基于臨床思維培養(yǎng)的中醫(yī)專碩培養(yǎng)模式改革實(shí)踐
——以江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院為例

★ 章美玲 劉英鋒 李富 祝盼盼 王伶改 徐升 劉紅寧（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330004；. 江西中醫(yī)藥大學(xué)院士工作站 南昌 330004）

自中醫(yī)專業(yè)碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國廣泛實(shí)行以來，越來越多的中醫(yī)從業(yè)者和中醫(yī)教育家發(fā)現(xiàn)，在此大環(huán)境下培養(yǎng)的中醫(yī)專碩學(xué)生，臨床上中醫(yī)特色越來越淡化，其重要原因之一在于培養(yǎng)過程中，對學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)非常薄弱，因而當(dāng)學(xué)生畢業(yè)后以中醫(yī)人的身份進(jìn)入崗位時(shí)，獨(dú)立中醫(yī)臨證的勝任力越來越不足。

1 中醫(yī)專碩人才培養(yǎng)項(xiàng)目多維化的現(xiàn)狀及問題

1.1 院校教育大班制趨勢

隨著國家“健康中國”戰(zhàn)略全面推進(jìn)，大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展加速，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迎來新機(jī)遇，社會對高層次中醫(yī)藥人才的需求越來越大［1］，中醫(yī)藥院校招收研究生的規(guī)模逐年擴(kuò)大，造成當(dāng)前中醫(yī)碩士研究生教育漸漸由以往“一對一”的導(dǎo)師帶教制，轉(zhuǎn)向“一對多”的科室大班制，學(xué)習(xí)方式也越趨近本科的課堂制，導(dǎo)致培養(yǎng)的碩士專業(yè)學(xué)位研究生（以下簡稱專碩研究生）千人一面，難以因材施教。無論是學(xué)校、科室還是導(dǎo)師，在培養(yǎng)人才實(shí)現(xiàn)規(guī)?；?、標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)，勢必?zé)o法突出人才的個性培養(yǎng)，從而造成專碩研究生中醫(yī)成才特色不明顯。

1.2 與住院醫(yī)師規(guī)培制銜接

隨著全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的出臺，中醫(yī)研究生教育也發(fā)生重心轉(zhuǎn)移，培養(yǎng)類型由學(xué)術(shù)型為主轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)型為主，專碩研究生規(guī)模不斷擴(kuò)大，而為期3年的專碩培養(yǎng)，要求學(xué)術(shù)培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，衡量是否合格的標(biāo)準(zhǔn)也一分為二：（1）完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，獲得規(guī)培證；（2）具備一定的科研能力，完成一篇專碩學(xué)位論文［2］。銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，初衷是為了更好地加強(qiáng)專碩學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，要求學(xué)生在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間達(dá)33個月，突出臨床培訓(xùn)。但中醫(yī)專碩研究生規(guī)培的試行方案，由于在移植西醫(yī)以住院部輪科為主的模式，弱化了中醫(yī)門診帶教的獨(dú)特地位，使學(xué)生在規(guī)培期間猶如一名住院醫(yī)師一樣，在住院部關(guān)注西醫(yī)化工作流程和疲于應(yīng)付各種日常文書中，沒有足夠的時(shí)間、機(jī)會和精力接受中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，因而造成大多數(shù)學(xué)生畢業(yè)后雖能快速地投入于醫(yī)院住院部的日常事務(wù)工作，但在處理臨床問題時(shí)，表現(xiàn)出中醫(yī)思維素養(yǎng)偏差、中醫(yī)臨證能力不強(qiáng)的缺憾［3］。

1.3 臨證跟師呈現(xiàn)流水式狀態(tài)

臨證跟師是發(fā)揮中醫(yī)師承的重要環(huán)節(jié)，但由于中醫(yī)專碩融入規(guī)培，以住院部輪科方式為主，專碩研究生臨證跟師必然會因輪科的不同而變化，造成學(xué)生跟師的管理呈現(xiàn)流水式狀態(tài)，而集中跟隨學(xué)術(shù)導(dǎo)師的臨證機(jī)會則很少，雖然在臨床科室工作中有不同帶教老師的指導(dǎo)，但程序化甚至教條化的帶教方式，難以取代專碩研究生承傳學(xué)術(shù)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的效果，因而也達(dá)不到鍛煉臨床思維、獲得親身感悟的學(xué)習(xí)成效，從而難以整體實(shí)現(xiàn)在跟師中提高自己的理論及臨證水平的目的［4］。

1.4 考核評價(jià)體系太泛化

在當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)培的大環(huán)境下，專碩研究生雖然大部分時(shí)間在臨床學(xué)習(xí)與實(shí)踐，猶如流水作業(yè)，考核類似西醫(yī)化，相對固化，導(dǎo)致評價(jià)體系缺乏針對中醫(yī)內(nèi)涵、體現(xiàn)中醫(yī)核心素質(zhì)的考核。這種模式培養(yǎng)的專碩研究生，中醫(yī)思維匱乏，反而是住院醫(yī)師的泛化特點(diǎn)顯著，畢業(yè)后雖可以較快從事住院部的日常工作，但難以用一名純正的中醫(yī)師視角及思維去對待臨證診治問題，更難以保證日后中醫(yī)臨床能力的不斷自我提高。

2 存在問題的原因分析

2.1 師資隊(duì)伍中醫(yī)思維欠缺

隨著逐年擴(kuò)招的中醫(yī)專碩學(xué)生規(guī)模，各中醫(yī)藥院校每年都在遴選增加新的研究生導(dǎo)師，以應(yīng)對臨床帶教培養(yǎng)任務(wù)，其間越來越多的青年博士教師被納入到了臨證帶教的隊(duì)伍中，但這些教師大部分是畢業(yè)不久，臨床經(jīng)驗(yàn)比較欠缺，僅靠以學(xué)歷為依據(jù)確定其帶教資格，往往難以保證其中醫(yī)臨床素質(zhì)的達(dá)標(biāo)要求，中醫(yī)臨床思維能力也不足以勝任導(dǎo)師帶教工作。雖然各院校研究生導(dǎo)師的隊(duì)伍人數(shù)在逐年遞增，但真正符合師承要求的師資力量仍然不足，導(dǎo)致學(xué)生報(bào)考碩士選擇導(dǎo)師時(shí)，出現(xiàn)扎堆于部分教師的現(xiàn)象。

2.2 管理制度交叉不統(tǒng)一

在當(dāng)前背景下，中醫(yī)專碩研究生一踏入學(xué)校、醫(yī)院就具有雙重身份，不僅是一名在校碩士生，也是一名醫(yī)院住院醫(yī)師，在管理上既要服從學(xué)校安排，又要服從醫(yī)院安排，而學(xué)校與醫(yī)院作為兩個不同體系的部門單位，相關(guān)要求有所不同，甚至經(jīng)常沖突，難免造成學(xué)生日常學(xué)習(xí)與工作的要求繁多，不能盡心盡力從事理論學(xué)習(xí)和臨床工作。在這種分散交叉的管理體制下，中醫(yī)專碩研究生在應(yīng)付學(xué)校、醫(yī)院的日常工作安排上，花費(fèi)了較多的時(shí)間及精力，缺少自我安排、自我學(xué)習(xí)的空間，久而久之，勢必影響學(xué)生獨(dú)立自主的學(xué)習(xí)工作能力的培養(yǎng)。

2.3 培養(yǎng)目標(biāo)重點(diǎn)欠明確

中醫(yī)專碩研究生的考核評價(jià)體系，在內(nèi)容泛化、制度交叉的狀態(tài)下，培養(yǎng)目標(biāo)的重心往往不夠明確，尤其在對西醫(yī)不成熟的嫁接中，我們對到底要培養(yǎng)什么樣的中醫(yī)人才并沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。如培養(yǎng)怎樣的中醫(yī)人可以稱之為中醫(yī)人才？其核心重點(diǎn)是能夠處理住院部日常事務(wù)井井有條的住院醫(yī)生，還是能發(fā)表若干篇學(xué)術(shù)論文的優(yōu)秀研究生，還是具有傳統(tǒng)格調(diào)的中醫(yī)師？若不明確培養(yǎng)目標(biāo)的核心與重點(diǎn)，就難以制定實(shí)際有效的中醫(yī)教育管理制度及考核評價(jià)體系。因此，筆者認(rèn)為，基于符合中醫(yī)成才規(guī)律及要求，中醫(yī)專碩的培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)以中醫(yī)臨證能力為核心重點(diǎn)之一，并由此指導(dǎo)培養(yǎng)方案、教學(xué)模式、管理制度及考核指標(biāo)系列的設(shè)計(jì)與實(shí)施，才能切合實(shí)際地提高培養(yǎng)中醫(yī)人才的成效比重。

3 改革措施

3.1 組建臨證與思維雙優(yōu)的師資隊(duì)伍

針對當(dāng)前中醫(yī)專碩師資隊(duì)伍力量不足的問題，岐黃國醫(yī)書院（以下簡稱“書院”）以臨床基礎(chǔ)學(xué)科建設(shè)為抓手，舉全校之力，組建了一支既具有扎實(shí)臨床功底、又具有突出中醫(yī)思維的雙優(yōu)中醫(yī)師資隊(duì)伍。即一方面發(fā)揮我校臨床基礎(chǔ)學(xué)科教師經(jīng)典理論熟、門診臨證多的雙重特點(diǎn)，聘請他們?yōu)閷W(xué)術(shù)指導(dǎo)老師；另一方面，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院、臨床醫(yī)學(xué)院中，選聘熱愛經(jīng)典、擅用經(jīng)方的教師為學(xué)術(shù)指導(dǎo)老師，并定期舉辦師資經(jīng)典與名家學(xué)術(shù)研修班，提升教師理論與臨床的結(jié)合能力。

3.2 設(shè)計(jì)師承充分的門診帶教制度

為確保門診帶教過程中，學(xué)生中醫(yī)臨床思維得到確有成效的提高，要求每位導(dǎo)師每年帶教不超過兩名學(xué)生，學(xué)生穩(wěn)定的門診跟師時(shí)間累積必須達(dá)到3個月以上，并設(shè)置帶教門診限號和臨證示教案例記錄抽查等制度，考核導(dǎo)師臨床帶教互動交流的頻率與師生思維共振的程度，確保師承帶教有較好的師資隊(duì)伍和充分的跟診條件及機(jī)會，避免流水線式地跟診，走馬觀花式的傳承，使培養(yǎng)學(xué)生臨床運(yùn)用中醫(yī)理論的自主思維落到實(shí)處，確實(shí)保證跟師帶教培養(yǎng)中醫(yī)素質(zhì)的成效。

3.3 制定強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維的培訓(xùn)措施

書院遵循“讀經(jīng)典－跟名師－做臨床”的中醫(yī)成才規(guī)律，制定了強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的管理制度。首先，強(qiáng)調(diào)經(jīng)典的重要性，背誦經(jīng)典條文，每周每月考核［5］，而且在病歷書寫方面，采用A-B電子病歷系統(tǒng)，培養(yǎng)學(xué)生在收集病歷的時(shí)候?qū)W習(xí)如何運(yùn)用中醫(yī)思維進(jìn)行四診合參，突出四診合參過程的醫(yī)理貫通性［6］。其次，在日常教學(xué)管理中，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)，開設(shè)全國首家以中醫(yī)病證分類學(xué)框架為核心的經(jīng)典辨證論治課程體系，如理論重視中醫(yī)生理病理概念，辨證強(qiáng)調(diào)鑒別診斷、程式通則；處方用藥要求證理法一理貫通；臨床跟診學(xué)習(xí)，重視門診跟師培訓(xùn)，從規(guī)培時(shí)間中的33個月中，遴選研一期間的9個月時(shí)間單獨(dú)用于門診部跟診學(xué)習(xí)，強(qiáng)化臨證時(shí)的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)。最后，在獎學(xué)金評比中重視中醫(yī)臨床能力，采用真實(shí)影像案例進(jìn)行實(shí)操考核，并結(jié)合現(xiàn)場答辯，考核學(xué)生在臨床中運(yùn)用中醫(yī)思維的能力。

3.4 探索突出中醫(yī)臨床思維的評價(jià)方法

為了更好地培養(yǎng)中醫(yī)人才，書院制定了一套具有中醫(yī)特色，突出中醫(yī)臨床思維的人才評價(jià)方法。首先，從課程體系方面為學(xué)生培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維提供基礎(chǔ)保障，通過考核學(xué)生在臨證時(shí)是否做到證理法方的一理貫通，評價(jià)對理論的掌握程度；其次，在中醫(yī)操作方面，除了重視學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)思維收集臨床病歷的能力，突出中醫(yī)脈診能力外，還要求對24種脈象做到心中和指下都明了；再次，納入經(jīng)典知識考核，除了原文的背誦，更重要的是經(jīng)典知識的理解與運(yùn)用，因而大部分考核實(shí)行真實(shí)案例臨證分析、治療和效果預(yù)測；最后，通過導(dǎo)師－學(xué)生“A-B”病歷參考比較式考核，考查學(xué)生運(yùn)用理論進(jìn)行臨證的一理貫通能力。

3.5 營造適合師承教育的環(huán)境氛圍

為了更好地營造適合中醫(yī)成才的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)校參考古代師帶徒的學(xué)習(xí)生活一體制，特設(shè)岐黃國醫(yī)書院，為學(xué)生提供了家一般的學(xué)習(xí)環(huán)境，3個年級按進(jìn)校時(shí)間雖分年級學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)環(huán)境一體化，師兄師姐老師共同學(xué)習(xí)工作于一個書院家庭式的環(huán)境下，學(xué)生能最快時(shí)間找到老師或師兄師姐請教問題。另外書院實(shí)行學(xué)習(xí)－臨證一體化環(huán)境，教室與診室同處一層，為學(xué)生提供學(xué)習(xí)－臨證同頻共振的環(huán)境。

4 中醫(yī)專碩人才培養(yǎng)的成效

自2012年開辦岐黃國醫(yī)書院的近十年來，我們以培養(yǎng)中醫(yī)臨證能力、思維能力為重點(diǎn)，探索中醫(yī)專碩中醫(yī)核心素質(zhì)的培養(yǎng)模式［7］，教學(xué)成效顯著。培養(yǎng)了一批信念強(qiáng)、經(jīng)典熟、技能實(shí)、辨證精的鐵桿中醫(yī)臨床人才（截至2021年，共培養(yǎng)了9屆中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專碩研究生240人），實(shí)現(xiàn)理論上對中醫(yī)辨證論治核心內(nèi)容的把握和理解，臨床上擅長運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)臨證實(shí)踐的思維自我養(yǎng)成，畢業(yè)后很快受到用人單位的高度肯定與重用，有的畢業(yè)生在當(dāng)?shù)夭粌H起到了示范作用，而且掀起了當(dāng)?shù)亍爸嗅t(yī)熱”。同時(shí)，形成的師承帶教方法、專業(yè)核心課程、規(guī)培改革方案、綜合評價(jià)體系等一系列教育教學(xué)改革舉措，被我校運(yùn)用到本科、“5+3”一體化、博士等人才培養(yǎng)教育中，間接培養(yǎng)近5 000名學(xué)生；通過舉辦國家級、省級繼續(xù)教育項(xiàng)目和系列培訓(xùn)班，本項(xiàng)目成果讓近萬名中醫(yī)人員受益。