神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫的效果及預(yù)后分析

方富　梁銳　徐文華

【摘要】 目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫（CSDH）的效果及預(yù)后。方法：回顧性收集分析九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月-2021年1月接受手術(shù)治療的分隔型慢性硬膜下血腫患者的相關(guān)臨床資料，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的90例分隔型慢性硬膜下血腫手術(shù)患者，其中單純鉆孔引流36例設(shè)為常規(guī)組，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療54例設(shè)為內(nèi)鏡組，分析比較兩組血腫清除率、分隔腔殘余率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、相關(guān)并發(fā)癥、血腫復(fù)發(fā)率、Markwalder分級評分、肢體運動功能及日常生活能力評分。結(jié)果：內(nèi)鏡組的術(shù)后血腫清除率為92.59%，高于常規(guī)組的77.78%（P<0.05）;內(nèi)鏡組的術(shù)后分隔腔殘余率低于常規(guī)組（P<0.05）;內(nèi)鏡組的手術(shù)時間長于常規(guī)組（P<0.05）;內(nèi)鏡組的術(shù)后住院時間短于常規(guī)組（P<0.05）;內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05）;內(nèi)鏡組術(shù)后隨訪半年內(nèi)的血腫復(fù)發(fā)率為1.85%，低于常規(guī)組的11.11%（P<0.05）;內(nèi)鏡組治療后的肢體運動功能及日常生活能力評分均高于常規(guī)組，Markwalder分級評分低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療安全、有效，優(yōu)于傳統(tǒng)的單純鉆孔引流手術(shù)，值得提倡和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫 神經(jīng)內(nèi)鏡 血腫清除 分隔腔殘余

Analysis of the Curative Effect and Prognosis of Neuroendoscopy Assisted Surgery in the Treatment of Septatus Chronic Subdural Hematoma/FANG Fu， LIANG Rui， XU Wenhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -157

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and prognosis of neuroendoscopy assisted surgery in the treatment of septatus chronic subdural hematoma （CSDH）. Method： The relevant clinical data of patients with septatus chronic subdural hematoma who received surgical treatment in neurosurgery of Jiujiang First People’s Hospital from January 2018 to January 2021 were retrospectively collected and analyzed. 90 cases of patients with septatus chronic subdural hematoma met the inclusion criteria， 36 cases of simple drilling drainage were set as the conventional group， and 54 cases of neuroendoscopy assisted surgery were set as the endoscopic group. The hematoma clearance rates， septal cavity residual rates， operation time， postoperative hospital stay， hospitalization expenses， related complications， hematoma recurrence rates， Markwalder classification scores， limb motor function and ability of daily living scores between the two groups were analyzed and compared. Result： The postoperative hematoma clearance rate was 92.59% in the endoscopic group， which was higher than 77.78% in the conventional group （P<0.05）. The residual rate of separated cavity in endoscopic group was lower than that in conventional group （P<0.05）. The operation time of endoscopic group was longer than that of conventional group （P<0.05）. The length of postoperative hospital stay in endoscopic group was shorter than that in conventional group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in endoscopic group was lower than that in conventional group （P<0.05）. The recurrence rate of hematomas in endoscopic group was 1.85% within half a year of postoperative follow-up， lower than 11.11% in conventional group （P<0.05）. The scores of limb motor function and daily living ability after treatment in endoscopic group were higher than those in conventional group， Markwalder classification score was lower than that in conventional group （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopic adjuvant therapy is safe and effective， superior to the traditional simple trepanation and drainage surgery， which is worth advocating and applying.

[Key words] Chronic subdural hematoma Neuroendoscopy Hematoma removal Residual separation cavity

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.038

慢性硬腦膜下血腫在神經(jīng)外科具有較高的發(fā)病率，中老年人是高發(fā)人群，慢性硬膜下血腫是指在外傷后3周以上，硬膜下血腫才出現(xiàn)癥狀，大部分硬膜下血腫都是由外傷引起，也有少部分患者由于腦血管畸形或動脈瘤等引起。但是由于出血較少或速度比較緩慢，患者早期可以耐受，并沒有引起相應(yīng)的臨床癥狀。所以早期臨床表現(xiàn)十分遲鈍，可能與血腫的大小，形成的速度、所在部位以及患者顱腔容積大小和代償能力有關(guān)。如果未及時止血，血腫發(fā)展到一定的大小，就可以出現(xiàn)一些意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)，通過CT或/和磁共振檢查都可以確診。通常情況下需要給予患者外科手術(shù)治療[1]。本研究統(tǒng)計分析了九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月-2021年1月分隔型慢性硬膜下血腫手術(shù)患者70例的相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月-2021年1月分隔型慢性硬膜下血腫手術(shù)患者90例，其中單純鉆孔引流36例設(shè)為常規(guī)組，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療54例設(shè)為內(nèi)鏡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有頭暈頭痛、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn);（2）均符合分隔型慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常;（2）無法耐受局部麻醉及全身麻醉;（3）保守治療或開顱血腫清除。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 對患者進(jìn)行局部麻醉，定位過程中嚴(yán)格依據(jù)頭顱CT或MRI檢查，以血腫最厚層面為中心縱行開一長度為5 cm左右的直切口，顱骨鉆孔后擴大骨孔直徑到2 cm左右，然后將十字形切口開在硬腦膜上，之后置入硅膠引流管，最后反復(fù)沖洗血腫液，直到?jīng)_洗液澄清。將硅膠管留置在血腫腔中并妥善固定，縫合切口。

1.2.2 內(nèi)鏡組 幫助患者取仰臥位，將患肩墊高，頭向健側(cè)傾斜30°～60°，對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉。定位過程中嚴(yán)格依據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查結(jié)果，將中心設(shè)定為血腫最厚層面，開一直切口或倒U型切口，用銑刀、顱鉆將皮瓣切開后開骨窗4.0 cm×4.0 cm左右，懸吊并切開硬腦膜四周。直視下清除、電凝部分血腫、包膜，然后置入神經(jīng)內(nèi)鏡（生產(chǎn)廠家：德國Philipp，型號：Bozzini），術(shù)中電凝、離斷多發(fā)血腫纖維樣條索間隔，該過程在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行，進(jìn)而將各間隔小心打通，從而對術(shù)中出血進(jìn)行有效預(yù)防。用生理鹽水大量沖洗，保證徹底清除多發(fā)間隔內(nèi)血腫，盡可能不殘留死角。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）血腫清除率（術(shù)后1周患者無血腫）、分隔腔殘余率（術(shù)后患者殘余分隔腔例數(shù)/總例數(shù)×100%）。（2）手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用。（3）術(shù)后1周相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪半年內(nèi)血腫復(fù)發(fā)率。（4）神經(jīng)功能。術(shù)后1周采用Markwalder分級評分，分為0～4級，無神經(jīng)功能障礙評定為0級（0分）;頭痛等癥狀輕微、有腱反射不對稱等輕度神經(jīng)功能障礙評定為1級（1分）;定向錯誤、嗜睡、有輕偏癱等較重神經(jīng)功能障礙評定為2級（2分）;淺昏迷、木僵、有偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙評定為3級（3分）;對疼痛刺激無反應(yīng)、昏迷、去皮層、去大腦強直評定為4級（4分）[3]。（5）肢體運動功能、日常生活能力。術(shù)后1周分別采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、Barthel指數(shù)（BI）評價，F(xiàn)MA量表內(nèi)容包括肢體運動、感覺、疼痛等，總分0～100分，評分越高肢體運動功能越好[4];BI總分0～100分，評分越高日常生活能力越高[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 內(nèi)鏡組54例，年齡45～85歲，平均（65.14±10.26）歲;女18例（33.33%），男36例（66.67%）;在血腫部位方面，左側(cè)24例（44.44%），右側(cè)21例（38.89%），雙側(cè)9例（16.67%）;在基礎(chǔ)疾病方面，高血壓13例（24.07%），腎臟疾病8例（14.81%），心臟疾病7例（12.96%），糖尿病7例（12.96%）。常規(guī)組36例，年齡46～86歲，平均（66.16±10.28）歲;女9例（25.00%），男27例（75.00%）;在血腫部位方面，左側(cè)15例（41.67%），右側(cè)12例（33.33%），雙側(cè)9例（25.00%）;在基礎(chǔ)疾病方面，高血壓9例（25.00%），腎臟疾病4例（11.11%），心臟疾病2例（5.56%），糖尿病2例（5.56%）。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血腫清除率、分隔腔殘余率比較 內(nèi)鏡組的術(shù)后血腫清除率為92.59%，高于內(nèi)鏡組的77.78%（P<0.05）;內(nèi)鏡組的術(shù)后分隔腔殘余率低于常規(guī)組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用比

較 內(nèi)鏡組的手術(shù)時間長于常規(guī)組（P<0.05）;內(nèi)鏡組的術(shù)后住院時間短于常規(guī)組（P<0.05）。兩組的住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況比

較 內(nèi)鏡組無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，常規(guī)組出現(xiàn)2例運動性失語，2例偏癱，內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于常規(guī)組的11.11%（4/36）（χ=3.935，P=0.047）。內(nèi)鏡組術(shù)后隨訪半年內(nèi)的血腫復(fù)發(fā)率為1.85%（1/54），低于常規(guī)組的11.11%（4/36）（P<0.05）。

2.5 兩組神經(jīng)功能、肢體運動功能、日常生活能力比較 治療前，兩組Markwalder分級評分、肢體運動功能及日常生活能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，內(nèi)鏡組Markwalder分級評分低于常規(guī)組，肢體運動功能及日常生活能力評分均高于常規(guī)組（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指傷后3周以上顱內(nèi)出血發(fā)生在硬腦膜下腔者，血腫增大后會產(chǎn)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致腦室和腦干受壓，產(chǎn)生嘔吐、意識障礙、肢體功能障礙、頭痛等[6-8]。慢性硬膜下血腫任何年齡均可發(fā)病。對兒童來說，慢性硬膜下血腫的發(fā)病跟兒童的出生，包括生產(chǎn)過程中頭部的外傷或意外情況有關(guān)。中老年人慢性硬膜下血腫常見于輕癥或相對較重的外傷。外傷引起的情況最為常見，此外，還與患者的自身凝血狀況有關(guān)。部分患者可能長期服用了改善循環(huán)、抗凝的藥物，導(dǎo)致患者發(fā)生自發(fā)性出血的情況[9-11]。老年患者因為腦萎縮，顱腔內(nèi)的代償空間相對較大，行為的外傷導(dǎo)致了毛細(xì)血管破裂，出血不容易自凝，這種情況也會導(dǎo)致慢性硬膜下血腫的形成[12-14]。硬膜下血腫出血量較少可以保守治療，臥床休息，如果硬膜下血腫出血量比較大，一般需要手術(shù)治療，以免壓迫腦組織出現(xiàn)腦疝[15-16]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在分隔型慢性硬膜下血腫的治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療具有良好的效果、較高的可靠性與安全性，可以作為臨床首選術(shù)式[17-20]。本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡組的術(shù)后血腫清除率高于常規(guī)組;內(nèi)鏡組的術(shù)后分隔腔殘余率、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）;內(nèi)鏡組術(shù)后隨訪半年內(nèi)的血腫復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組（P<0.05）;內(nèi)鏡組肢體運動功能及日常生活能力評分均高于常規(guī)組（P<0.05），原因為慢性硬膜下血腫是一個微創(chuàng)的手術(shù)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下操作更清晰，能夠有效清除硬膜下血腫，一般具有較短的住院時間。慢性硬膜下血腫多見于老年患者，與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)有關(guān)，因為年齡越大腦萎縮會逐漸越來越明顯，其術(shù)后要定期復(fù)查，避免頭部再次受傷。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療分隔型慢性硬膜下血腫安全、有效，優(yōu)于傳統(tǒng)的單純鉆孔引流手術(shù)，值得提倡和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文編輯：占匯娟）