成醫(yī)療糾紛。甲狀旁腺全切除術(shù)（TPTX）切除了全部甲狀旁腺，不做自體移植，復(fù)發(fā)率低，但術(shù)后頑固性低鈣血癥發(fā)生率高，同樣造成患者生活質(zhì)量降低。SHPT患者手術(shù)治療后，由于骨吸收增加等因素，往往造成低鈣血癥。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況存在較大差異，多數(shù)患者表現(xiàn)為暫時性低鈣血癥[3]，經(jīng)靜脈或口服補鈣后好轉(zhuǎn)，研究表明，患者年齡較小、術(shù)前高鈣血癥、低蛋白血癥等均是術(shù)后早期發(fā)生低鈣血癥的危險因素[4]。甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（tPTX+AT）切除全部甲狀旁腺并移植部分腺體于前臂肌肉或皮下，避免了頸部原位復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯低于甲狀旁腺次全切除術(shù)（SPTX）[5];有研究證實，皮下移植較肱橈肌內(nèi)移植具有手術(shù)簡單、種植時間短，若移植物復(fù)發(fā)，可在局麻下切取等優(yōu)點[6]。岳文慧等[7]研究表明甲狀旁腺全切術(shù)療效確切，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，無嚴重術(shù)后并發(fā)癥，是治療SHPT的安全有效方式;Schneider等[8]隨訪分析606例行甲狀旁腺手術(shù)患者，認為3種術(shù)式都能有效降低血清鈣離子和PTH水平，但SPTX術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。相關(guān)文獻報道tPTX術(shù)后的復(fù)發(fā)率低于SPTX或PTX+AT，但術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率較高[9]。王海峰等[10]比較425例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者三種不同甲狀旁腺切除術(shù)治療療效，認為甲狀旁腺全切除術(shù)有或沒有自體移植與甲狀旁腺次全切除術(shù)患者比較，術(shù)后血iPTH水平穩(wěn)定，血清鈣、磷可以長期維持在合理范圍。

李會政等[11]研究表明，甲狀旁腺全切+前臂自體移植短期內(nèi)甲狀旁腺素下降更加明顯，且復(fù)發(fā)后二次手術(shù)簡便易行，具有一定優(yōu)勢。趙沙沙等[12]研究顯示，甲狀旁腺全切除術(shù)后低血鈣發(fā)生率高;本研究隨訪結(jié)果表明常規(guī)干預(yù)組和早期干預(yù)組術(shù)后早期（前3個月）患者血鈣水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后早期低鈣血癥發(fā)生率分別為93.7%和95.0%，多數(shù)患者存在口唇、四肢麻木等，無心律失常等嚴重癥狀。但兩組術(shù)后6個月血鈣與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明術(shù)后低鈣血癥經(jīng)積極補鈣后在術(shù)后6個月左右可緩解。張健生等[13]研究顯示甲狀旁腺全切除自體前臂移植術(shù)治療腎功能不全繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥效果確切，可有效改善血磷、血鈣和血iPTH，降低復(fù)發(fā)率，安全有效。呂凜生等[14]研究顯示，與TPTX+AT術(shù)式比較，TPTX可減少術(shù)后SHPT的復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率，但術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率較高。

本研究中，52例行甲狀腺全切除聯(lián)合前臂自體移植術(shù)患者中，51例術(shù)后第1天查iPTH均低于300 pg/ml，表明手術(shù)成功有效，常規(guī)干預(yù)組1例患者術(shù)中切除4枚甲狀旁腺且得到術(shù)后病理證實，但術(shù)后第1天查iPTH為625.4 pg/ml，術(shù)后6個月復(fù)查iPTH仍為533.1 pg/ml，可能與存在異位甲狀旁腺有關(guān)，患者于術(shù)后24個月出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)，在局麻下行前臂移植甲狀旁腺切除，術(shù)后緩解，也表明了甲狀旁腺前臂移植在術(shù)后復(fù)發(fā)后處理的優(yōu)越性。胡藥藥等[15]研究顯示，tPTX+AT可有效地改善尿毒癥并發(fā)SHPT患者的心室結(jié)構(gòu)及心臟功能，并可在一定程度上改善患者的甲狀旁腺功能。本研究20例術(shù)前無臨床癥狀患者進行TPTX+AT早期干預(yù)治療，術(shù)后近期血甲狀旁腺素下降至正常水平，無臨床癥狀出現(xiàn)，是否能進一步減少或延緩患者相關(guān)并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，目前仍在跟蹤隨訪對全身各系統(tǒng)（骨骼、心臟、血管等）的遠期獲益。

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（收稿日期：2021-03-29）