孫偉正教授從腎論治非重型再生障礙性貧血經(jīng)驗擷英

于孫婉琪，谷夢宇，史文萱，何丹迪，孫岸弢

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

孫偉正，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院教授，博士研究生導(dǎo)師，國務(wù)院特殊津貼獲得者，國家名老中醫(yī)暨名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目負(fù)責(zé)人，全國第三、第四、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)教師。現(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局血液病重點?？茀f(xié)作組組長、原任中華中醫(yī)藥學(xué)會血液分會主任委員，現(xiàn)任名譽(yù)主任委員。

孫偉正教授是我國著名的中醫(yī)血液病專家，他重視中醫(yī)的經(jīng)典理論，并以此指導(dǎo)臨床實踐，在中醫(yī)藥治療血液疑難病證方面頗有見地。認(rèn)為非重型再生障礙性貧血（以下簡稱非重型再障）腎虛是發(fā)病關(guān)鍵機(jī)制；補(bǔ)腎填精、益髓生血是其治則，其對該病的辨證分型治療的思維以及預(yù)后的“陽虛易治，陰虛難調(diào)”機(jī)制的探討剖析，令人折服［1-3］。筆者有幸隨孫教授跟診，現(xiàn)將孫教授治療非重型再障的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

非重型再障患者以血虛（貧血）、易于感染（發(fā)熱）和血證（出血）為主要臨床表現(xiàn)，國家中醫(yī)藥管理局將該病命名為“髄勞”，其中“慢性髓勞”即相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的非重型再障［4］。

1 血之源頭在乎腎

孫教授認(rèn)為再障既然是與血液相關(guān)的疾病，應(yīng)先了解中醫(yī)理論是如何闡述血液生成機(jī)制的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血液的生成主要有兩種途徑，一是中焦脾胃化生血液，是脾胃攝取飲食中的精微物質(zhì)，運化升華而成為流淌在脈絡(luò)中的紅色液體，正如《靈樞·決氣》篇載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；二是與腎有關(guān)，“腎主骨，生髓”“腎藏精”，精和血不僅化源相同，而且相互滋生，精足則血旺，血旺則精充，故有“精血同源”之說，所以《張氏醫(yī)通》曰：“血之源頭在乎腎”，但目前腎精可以化血的理論往往不被重視。雖然飲食不調(diào)或脾胃運化無權(quán)可致氣血生化不足而致血虛，在多數(shù)情況下是指精微不足造成的不能“受氣取汁”所致，而“腎虛精虧”是造血“變化而赤”的功能損傷，是引起髓勞的根本病因。這個觀點，一改既往髓勞只是與脾腎運化失調(diào)的觀點，把再障與腎虛緊密聯(lián)系到一起，髓勞是腎虛精虧導(dǎo)致的血虛不足的病證。從脾胃論治髓勞，雖然也有些許效果，但臨床療效往往差強(qiáng)人意。本著《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》中“蓋虛勞之證，必始于腎”的古訓(xùn)，孫教授總結(jié)了多年的經(jīng)驗，改弦易轍，倡導(dǎo)“變化而赤”的生血理論，認(rèn)為再障的病位在腎，是腎虛、腎精不能化血功能損傷引起的疾病，從而為髓勞病因病機(jī)學(xué)說和補(bǔ)腎填精治則奠定基礎(chǔ)［5-8］。

2 善診者，察色按脈，先別陰陽

非重型再障是一種以腎虛精虧血少為主的病證，除了血虛以及由血虛引起的心悸、氣短、乏力等癥狀?；颊吒嗟谋憩F(xiàn)是眩暈、耳鳴、眼花、腰酸腿軟，男子性功能障礙，女子月經(jīng)不調(diào)等腎虛表現(xiàn)，也就是說非重型再障腎虛才是該病本質(zhì)的表現(xiàn)。

《景岳全書》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，并鑒于“腎無實證”“腎多虛證”的理論，孫教授將非重型再障主要辨證分為兩型。一是腎陰虛型，該證型除血虛證候外，還可見畏熱或發(fā)低熱、五心煩熱、盜汗、口眼干燥，腰膝酸軟、足跟痛、或有便干，舌干瘦質(zhì)淡紅、苔少或苔白而干，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等證；二是腎陽虛型，該證型除血虛證候外，尚可見畏寒肢冷、喜暖、食少納呆、腰膝冷痛、大便稀溏、夜尿頻數(shù)清長、易于外感，舌淡胖有齒痕，舌苔白，脈弱無力等證。此外，還有處于腎陰虛或腎陽虛之間或腎陰虛和腎陽虛證候兼而有之的腎陰陽兩虛的過渡證型［4］，臨床應(yīng)多留意。

3 損其腎者，益其精

非重型再障是典型的腎虛證，所以孫教授強(qiáng)調(diào)在“虛則補(bǔ)之”的前提下，實施治療時一定要遵循《難經(jīng)·十四難》中“損其腎者，益其精”的治則，對腎陰虛型采用補(bǔ)腎滋陰、益精生血的治法；對腎陽虛型給予溫腎助陽、填精化血的治法。但是在治療過程中，切勿拘泥于單純滋補(bǔ)腎陰或單純溫補(bǔ)腎陽，本著“陰陽互根”和“孤陰不生，獨陽不長”的理論，做到彼此兼顧，在補(bǔ)腎滋陰時還要佐以溫腎助陽；在溫補(bǔ)腎陽時，莫忘益陰補(bǔ)腎。此即張景岳所說“陰中求陽，陽中求陰”之真諦。

4 凡治病者，在必求于本，或本于陰，或本于陽

孫教授在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下，汲取古訓(xùn)精髓，反復(fù)地在臨床中加以驗證。對腎陰虛型非重型再障常使用六味地黃丸、左歸飲、左歸丸加減治療，并結(jié)合臨床實際，先后自擬補(bǔ)髓生血1 號、天水圍飲等經(jīng)驗方，有補(bǔ)腎滋陰、益精生血之效。對于腎陽虛型非重型再障，除使用金匱腎氣丸、右歸丸、右歸飲傳統(tǒng)方劑加減外，自擬補(bǔ)髓生血2 號方、天陽煎劑等有溫腎助陽，填精化血之作用。

此外，他還自擬補(bǔ)髓生血膠囊、補(bǔ)髓生血顆粒分別治療該病的腎陽虛和腎陰虛患者，臨床療效顯著［9-11］。孫教授還依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》中“形不足者，溫之以氣。精不足者，補(bǔ)之以味”的理念，加用一些血肉有情之品，如阿膠、炙鱉甲、龜甲膠等滋補(bǔ)腎陰之品，鹿茸、鹿角膠、蛤蚧、海馬、海龍等溫腎助陽之藥，適合患者長期服用，用于增強(qiáng)和鞏固治療。

5 陰平陽秘，以平為期，骨髓堅固、氣血皆從

孫教授使用補(bǔ)腎的方法治療非重型再障的同時，力求“陰平陽秘”“以平為期”。患者經(jīng)治療后，不僅血象和骨髓象得以改善乃至向愈，癥狀緩解也很明顯，使生活質(zhì)量得到提升［6-7，12-14］。

6 陽虛易補(bǔ)，陰虛難療

但在臨床中補(bǔ)腎生血法治療非重型再障腎陽虛型患者的效果令人滿意，而腎陰虛型患者效果卻差強(qiáng)人意，筆者試分析如下：

①腎陽虛型非重型再障是以血虛（貧血）為主，其發(fā)熱（感染）和血證（出血）癥狀較輕，血象相對平穩(wěn)，其骨髓穿刺和病理活檢顯示增生尚可，造血島、骨髓小粒較多，造血的紅髓面積存留也相對較高，因此治療起效較快，療程較短，病情易于掌控，故有“陽虛易補(bǔ)”或“陽虛易治”之說；而腎陰虛型非重型再障血虛、發(fā)熱和出血癥狀都較重，血象中血紅蛋白、血小板數(shù)量和白細(xì)胞數(shù)量都相對較低，骨髓穿刺呈增生低下，病理活檢的造血島少，骨髓小?？仗?，造血紅髓面積存留較少，所以治療起效慢，病程較長，病情難于掌控，因此有“陰虛難療”或“陰虛難調(diào)”之說。

②功能屬陽，物質(zhì)屬陰。腎陽虛是無形的生化血液動力功能受損，腎陰虛是陰津有形物質(zhì)的匱乏。功能是以物質(zhì)為基礎(chǔ)的，沒有物質(zhì)的存在，就沒有功能的產(chǎn)生。虛損的有形物質(zhì)（腎陰）的恢復(fù)需待時日；反之，只要物質(zhì)尚未枯竭或留存一定程度，則衰減功能（腎陽）的重振相對較易。此外孫教授還總結(jié)了非重型再障分別向輕、向重的變化規(guī)律，當(dāng)一個腎陰虛患者，由腎陰虛趨向腎陰陽兩虛發(fā)展，最后轉(zhuǎn)為陽虛時，預(yù)示患者由重轉(zhuǎn)輕，有轉(zhuǎn)向緩解乃至向愈可能，預(yù)后好；反之，一個腎陽虛型患者，轉(zhuǎn)向腎陰陽兩虛，最后變成腎陰虛型，則表明病情由輕轉(zhuǎn)重，預(yù)后差。

③腎陰是人體陰精的根本，腎陰虛損，精血不能互化。一方面精虧則血少，而血少又難以補(bǔ)充腎精，如此易形成惡性往復(fù)，病情不易恢復(fù)；另一方面陰虛易生虛熱，虛火內(nèi)生，可致發(fā)熱，且虛火也可灼傷絡(luò)脈，可致出血證候，病情會趨于復(fù)雜，日久難愈。由于存在發(fā)熱出血的證候，又不能長期使用補(bǔ)腎滋膩礙脾的藥物，更不能使用溫腎助陽生熱之品，難以鼓動造血生化之功能，因此《醫(yī)學(xué)心悟·虛勞》有“陰虛難療”之識。而腎陽虛是陽氣不足，虛寒內(nèi)生，導(dǎo)致化生血液的動力匱乏，但無發(fā)熱、出血和其他造成病情復(fù)雜的后顧之憂，因此《醫(yī)學(xué)心悟·虛勞》言：“陽虛易補(bǔ)”。

此外，孫教授還列舉了古代醫(yī)家相關(guān)論述。如明·繆希雍說：“陰無驟補(bǔ)之法，非多服不效”，清·傅山在《傅青主女科·正產(chǎn)》中也強(qiáng)調(diào)：“血者有形之物，難以速生，氣乃無形之物，易于速發(fā)”。先賢們的有關(guān)論述，表明“陽虛易治，陰虛難調(diào)”的現(xiàn)象不僅可以在臨床實踐中加以驗證，而且有中醫(yī)經(jīng)典理論的支撐［15］。

7 病例舉隅

7.1 非重型再障（腎陰虛型）

郭某，男，25 歲，農(nóng)民?；颊咝募?、眩暈、乏力，活動后加劇6 個月，伴皮膚散在出血點，偶有口腔頰黏膜血皰而就診。患者在1年前不明原因出現(xiàn)皮膚紫癜、出血點，查血小板32×109/L，白細(xì)胞4.0×109/L，紅細(xì)胞3.95×1012/L，血紅蛋白125 g/L，pAIgG（-），ENA、ANA、甲功正常，13C 查幽門螺旋桿菌（+），骨髓增生Ⅲ～Ⅳ級，巨核細(xì)胞3 只/片，血小板少見。診斷：原發(fā)免疫性血小板減少癥，口服地塞米松、皮下注射rhTPO 治療，住院1 個月，血小板稍有恢復(fù)出院。不久前血小板又下降至30×109/L，白細(xì)胞3.0×109/L，血紅蛋白98 g/L，紅細(xì)胞3.1×1012/L，遂來我院住院治療。入院時體溫、血壓、呼吸正常，p：96次/分。骨髓穿刺涂片：骨髓增生Ⅳ級，紅系、粒系增生均減低，未見巨核細(xì)胞，骨髓小?？仗?，脂肪細(xì)胞增多，非造血細(xì)胞多見，淋巴細(xì)胞占53%。骨髓活檢：造血面積30%，纖維化分級0 級。CD55：96%，CD59：97%，Hams試驗（-），Rous試驗（-）。腹部彩超：肝脾不大。中醫(yī)四診：患者除血虛及伴隨證候外，尚有手足心熱、面色無華、口唇色淡、盜汗少許、口干、眼干、腰酸無力、足跟疼、食欲尚佳、大便稍干、夜尿不多、無水腫和無易感傾向。舌瘦質(zhì)淡紅，苔薄白而干，脈細(xì)數(shù)無力。診斷：非重型再障（慢髓勞），腎陰虛型；治則：滋陰補(bǔ)腎、益精生血；予天水圍飲加減。組方：生地黃15 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，枸杞子20 g，墨旱蓮15 g，淫羊藿15 g，補(bǔ)骨脂15 g，炙黃芪30 g，西洋參10 g，地骨皮l5 g，銀柴胡15 g，連翹15 g，茜草10 g，雞血藤15 g，三七粉10 g，甘草15 g，豬苓15 g，白花蛇舌草15 g。20 劑，每日1 劑，水煎，早晚2次溫服。

二診：患者心悸、眩暈、乏力稍有好轉(zhuǎn)，頰黏膜血皰消失、皮膚出血點減少，但仍有盜汗、腰酸不適、口干和眼干等癥。上方去茜草、雞血藤，加浮小麥25 g，糯稻根25 g，杜仲炭15 g，懷牛膝15 g。再進(jìn)30劑。

三診：患者心悸、眩暈、乏力消失，皮膚無紫癜、出血點，手足心熱、口干、眼干好轉(zhuǎn)，血常規(guī)：血紅蛋白109 g/L，紅細(xì)胞3.34×1012/L，白細(xì)胞3.4×109/L，血小板35×109/L，在二診藥方基礎(chǔ)上加石斛15 g，玉竹15 g，炙鱉甲10 g。每日1劑，連服2個月。

四診：患者諸證大為減輕，但仍有腰酸、足跟痛等癥狀。血常規(guī)：血紅蛋白112 g/L，紅細(xì)胞3.49×1012/L，白細(xì)胞3.5×109/L，血小板39×109/L，囑其改服補(bǔ)髓生血顆粒，每日3次，每次2袋（30 g），連服3個月。

五診：患者無不適感，面色紅潤、語聲有力、體力大增，無出血和發(fā)熱表現(xiàn)。血常規(guī)：血紅蛋白120 g/L，紅細(xì)胞3.68×1012/L，白細(xì)胞3.9×109/L，血小板40×109/L。囑其繼續(xù)服用補(bǔ)髓生血顆粒，定期復(fù)查血象，門診隨診?？偗煶桃荒暧杏?。

按語：患者除血虛及伴隨證候外，還有手足心熱、盜汗少許、口干、眼干、腰酸無力、足跟疼痛，舌瘦，苔薄白而干，脈細(xì)數(shù)無力等一派腎陰虧損，陰血不足，虛火上炎，絡(luò)傷溢血等征象，故中醫(yī)診為慢髓勞（非重型再障），腎陰不足型。治宜滋陰補(bǔ)腎、填精益血，方中除使用生地黃、山茱萸、枸杞子、墨旱蓮補(bǔ)腎陰，還使用瀉腎火、清虛熱之牡丹皮、澤瀉、地骨皮、銀柴胡等，止血攝血之三七粉、茜草，加之清熱解毒祛邪之連翹、白花蛇舌草。依據(jù)“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”，在使用滋補(bǔ)腎陰的藥物同時，會佐以溫補(bǔ)腎陽的淫羊藿、補(bǔ)骨脂以陽中求陰。全方共奏滋陰補(bǔ)腎、填精養(yǎng)血之功。鑒于該患屬于腎陰不足型非重型再障，病情相對較重，治療有一定難度，故費時較長。

7.2 非重型再障（腎陽虛型）

封某，女，39歲，公務(wù)員?；颊咝募隆舛?、乏力3個月。血常規(guī)：血紅蛋白105 g/L，紅細(xì)胞3.08×1012/L，白細(xì)胞3.1×109/L，血小板56×109/L。骨髓穿刺涂片：骨髓增生Ⅳ級，原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞不多，紅系、粒系減少，巨核細(xì)胞2 枚/片，血小板少許散在，淋巴細(xì)胞和非造血細(xì)胞增多。骨髓活檢：造血組織面積38%，無病態(tài)造血，纖維化分級為0 級。CD55、CD59 正常，Hams（-），糖水試驗（-），Rous（-）。腹部彩超：肝脾不大。中醫(yī)四診：除血虛及伴隨癥狀外，還有輕微畏寒肢冷、夜尿頻數(shù)清長、下肢輕微水腫、食少納呆、大便溏薄等癥。不發(fā)熱，皮膚黏膜無出血表現(xiàn)。舌淡胖有齒痕，脈弱無力。診斷：非重型再障（慢髓勞），腎陽虛型；治則：溫腎助陽、填髓化血；予天陽煎劑加減。組方：熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，淫羊藿15 g，補(bǔ)骨脂15 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，麥冬15 g，炙黃茋50 g，太子參15 g，生甘草15 g，豬苓15 g，白花蛇舌草15 g。20 劑，水煎服，每日1 劑，早晩分服。

二診：藥后食少納呆、便溏改善，但仍有畏寒肢冷、夜尿頻多和下肢水腫表現(xiàn)。血常規(guī)穩(wěn)定，未見加重趨勢，在一診方藥的基礎(chǔ)上加肉桂15 g，鎖陽15 g，車前子15 g，大腹皮15 g，澤瀉15 g。囑患者連服45劑。

三診：患者畏寒肢冷明顯減輕，下肢水腫消退，夜尿減少，面色口唇轉(zhuǎn)為紅潤，舌淡紅，齒痕消失，脈濡。上方去白花蛇舌草、麥冬，加桑椹子15 g，墨旱蓮15 g。每日1劑，連服2個月。

四診：諸證基本消失，無明顯不適。患者面色紅潤，語聲有力，行走自如，自述每天早晚各散步30 min，且無心悸、氣短和疲乏感。囑其改用補(bǔ)髓生血膠囊，每次6粒，每日3次，口服。

五診：感覺良好，癥狀消失。血常規(guī)：血紅蛋白130 g/L，紅細(xì)胞4.15×1012/L，白細(xì)胞4.1×109/L，血小板80×109/L。囑其再服補(bǔ)髓生血膠囊3個月鞏固療效，療程共計8個月。

按語：患者通過骨髓穿刺、骨活檢等檢查，診斷為非重型再障。但中醫(yī)四診示患者輕度畏寒肢冷、夜尿頻數(shù)清長、下肢輕微水腫、食少納呆、大便溏薄，舌淡胖有齒痕，脈弱無力，表明該患為腎陽虛型。因腎陽為一身之陽，脾陽全賴腎陽溫煦，所以該患除腎陽虛表現(xiàn)外，還有食少納呆、大便溏薄等脾陽虛表現(xiàn)。治宜溫腎助陽、益髓化血。方中使用熟地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)腎益脾，淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子溫補(bǔ)腎陽、填精化血，麥冬、枸杞子陰中求陽，炙黃芪、太子參、甘草健脾益氣生血。全方具有溫腎助陽、益髓化血之功。由于該患者為腎陽虛型，貧血及貧血證候較輕，無出血及發(fā)熱的兼證，故療程較短，鞏固治療采用溫補(bǔ)腎陽之補(bǔ)髓生血膠囊，恢復(fù)較快，符合“陽虛易治”的預(yù)后結(jié)果。

8 小結(jié)

孫偉正教授“宗經(jīng)典，重臨床”，以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為依據(jù)，從補(bǔ)腎入手治療非重型再障，以“血之源頭在乎腎”“腎主骨生髓”“腎藏精”精血可以相互轉(zhuǎn)化的中醫(yī)理論，強(qiáng)調(diào)非重型再障發(fā)病原因是腎虛精虧和“變化而赤”的功能受損引起的，一改既往認(rèn)為該病只是由于脾胃功能失調(diào)，生血不足的觀點，提出腎虛導(dǎo)致非重型再障發(fā)病的觀點，本著“凡治病者，在必求于本，或本于陰，或本于陽”“善診者，察色按脈，先別陰陽”和“腎無實證”的古訓(xùn)，將該病在臨床上分為腎陰虛型和腎陽虛型。依據(jù)“虛則補(bǔ)之”“損其腎者，益其精”的原則，分別為上述兩證型患者制定補(bǔ)腎滋陰、填精養(yǎng)血和溫腎助陽、益髓化血的治則治法并遣方用藥；以“陰平陽秘”“以平為期”和“骨髓堅固，氣血皆從”為療效判定標(biāo)準(zhǔn)；并參考“陽虛易治，陰虛難調(diào)”判斷患者預(yù)后。如此，為中醫(yī)治療非重型再障總結(jié)出一整套創(chuàng)新明顯、特色鮮明、療效顯著和科學(xué)實用的治療方案。