電針對肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠和生活質(zhì)量的影響

于心同，牟艷艷，孫栩秋，楊文佳?

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200438）

女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期時(shí)，卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平降低，女性內(nèi)分泌受影響后會出現(xiàn)一系列綜合癥狀，其中失眠是最常見的癥狀之一［1］。圍絕經(jīng)期失眠（perimenopausal insomnia，PMI）嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量，其特點(diǎn)是難以入睡和/或清晨早醒，與非絕經(jīng)期女性相比，圍絕經(jīng)期失眠更為嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長［2－4］。在圍絕經(jīng)期，睡眠質(zhì)量較差的女性會發(fā)生更為嚴(yán)重的健康問題，例如抑郁癥、焦慮癥和心血管疾病等［5－7］。研究表明，較低的雌二醇和較高的黃體生成激素水平與圍絕經(jīng)期失眠顯著相關(guān)，但病理機(jī)制尚不明確［8－9］。臨床研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）是PMI的有效治療方法，在改善睡眠維持方面效果更為突出［10］，同時(shí)CBT 能夠改善絕經(jīng)后失眠的日間疲勞、精力、自我報(bào)告的嗜睡、工作效率和生活質(zhì)量，對于改善情緒健康有更好的療效［11］。但是認(rèn)知行為療法不僅費(fèi)用昂貴，對醫(yī)生專業(yè)水平要求較高，也存在一定的不良反應(yīng)，如困倦等［12］。因此尋找可靠、合理的治療策略是圍絕經(jīng)期失眠基礎(chǔ)和臨床研究亟待解決的問題。目前，針灸已被用于各種睡眠障礙的治療，研究分析結(jié)果表明，針灸對圍絕經(jīng)期失眠是有效的［13－14］。本研究通過隨機(jī)、對照和單盲的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，觀察電針對肝腎陰虛型PMI患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取60 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期失眠患者，均來源于2020年9月—2021年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科門診。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行編碼，編碼形成后進(jìn)行不透光密封并由統(tǒng)計(jì)人員保存，在受試者簽署知情同意書時(shí)利用編碼將患者隨機(jī)分為電針組30 例和假電針組30 例。療效評價(jià)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員均未參與方案設(shè)計(jì)及分組。本次臨床試驗(yàn)獲上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2020－118）。兩組患者年齡、病程一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡和病程比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）制訂的《睡眠障礙國際分類（第3版）》（ICSD－3）［15］和《婦產(chǎn)科學(xué)》［16］綜合擬定圍絕經(jīng)期失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。①年齡43～55 歲，月經(jīng)紊亂，典型的烘熱汗出癥狀，可伴有煩躁易怒、激動、心悸、胸悶、頭痛、記憶力減退、腰腿酸痛及性交痛等；②以失眠為主癥，包括入睡困難，睡眠維持障礙，睡眠較淺、易醒、醒后難以入睡，疲倦乏力和精神倦??；③過度關(guān)注睡眠，擔(dān)心失眠的后果并影響日常生活；④病程標(biāo)準(zhǔn)：每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［17］中“經(jīng)斷前后諸證”診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。月經(jīng)紊亂，潮熱盜汗，失眠多夢，五心煩熱，口燥咽干，肋部隱痛，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，健忘耳鳴等。舌紅少苔，脈弦細(xì)或弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬肝腎陰虛型；②年齡40～55 歲，女性；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指（PSQI）評分>7 分；④無溝通障礙或認(rèn)知障礙；⑤遵循自愿原則，研究前簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原因不明的陰道出血；②月經(jīng)在入組前3 個(gè)月內(nèi)周期規(guī)律；③卵巢囊腫、附件或子宮切除術(shù)后、直徑> 4 cm 的子宮肌瘤；④正使用激素替代療法；⑤精神疾病患者；⑥近3 個(gè)月使用安神、鎮(zhèn)定類藥物者；⑦曾有針灸治療失眠的經(jīng)歷者；⑧入組前1個(gè)月參加過或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因不良反應(yīng)終止治療者；②在臨床治療及隨訪過程中脫失的病例；③治療過程中依從性差者（不能按要求完成睡眠數(shù)據(jù)的記錄）；④在治療過程中接受其他與圍絕經(jīng)期失眠相關(guān)的干預(yù)；⑤治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

1.6 治療方法

兩組患者均給予睡眠健康衛(wèi)生宣教，進(jìn)行電針和假電針操作時(shí)，患者之間用隔簾遮擋并佩戴眼罩，患者之間不允許做任何交流，兩組患者均由同一名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)生完成。

1.6.1 電針組

取穴：百會、印堂、天樞、關(guān)元、肝俞、腎俞、太溪和太沖。操作：常規(guī)消毒，針具選用φ0.25 mm×40 mm無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司，一次性使用無菌針灸針）?；颊呷「┡P位，肝俞、腎俞向脊柱方向與皮膚呈45°斜刺15～20 mm，得氣后扶患者緩慢轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，百會、印堂與皮膚呈15°平刺15～20 mm，天樞、關(guān)元直刺25～40 mm、太溪、太沖直刺15～25 mm，得氣后百會和印堂接電針（華佗牌電子針療儀，SDZ－Ⅲ型），波形選連續(xù)波，頻率2.5 Hz，電流強(qiáng)度4～5 mA，具體取決于參與者的舒適度（穴位周圍的皮膚輕度發(fā)抖而無疼痛）。療程為4 周，每周治療3 次，隔日1 次，每次30 min。腧穴定位嚴(yán)格參照按世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)的穴位定位［18］。

1.6.2 假電針組

取穴：電針組穴位旁非穴點(diǎn)。操作：常規(guī)消毒，選用φ0.25 mm×40 mm 無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司，一次性使用針灸針），針刺深度2～3 mm，避免患者得氣。百會和印堂接電針（華佗牌電子針療儀，SDZ－Ⅲ型），強(qiáng)度調(diào)零，不通電流。療程為4 周，每周治療3次，隔日1次，每次30 min。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分［19］適用于睡眠障礙患者評價(jià)睡眠質(zhì)量，包括7 個(gè)因子（睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠效率、伴隨癥狀、日間功能和催眠藥物），本研究催眠藥物不納入觀察，只觀察前6 個(gè)因子。每個(gè)因子按等級分別計(jì)0～3 分，累積各因子得分為總分，計(jì)算治療前后總評分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.7.2 改良Kupperman評分

改良Kupperman 評分［20］主要用來評定圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量，由13 個(gè)自評條目組成，每個(gè)條目按等級分別計(jì)0～3 分，累計(jì)各成分得分為總分，計(jì)算治療前后總評分，得分越高，圍絕經(jīng)期癥狀越明顯。

1.7.3 平均24 h烘熱積分

平均24 h烘熱積分［21］通過烘熱日記卡評價(jià)烘熱癥狀，由烘熱次數(shù)和烘熱程度構(gòu)成，烘熱程度分為輕度、中度和重度。分別于治療前1 周和治療第4 周進(jìn)行評價(jià)，得分越高，烘熱癥狀越明顯。每日烘熱積分為該日內(nèi)發(fā)生所有烘熱積分總和，平均24 h 烘熱積分為1 周中每日烘熱積分總和的1/7。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［22］制定。痊愈：夜間睡眠時(shí)間超過6 h或睡眠時(shí)間恢復(fù)到正常水平，睡眠質(zhì)量良好，醒后精神飽滿，日間功能良好；顯效：與治療前相比，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)；有效：與治療前相比，睡眠時(shí)間增加3 h 以內(nèi)，失眠癥狀改善；無效：治療后失眠癥狀無明顯改善，甚至加重。

1.9 安全性評價(jià)

觀察并記錄研究方案在實(shí)施過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件，包括暈針、滯針、皮下血腫、皮下出血、疼痛難忍及其他。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性時(shí)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PSQI評分比較

治療前，兩組患者PSQI 總分及各分項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。與本組治療前比較，治療后兩組患者PSQI總分均較治療前降低（P<0.01），電針組PSQI 各分項(xiàng)評分均較治療前降低（P< 0.01），假電針組分項(xiàng)評分僅睡眠質(zhì)量評分較治療前降低（P<0.05）；與假電針組治療后比較，電針組PSQI 總分較假電針組顯著降低（P<0.01），其中電針組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、伴隨癥狀和日間功能分項(xiàng)評分均低于假電針組（P< 0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與假電針組治療后比較，##P<0.01。

組別電針組總分13.23±1.87 8.80±1.85**##13.67±1.40 12.73±1.44**例數(shù)30假電針組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后睡眠質(zhì)量2.33±0.66 1.47±0.86**##2.57±0.57 2.37±0.56*入睡時(shí)間2.43±0.57 1.50±0.94**##2.30±0.65 2.20±0.55睡眠時(shí)長2.17±0.65 1.90±0.61*2.27±0.58 2.10±0.71睡眠效率2.13±0.68 1.27±0.69**##2.40±0.50 2.23±0.57伴隨癥狀2.47±0.51 1.60±0.72**##2.43±0.68 2.33±0.55日間功能1.57±0.50 1.13±0.68**##1.83±0.59 1.67±0.61

2.2 兩組治療前后改良Kupperman 評分及平均24 h烘熱積分比較

治療前，兩組患者Kupperman 評分和24 h 烘熱積分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。治療前后組內(nèi)比較，治療后兩組患者Kupperman 評分和24 h 烘熱積分均較治療前降低（P< 0.05，P<0.01）；與假電針組治療后比較，電針組Kupperman評分和24 h 烘熱積分均顯著降低（P< 0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后改良Kupperman評分及平均24 h烘熱積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后改良Kupperman評分及平均24 h烘熱積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與假電針組治療后比較，##P<0.01。

24 h烘熱積分6.13±1.43 3.23±1.50**##5.27±2.02 4.97±1.90*組別電針組例數(shù)30假電針組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后改良Kupperman評分26.53±4.18 9.67±3.57**##27.37±4.16 26.30±4.32*

2.3 兩組臨床療效比較

電針組總有效率為93.3%，假電針組總有效率為66.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

在本研究的實(shí)施過程中，個(gè)別受試者起針后出現(xiàn)針刺穴位輕微點(diǎn)狀出血，出血時(shí)間均未超過1 min，消毒棉球按壓即可。個(gè)別受試者感覺皮膚針刺處疼痛，調(diào)整針刺深度即可緩解，且無其他不適。未發(fā)生暈針、彎針、滯針及皮下血腫等不良事件，無其他不良反應(yīng)，安全性較好。

3 討論

中醫(yī)學(xué)依據(jù)發(fā)病時(shí)間和臨床特點(diǎn)，將圍絕經(jīng)期失眠歸為“不寐”“經(jīng)斷前后諸癥”的范疇?！敖?jīng)水出諸腎”，認(rèn)為本病病機(jī)多為腎氣漸衰，天癸將竭，肝血不足，沖任空虛虧損，導(dǎo)致臟腑失于濡養(yǎng)，陰陽失于平衡而致?！鹅`樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，肝臟生理功能下降，肝血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，陰陽失于平衡則失眠。《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女性一般在45～55 歲的階段處于圍絕經(jīng)期，該時(shí)期正處于古人所說的“年四十而陰氣自半”這一生理階段［23］。圍絕經(jīng)期時(shí)由于肝、腎生理功能下降，臟腑失于濡養(yǎng)，肝腎陰虧是其臨床常見證型。

肝主疏泄，主升發(fā)調(diào)達(dá)，腎主閉藏，主滋養(yǎng)潤下。升降得當(dāng)，氣機(jī)調(diào)暢，精神內(nèi)守，則可安眠。肝藏血，腎藏精，肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，精血同生，肝腎相生。肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，肝腎陰液相互滋生。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”；《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝”。肝、腎共同起源于生殖之精，受腎所藏之精充養(yǎng)，故有“肝腎同源”之說。在病理上，肝陰虛可下及腎陰，使腎陰不足，腎陰虛不能上滋肝木，致肝陰亦虛，故兩臟陰液的盈虧，往往表現(xiàn)盛則同盛，衰則同衰的病理特點(diǎn)，故治宜滋陰益腎、補(bǔ)血養(yǎng)肝［24］。

本研究以滋陰益腎、補(bǔ)血養(yǎng)肝、醒腦安神為治則，根據(jù)針灸遠(yuǎn)部取穴和局部取穴的原則，選擇百會、印堂、天樞、關(guān)元、肝俞、腎俞、太溪及太沖。取百會、印堂，為督脈腧穴，具有醒腦安神，激發(fā)人體陽氣之功；取天樞、關(guān)元，天樞為手陽明大腸經(jīng)募穴，關(guān)元為任脈的腧穴，兩穴具有調(diào)節(jié)氣機(jī)，升發(fā)調(diào)達(dá)，使清陽上升、濁陰下降之功；取肝俞、腎俞，調(diào)和滋補(bǔ)肝中陰血、滋養(yǎng)腎中精氣，滋補(bǔ)肝腎，治病求本；取太溪、太沖，太溪為腎經(jīng)原穴、太沖為肝經(jīng)原穴，兩穴合用，滋補(bǔ)肝腎、安神定志，全方共奏滋補(bǔ)肝腎、醒腦安神之效。既往研究也證實(shí)針，刺配以滋養(yǎng)肝腎療法可治療圍絕經(jīng)期失眠［25］。

假穴淺刺常用于針灸臨床試驗(yàn)對照組的選擇［26］，具有一定安慰劑作用，且兩組患者均進(jìn)行了基礎(chǔ)睡眠健康宣教，故假電針組也能一定程度上改善肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期失眠患者的睡眠狀況［27］。

綜上，電針和假電針可有效改善肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠狀況、生活質(zhì)量及烘熱積分，且電針組優(yōu)于假電針組。該針法具有臨床療效顯著、安全無明顯副作用等優(yōu)點(diǎn)，是治療圍絕經(jīng)期失眠的有效方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。而研究中樣本量少、缺乏客觀觀察指標(biāo)是本研究的不足，今后繼續(xù)進(jìn)行多中心、大樣本、規(guī)范的隨機(jī)對照是探求高質(zhì)量臨床研究，獲得高質(zhì)量研究證據(jù)的關(guān)鍵。