重組人腦利鈉肽對射血分數(shù)降低型心力衰竭病人血流動力學的影響

王鳳霞，陶 靜，許中興，穆葉賽，李國慶

研究表明，盡管對于射血分數(shù)降低型心力衰竭(heart failure patients with reduced ejection fraction，HFrEF)病人治療上已經(jīng)取得了重大進展，但其預后仍較差，住院治療后心力衰竭的年死亡率為20%～25%[1]。重癥心力衰竭病人在靜息或活動時均可引起呼吸困難但沒有充血表現(xiàn)，床邊檢查基于此類病人的評估和監(jiān)測仍然比較重要[2]。

失代償階段的心力衰竭病人，因心臟負荷加重、心排血量明顯降低、神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活等可導致血流動力學紊亂，在整個疾病病理生理進程中，不同程度心功能不全者可存在持續(xù)的心肌抑制情況[3]。目前研究顯示，應用重組人腦利鈉肽治療失代償性心力衰竭，不但能夠安全、快速、有效地改善病人血流動力學參數(shù)、心臟功能，而且可使病人的臨床癥狀明顯改善[4]。重組人腦利鈉肽與常規(guī)抗心力衰竭藥物聯(lián)用，能迅速糾正病人的血流動力學紊亂，改善心力衰竭癥狀，降低病死率[5]。在重組人腦利鈉肽短時間治療方面，Tycinska等[6]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)靜脈輸注重組人腦利鈉肽24 h，能快速改善失代償性心力衰竭病人的血流動力學。急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性發(fā)作病人Ⅳ期臨床研究證實使用重組人腦利鈉肽后30 d內(nèi)再住院率為5.65%[7]。本研究采用重組人腦利鈉肽治療射血分數(shù)降低型心力衰竭，觀察其對病人血流動力學的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2018年11月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護室收治的射血分數(shù)降低型心力衰竭病人64例，男38例，女26例，年齡42～89(65.66±9.54)歲。所有病人因嚴重心力衰竭而住院、靜息時即有呼吸困難癥狀。

1.2 納入標準 具有脈波指示劑連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測指證，接受PICCO監(jiān)測，注射用重組人腦利鈉肽治療；美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①對注射用重組腦利鈉肽中任何一種成分過敏的病人，有心源性休克或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人。②妊娠期、哺乳期婦女，腎功能不全(血肌酐>440 μmol/L)。③有PICCO禁忌證：穿刺局部疑有感染或已有感染；嚴重出血性疾?。唤邮苤鲃用}內(nèi)球囊反搏治療(IABP)；張力性氣胸、心內(nèi)分流、嚴重瓣膜反流、室間隔缺損、主動脈瘤、主動脈狹窄、肺葉切除術后、巨大肺栓塞等。④惡性心律失常、非竇性心律的病人。

1.4 藥品及儀器 凍干重組人腦利鈉肽，購自成都諾迪康生物制藥有限公司。PICCO監(jiān)測儀及熱稀釋導管包及壓力監(jiān)測套裝：PHILIPS PICCO模塊；熱稀釋導管包及壓力監(jiān)測套裝[PULSION PVPK2014L16-N，含熱稀釋導管(PICCO導管)包(型號：PV2014L16N)、壓力監(jiān)測套裝(型號：PV8215)]。

1.5 研究方法 病人入院后完善超聲心動圖Simpson法測量檢查及相關輔助檢查，明確有使用重組人腦利鈉肽指證，植入PICCO后靜臥5～10 min(減少活動或情緒改變對監(jiān)測指標的影響)，校零中心靜脈壓(CVP)、動脈血壓(ABP)；病人入院后均參照《2016 ESC急性與慢性心力衰竭的診斷與治療指南》給予基礎藥物治療，在此基礎上靜脈給予重組人腦利鈉肽0.15 μg/kg負荷量劑量，3～5 min靜脈推注后予0.015 μg/(kg·min)維持。監(jiān)測并記錄病人0 h、3 h、24 h、72 h時每分輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、CVP、全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)等血流動力學指標。

2 結 果

2.1 不同時間PICCO相關參數(shù)比較 經(jīng)完全隨機設計資料的方差分析，0 h、3 h、24 h、72 h時的CO、CI、ITBVI、CVP、GEDVI、EVLWI差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，進一步行LSD-t兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 不同時間PICCO相關參數(shù)比較(±s)

2.2 相關性分析 Pearson相關性分析顯示，EVLWI與ITBVI、GEDVI呈正相關(r=0.551，P<0.01；r=0.593，P<0.01)；ITBVI與CVP呈正相關(r=0.740，P<0.01)，ITBVI、CVP與CI呈負相關(r=-0.409，P<0.01；r=-0.353，P<0.01)。詳見圖1～圖5。

圖1 EVLWI與ITBVI的相關性分析

圖2 EVLWI與GEDVI的相關性分析

圖3 ITBVI與CI的相關性分析

圖4 ITBVI與CVP的相關性分析

圖5 CVP與CI的相關性分析

3 討 論

腦利鈉肽(BNP)是一種心臟神經(jīng)激素，是人體抵御心臟壓力超負荷和容量超負荷的一個主要內(nèi)分泌激素，在心室心肌中合成，可反映心室舒張和室壁張力，其水平與心力衰竭嚴重程度相關[8]。重組人腦利鈉肽是人工合成的內(nèi)源性激素，與BNP具有相同的氨基酸排序，可直接擴張血管，有效降低心臟前后負荷[9]。重組人腦利鈉肽治療通過與其受體結合并激活多種有效的生理效應改善心功能并降低主要心臟事件的發(fā)生率[8]，通過與利鈉肽受體有機結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進動脈、靜脈血管舒張，進而改善心功能，同時抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高腎小球濾過率而增加對鈉的排泄，有利于促進水鈉排泄，還可減少腎素、醛固酮的分泌，從而降低循環(huán)血量，減輕病人的水腫癥狀[10]，主要參與血壓及體液內(nèi)環(huán)境平衡的調(diào)節(jié)，增加血管的通透性，可持續(xù)改善血流動力學，除此之外重組人腦利鈉肽還可迅速降低重癥心力衰竭病人的肺毛細血管楔壓(PCWP)，明顯提高病人CO及左室射血分數(shù)，有效改善病人血流動力學多項指標。本研究通過PICCO監(jiān)測技術對使用重組人腦利鈉肽的射血分數(shù)降低型心力衰竭病人連續(xù)不同時段監(jiān)測動態(tài)血流動力學參數(shù)，結果顯示：在使用重組人腦利鈉肽3 h、24 h、72 h時ITBVI、EVLWI、GEDVI、CVP與0 h比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，考慮與重組人腦利鈉肽降低循環(huán)負荷、肺毛細血管楔壓等有關，在使用重組人腦利鈉肽3 h、24 h、72 h時CO、CI、ITBVI、EVLWI、GEDVI、CVP兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且結合病人臨床上表現(xiàn)其心功能也明顯改善，檢測結果符合臨床表現(xiàn)；相關性分析結果顯示，EVLWI與ITBVI、GEDVI呈正相關(P<0.01)，ITBVI與CVP呈正相關(P<0.01)，ITBVI、CVP與CI呈負相關(P<0.01)。提示在使用重組人腦利鈉肽3 h后對射血分數(shù)降低型心力衰竭病人各血流動力學參數(shù)均有影響，持續(xù)使用72 h作用最為明顯，可改善病人心臟血流量、心肌收縮力、心臟前負荷、血管外肺水等。本研究通過對血容量變化過程中各血流動力學參數(shù)的變化趨勢進行分析后認為，無論是CVP還是ITBVI，在每一個時間段的變化趨勢均可反映血容量的變化趨勢，ITBVI的變化與EVLWI、CVP、CI具有一致性，ITBVI與EVLWI呈正相關，即血管外肺水增高的同時胸腔內(nèi)血容量亦增高，給予重組人腦利鈉肽治療后可有效降低，改善容量負荷，從而改善臨床肺淤血、肺水腫癥狀；ITBVI與CVP、CI關系密切，呈負相關，即ITBVI越低則對應的CVP、CI值反而增高；ITBVI、CVP與CI呈負相關，即胸腔內(nèi)血容量較少時病人CVP、CI隨之下降。在臨床工作中通過監(jiān)測CVP反映充盈壓力指標，還可以通過ITBVI反映血容量的總體變化， CVP結合ITBVI可為血流動力學評估提供更豐富而全面的信息，且兩項指標均較為容易獲得。因本研究為臨床病例研究，樣本量較小，觀察病人的時限相對較短，短期內(nèi)病人心功能已有顯著改善，至于延長重組人腦利鈉肽治療時間是否能進一步改善病人心功能尚有待于進一步研究。