高等院校護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐模式研究*
——團(tuán)體焦點(diǎn)訪談錄

王 麗 趙興梅 張要珍 趙曉云

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 晉中 030619；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001）

護(hù)理學(xué)專業(yè)實(shí)踐性很強(qiáng)，當(dāng)前我國高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的主要是應(yīng)用型的高級臨床護(hù)理人才，所以在教育過程中需特別注重護(hù)理實(shí)踐[1]。為防止出現(xiàn)理論與臨床相脫節(jié)、畢業(yè)后的學(xué)生不能勝任醫(yī)療單位工作等情況，開展各項(xiàng)護(hù)理教學(xué)活動(dòng)要從臨床實(shí)際出發(fā)，關(guān)注疾病種類在社會(huì)變革中發(fā)生的變化[2]，關(guān)注由于科技進(jìn)步引發(fā)的臨床各種操作規(guī)程及工作模式的改變[3]，注意引用臨床案例進(jìn)行教學(xué)[4]。這對高校護(hù)理專職教師來講是極大的挑戰(zhàn)，應(yīng)對這一挑戰(zhàn)的必要途徑為參與臨床實(shí)踐。研究表明，護(hù)理教師的臨床實(shí)踐對教學(xué)有很大的促進(jìn)作用[5]；美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)（AACN）認(rèn)為臨床實(shí)踐對護(hù)理教師保持護(hù)理職業(yè)能力很關(guān)鍵[6]。國內(nèi)護(hù)理界也對護(hù)理教師臨床實(shí)踐的意義給予了充分肯定，并指出護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐是護(hù)理教育發(fā)展的一條必由之路[7-9]。然而，盡管不斷有學(xué)者對護(hù)理專職教師如何進(jìn)行臨床實(shí)踐進(jìn)行探討，并形成臨床護(hù)理人員指導(dǎo)下的實(shí)踐模式[10]、護(hù)理與醫(yī)療雙導(dǎo)師指導(dǎo)下的實(shí)踐模式[11]以及分層進(jìn)階式的臨床代職等模式[12]，但教師參加臨床實(shí)踐的積極性較低、實(shí)踐內(nèi)容較單一、缺乏相關(guān)考評制度等[13，14]卻也是這些模式普遍存在的問題。此時(shí)，如何構(gòu)建一個(gè)能夠被普遍接受的、有效的護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐模式顯得非常重要。

團(tuán)體焦點(diǎn)訪談?dòng)纸袌F(tuán)體深度訪談，是在主持人的引導(dǎo)下由若干參加人員討論特定主題，了解人們對特定現(xiàn)象或問題的看法與態(tài)度，為問卷等研究工具的設(shè)計(jì)收集資料的研究方法。團(tuán)體焦點(diǎn)訪談多用于研究的早期階段，是對了解不多的問題或現(xiàn)象進(jìn)行探索性的定性研究。然后，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)模較大的定量研究[15]。本研究嘗試采用團(tuán)體焦點(diǎn)訪談法收集與高校護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐相關(guān)的基本資料，為接下來研制問卷進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查、進(jìn)而構(gòu)建臨床實(shí)踐模式奠定基礎(chǔ)。

1 制定訪談提綱

時(shí)雨等[15]認(rèn)為，進(jìn)行團(tuán)體焦點(diǎn)訪談時(shí)訪談問題最好不要超過12 個(gè)。本研究在前期查閱大量文獻(xiàn)和走訪相關(guān)人員的基礎(chǔ)上，結(jié)合課題組成員對高校護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐的認(rèn)識，制定了以“高等院校護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐模式研究”為主題，由12 個(gè)大問題組成的訪談提綱，內(nèi)容涉及：護(hù)理專職教師進(jìn)入臨床應(yīng)該學(xué)習(xí)的內(nèi)容及其依據(jù)；臨床實(shí)踐選擇時(shí)間及其決定因素；臨床實(shí)踐持續(xù)時(shí)間及其影響因素；臨床實(shí)踐期間教師開展多種工作的可能性；臨床實(shí)踐的形式；臨床實(shí)踐的報(bào)酬；臨床實(shí)踐的考核問題；臨床實(shí)踐的獎(jiǎng)懲方式；臨床實(shí)踐的管理；臨床實(shí)踐過程中醫(yī)生的參與度；臨床實(shí)踐中教師的歸屬感；教師與實(shí)習(xí)學(xué)生的關(guān)系。因?yàn)檠芯空弑旧砭褪茄芯抗ぞ?，為了更好地把握本課題，我們選擇熟悉護(hù)理教學(xué)與（或）實(shí)踐者作為課題組成員，其中包括具有10 年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、分管護(hù)理教學(xué)工作的副院長，具有7 年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、從事教務(wù)工作的中層管理人員，同時(shí)，課題組所有成員均為具有碩士研究生以上學(xué)歷的護(hù)理專職教師。

2 確定受訪者

受訪者是與研究主題和事件關(guān)聯(lián)度比較高的人[16]。高校護(hù)理專職教師進(jìn)入臨床開展實(shí)踐活動(dòng)，先后可能會(huì)接觸到的人有：學(xué)院教務(wù)處處長、教研室主任、護(hù)理部主任、護(hù)士長、護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生、醫(yī)生，她（他）們或者熟悉護(hù)理專職教師的教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo)，或者熟悉臨床環(huán)境，或者會(huì)對護(hù)理專職教師有所要求，因而傾聽她（他）們的觀點(diǎn)非常重要，同時(shí)，本事件的行為主體——高校護(hù)理專職教師本人的對主題的認(rèn)識必須要受到尊重。為此，本研究采用便利抽樣法，從山西省1 所本科醫(yī)學(xué)院校、2所三級甲等醫(yī)院選取上面提到的8 類人員各1 名作為受訪者于2016 年12 月28 日上午10 時(shí)開展了團(tuán)體焦點(diǎn)訪談[17]，探討高校護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐的模式。

為最大限度地獲取事件相關(guān)信息，本研究對受訪者的篩選標(biāo)準(zhǔn)作了如下規(guī)定：（1）有思想，肯鉆研，喜歡發(fā)表自己的看法；（2）語言表達(dá)流暢、清晰；（3）工齡10 年以上（實(shí)習(xí)護(hù)生除外）；（4）三級甲等以上醫(yī)院工作（學(xué)院教務(wù)處處長除外）。

3 實(shí)施訪談

3.1 準(zhǔn)備 訪談實(shí)施前一周確定受訪者名單，打電話或上門邀請受訪者參加團(tuán)體焦點(diǎn)訪談；征得對方同意后以郵件形式給受訪者發(fā)送“團(tuán)體焦點(diǎn)訪談邀請函”，邀請函的內(nèi)容包括：訪談實(shí)施的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、訪談目的、持續(xù)時(shí)間以及訪談提綱。

選取2 名課題組成員參與訪談活動(dòng)：1 名作為訪談主持人，引導(dǎo)和控制訪談的內(nèi)容與方向；另1 名作為記錄員，記錄整個(gè)訪談活動(dòng)過程。對訪談主持人的要求：非常熟悉本項(xiàng)目，溝通能力強(qiáng)，能夠控制整個(gè)訪談局面；對記錄員的要求：非常熟悉本項(xiàng)目，溝通與觀察能力強(qiáng)。

撰寫主持人指南，制訂團(tuán)體焦點(diǎn)訪談的整個(gè)流程，以供主持人在訪談過程中遵照執(zhí)行。

3.2 實(shí)施 主持人首先介紹參加訪談的人員及訪談的目的，以方便大家相互交流并取得受訪者的合作，同時(shí)說明因研究需要訪談會(huì)全程錄音，并強(qiáng)調(diào)所有的資料均會(huì)得到嚴(yán)格保密，研究結(jié)果不會(huì)涉及任何人的名字且僅限于本次研究使用。

隨后，主持人根據(jù)訪談提綱提出問題，點(diǎn)名由與問題最相關(guān)的受訪者發(fā)言，同時(shí)規(guī)定，主要發(fā)言人發(fā)言完畢后其他人可提出自己的看法。在這個(gè)過程中，主持人會(huì)照顧到所有在座的受訪者，確保每位受訪者都有發(fā)言機(jī)會(huì)；當(dāng)發(fā)言人偏離主題時(shí)主持人會(huì)適時(shí)打斷并引導(dǎo)其回到主題上來。

記錄員除了記錄整個(gè)訪談的過程外，還對受訪者的手勢、行為反應(yīng)等非語言溝通形式進(jìn)行記錄，作為錄音的重要補(bǔ)充。

整個(gè)訪談過程持續(xù)時(shí)間90 min。訪談結(jié)束時(shí)，由主持人對訪談活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，并向參與訪談活動(dòng)的所有受訪者表示感謝。

4 整理與分析資料

請專業(yè)人員將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，共22894 字。在對主持人和記錄員（同時(shí)也是課題組成員）進(jìn)行培訓(xùn)后，請她（他）們以訪談提綱為基礎(chǔ)分別對經(jīng)轉(zhuǎn)錄形成的文字進(jìn)行編碼，編碼完成后，比較二者的結(jié)果，對不一致的地方進(jìn)行討論與統(tǒng)一，最后形成6 個(gè)一級編碼，17 個(gè)二級編碼，50 個(gè)三級編碼。結(jié)果見表1。

表1 高等院校護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐模式研究訪談結(jié)果編碼一覽表

5 討論

本次訪談的目的是收集與護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐相關(guān)的基本資料，資料的全面、真實(shí)與否決定了課題的成敗，而訪談的正確方法與技巧又是獲得有效資料的保證。為此，課題組在查閱大量文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，選擇以被引次數(shù)高達(dá)47 次的論文“團(tuán)體焦點(diǎn)訪談方法簡介”中提到的方法為指導(dǎo)[15]，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行，從而保證了研究方法的科學(xué)性。以下是對研究過程及結(jié)果的思考。

5.1 編碼結(jié)果與訪談提綱的邏輯順序不一致 盡管編碼是以訪談提綱為基礎(chǔ)的，但由于一個(gè)主題可能會(huì)有多個(gè)受訪者發(fā)表看法，甚至不同時(shí)段會(huì)對同一主題進(jìn)行討論；編碼是以一句話或一個(gè)詞為單位來捕捉受訪者的意思并把相同或相似的語義合并在一起的；編碼系統(tǒng)內(nèi)部邏輯性很強(qiáng)，所以整體看來編碼結(jié)果與訪談提綱的邏輯順序不一致。例如，訪談提綱在第一個(gè)關(guān)于學(xué)習(xí)內(nèi)容的問題“護(hù)理專職教師進(jìn)入臨床應(yīng)該學(xué)習(xí)哪些方面的知識、依據(jù)是什么”和第二個(gè)關(guān)于實(shí)踐時(shí)間的問題“教師參加臨床實(shí)踐的時(shí)間持續(xù)多長較為合適、實(shí)踐時(shí)間持續(xù)的長短與哪些因素有關(guān)、什么時(shí)候進(jìn)行實(shí)踐”之后才提出“由誰來決定教師的學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床實(shí)踐的時(shí)間”，即學(xué)習(xí)內(nèi)容與實(shí)踐時(shí)間是被融合在一起進(jìn)行討論的，而編碼后二者的結(jié)果是相互獨(dú)立的。

5.2 護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐形式有多種可能 國內(nèi)護(hù)理專職教師在臨床開展的工作多為參與臨床護(hù)理、帶教學(xué)生、參加醫(yī)療與護(hù)理查房。相比之下，國外護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐形式更為多樣化，不但參與臨床護(hù)理工作、帶教學(xué)生，還進(jìn)行科學(xué)研究、指導(dǎo)護(hù)士的護(hù)理實(shí)踐與科研、教育患者等工作[18]。為此，本研究嘗試探討“教師在臨床實(shí)踐期間除了學(xué)習(xí)外還能為科室或醫(yī)院做點(diǎn)什么貢獻(xiàn)”，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐形式有多種可能——除了臨床護(hù)理工作外，尋找科研問題、開展科研活動(dòng)、指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行科學(xué)研究、教育患者與家屬甚至指導(dǎo)醫(yī)生都是護(hù)理專職教師能夠做的，而國外開展較好的“指導(dǎo)護(hù)士提高護(hù)理質(zhì)量”卻沒有被受訪者提及，可能與國內(nèi)教師的臨床實(shí)踐沒有形成制度，護(hù)理專職教師通常以過客身份參與臨床實(shí)踐以及護(hù)理專職教師本身的提升空間較大有關(guān)。

5.3 醫(yī)生與護(hù)理專職教師有望成為良好的合作伙伴 本次團(tuán)體焦點(diǎn)訪談的受訪者之一為一位擔(dān)任教學(xué)秘書的心血管內(nèi)科的副主任醫(yī)師，是使本研究結(jié)果變得非常獨(dú)特且極具價(jià)值的人物，她對護(hù)理以及護(hù)理人員的認(rèn)知也許會(huì)顛覆護(hù)理界人士對醫(yī)生的認(rèn)識。

受訪者認(rèn)為護(hù)理和醫(yī)療是互相制約、互相糾錯(cuò)的2個(gè)專業(yè)，“其實(shí)護(hù)士應(yīng)該把醫(yī)生的漏洞堵住…比如說大夫下醫(yī)囑了，你可能跟大夫說我覺得這個(gè)時(shí)間不太合適，你可以給他一些意見。因?yàn)榇蠓蜿P(guān)注的是他的臨床治療（效果），很重視（你的意見）…一定要在臨床當(dāng)中發(fā)現(xiàn)問題。我臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨床的問題，你護(hù)士同樣有很重要的角色，只是你沒有把這個(gè)角色運(yùn)用起來，你有很重要的角色，因?yàn)椴⒉皇呛唵蔚膱?zhí)行醫(yī)囑…我都挺愿意聽聽護(hù)理的東西，因?yàn)槲抑滥阕o(hù)理怎么樣，我可能也能發(fā)現(xiàn)你護(hù)理的問題給你建議…我們愿意帶教（護(hù)理教師），你跟著聽（大夫查房時(shí)的講解）我們愿意，有時(shí)候我們不太懂的問題可以問你們。我們也需要互相學(xué)習(xí)”。

受訪者誠懇地對護(hù)理專職教師的臨床學(xué)習(xí)提出自己的建議：參與醫(yī)療查房，但可以不聽講座，“跟醫(yī)生查房的效果大一些，查房時(shí)大家可以隨便發(fā)言，聽的過程中可以帶著問題去問…你可以通過專業(yè)大夫問，或者查房過程…你參加講座，專業(yè)性很強(qiáng)的…所以講座是個(gè)疑難病例、國內(nèi)的新進(jìn)展，醫(yī)療的東西多”。

受訪者談護(hù)理專職教師進(jìn)入臨床沒有歸屬感的問題，“我自己認(rèn)為歸屬感是哪來的？就是說你在這個(gè)團(tuán)體當(dāng)中是有用的，（你）能給大家提供一些有指導(dǎo)性的建議…因?yàn)榇蠓蜿P(guān)注的是他的臨床治療…你提了一個(gè)很合理的建議，你自然就會(huì)引起（大夫的）注意…因?yàn)槟愕慕ㄗh幫助我更好地讓他（患者）恢復(fù)，減少了住院時(shí)間，提高了治療效果。所以這個(gè)時(shí)候你的歸屬感就來了…只要你有發(fā)現(xiàn)問題的能力，你就有解決問題指導(dǎo)大夫的能力”。

另外，受訪者非常強(qiáng)調(diào)護(hù)理專職教師應(yīng)該進(jìn)入臨床尋找科研問題，“發(fā)現(xiàn)臨床的問題，帶回基礎(chǔ)來做研究。你的理論知識已經(jīng)非常扎實(shí)了，你進(jìn)去只是要在理論和臨床之間搭建一座橋梁。你可以操作不是很熟練，但是你必須有這個(gè)思路…這個(gè)操作方式需要改進(jìn)還是我的時(shí)間上需要改進(jìn)呢，這一個(gè)課題就出來了…當(dāng)你發(fā)現(xiàn)這個(gè)（給大夫的）建議，但（大夫）同樣解決不了的時(shí)候，你就可以去做科研”。

囿于所選的研究方法為團(tuán)體焦點(diǎn)訪談，本次采訪的對象只涉及一位醫(yī)生，但她對護(hù)理及護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐的看法令人耳目一新，為護(hù)理專職教師的臨床實(shí)踐增加了動(dòng)力、指明了方向。

5.4 尊重教師的自主性被凸顯 研究者在訪談中發(fā)現(xiàn)，從學(xué)習(xí)內(nèi)容的選擇到實(shí)踐時(shí)間的確定、考核形式與獎(jiǎng)懲方式的應(yīng)用，受訪者使用較多的詞有“教師的需求”“她認(rèn)為”“自主”等，強(qiáng)調(diào)要尊重教師、給教師盡可能大的空間、讓其進(jìn)行自我管理，表明人們對解放教師的生產(chǎn)力有了更深層次的認(rèn)識。然而個(gè)別受訪者提到的“無需對教師進(jìn)行獎(jiǎng)懲”把自主功能無限放大了，不得不說這可能會(huì)帶來另一種可能的問題。我認(rèn)為，任何事情都需要把握一個(gè)度，有必要為教師的自主活動(dòng)劃定一個(gè)范圍，這樣無論對于教師本人的發(fā)展還是臨床實(shí)踐的效果都會(huì)有一定的正性調(diào)節(jié)作用。

5.5 展示可能的立體化臨床實(shí)踐模式 本研究結(jié)果從不同角度、不同層面對護(hù)理專職教師的臨床實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行了展示。在實(shí)踐時(shí)間與實(shí)踐內(nèi)容方面，對護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐前、實(shí)踐中、實(shí)踐后的活動(dòng)都有記錄；在組織管理方面，對護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐的計(jì)劃、實(shí)施與考核都有考慮到；在人事管理方面，對學(xué)校人事處分管教師臨床實(shí)踐的管理者、學(xué)院教務(wù)處處長和教研室主任以及醫(yī)院教學(xué)院長和科室主任的職責(zé)都有明確規(guī)定；在教學(xué)方面，指出由醫(yī)生和（或）護(hù)士長（教學(xué)護(hù)士長）負(fù)責(zé)對護(hù)理專職教師進(jìn)行指導(dǎo)；在關(guān)系處理方面，護(hù)理專職教師與不同人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、學(xué)生、患者及家屬）之間的關(guān)系都有規(guī)定。這樣的立體化臨床實(shí)踐模式能夠?yàn)樽o(hù)理專職教師有效實(shí)現(xiàn)高校職能創(chuàng)造條件。

本研究以“高等院校護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐模式研究”為主題，對本科護(hù)理院校的教務(wù)處處長、教研室主任、護(hù)理專職教師以及三甲醫(yī)院的護(hù)理部主任、護(hù)士長、護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生、醫(yī)生等各1 名共8 人進(jìn)行團(tuán)體焦點(diǎn)訪談，了解這些人員對高校護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐可能面臨問題的看法與態(tài)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐形式有多種可能；醫(yī)生與護(hù)理專職教師有望成為良好的合作伙伴；尊重教師的自主性被凸顯。研究結(jié)果展示了護(hù)理專職教師可能的立體化臨床實(shí)踐模式。

以上研究結(jié)果還只是護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐模式形成的第一步，接下來課題組將會(huì)以此為基礎(chǔ)制定調(diào)查問卷，對高校護(hù)理專職教師展開大規(guī)模調(diào)查，以了解這個(gè)群體對臨床實(shí)踐的認(rèn)識，并進(jìn)一步構(gòu)建護(hù)理專職教師臨床實(shí)踐模式。

團(tuán)體焦點(diǎn)訪談是信息收集的一種重要研究方法，但由于受訪者人數(shù)有限、時(shí)間有限，可能仍然有部分相關(guān)信息沒有被納入，這是本課題不足的地方，接下來，我們將通過設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式問卷來盡量彌補(bǔ)這個(gè)不足。