薛漢榮運用升陽益胃湯驗案4則

★ 胡晨偉 薛漢榮（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

升陽益胃湯是李東垣創(chuàng)制醫(yī)治“肺之脾胃虛”的經(jīng)常使用方，由黃芪、人參、甘草、白術、防風、羌活、獨活、柴胡、半夏、橘皮、茯苓、澤瀉、白芍、黃連等組成。此方以黃芪益氣甘溫為主，人參、甘草、白術助黃芪健脾益氣，防風、羌活、獨活、柴胡升陽益氣，半夏、橘皮降氣化痰，茯苓、澤瀉利水滲濕以消滅濕邪，白芍收斂肺氣，黃連清心除煩降火。整體組成有升陽益氣、補脾益胃、降泄?jié)駶嶂В⒆粲星逍幕?、斂肺陰之功。該方治療脾胃病療效顯著，李東垣對該方的精妙運用亦適合用于脾胃虛弱兼見肺病患者，大多肺脾同病患者可見倦怠嗜臥、四肢乏力、飲食無味、咳嗽等癥狀，病因多歸于脾胃虛弱。中醫(yī)在施治過程中以辨證論治為基本原則，病雖不同但證卻相同，可運用異病同治理論治療諸病。筆者跟從薛師門診多年，觀察到導師使用升陽益胃湯醫(yī)治肺脾同病患者的療效較為理想，現(xiàn)分享導師臨床應用升陽益胃湯加減驗案4則。

1 驗案舉隅

1.1 喘證

患者陳某，男，53歲，2019年11月20日初診?；颊咭颉俺掷m(xù)胸悶氣喘1月余，加劇7天”于我院呼吸與危重癥科門診就醫(yī)。癥見：胸悶氣喘，稍咳嗽，無畏寒，口干口苦，無鼻塞流涕，舌質偏暗，苔薄，脈弦滑。查體：兩肺呼吸音稍弱。無基礎疾病。胸部CT示：慢性支氣管炎；肺氣腫。中醫(yī)診斷：喘證，痰濁郁肺證；西醫(yī)診斷：肺氣腫。治以止咳平喘，方選定喘湯加味。處方：白果仁10 g，麻黃6 g，款冬花10 g，法半夏10 g，桑白皮10 g，紫蘇子10 g，苦杏仁10 g，黃芩10 g，炙甘草6 g，厚樸10 g。7劑，水煎服。2019年11月27日二診：患者自訴癥狀較上次就診緩解。癥見：胸悶氣喘較前好轉，怯寒，自覺乏力，腰酸，腹脹，無惡心嘔吐，夜間睡眠可，小便順暢，大便干結，舌質淡暗，苔膩微黃，舌底脈絡迂曲，脈弦滑。患者病情穩(wěn)固，久病兼瘀。中醫(yī)診斷：喘證，肺脾虛弱證；西醫(yī)診斷：肺氣腫。治以補脾益胃、升舉陽氣。選方為升陽益胃湯加桂枝茯苓丸。處方：黃芪20 g，黨參15 g，甘草6 g，白術10 g，防風 10 g，羌活10 g，獨活 10 g，柴胡 10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，白芍10 g，黃連5 g，桂枝10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g。7劑，水煎服。服藥后胸悶氣喘明顯好轉，余癥皆平。

按：喘證的主要表現(xiàn)為呼吸困難，活動則尤為明顯。喘證的病位主要在肺腎。實喘當祛邪利氣，虛喘當培補攝納。該患者乃老年男性，咳痰喘，舌胖脈細尺弱，考慮痰濕內阻，氣失攝納，故先以定喘湯化痰平喘，待患者病情穩(wěn)定后，考慮脾胃氣虛，濕熱下注，土不生金，轉以升陽益胃湯治療。脾胃虛即土虛，土不生金則肺病?；颊哐帷⑿貝灇獯?、怯寒這些癥狀皆陽氣未能外展所致。薛師認為喘證是由外邪引發(fā)，患者衛(wèi)氣不足從而未能抵抗外邪致使發(fā)?。?］。升陽益胃湯有補脾益肺、升舉陽氣等功效，該方從藥物組成上分析也是虛實并治的方劑，二診患者兼瘀證，改用升陽益胃湯調補脾胃、升陽益衛(wèi)，佐以桂枝茯苓丸活血化瘀，以增扶正祛邪之效。

1.2 不寐病

患者黃某，男，23歲，2019年10月20日初診?；颊咭颉笆甙朐掠唷庇谖以郝钥人蚤T診就診。癥見：精神差，四肢乏力，無口干口苦，但口臭，無口黏，大便不成形，時有便秘，無腹脹，納可，心煩，時有腰酸、腰痛，下肢關節(jié)疼痛，舌質紅，邊有齒印，苔膩?；颊哂幸腋尾∈?。中醫(yī)診斷：不寐病，脾胃虛弱，兼濕熱內蘊；西醫(yī)診斷：失眠。治以升陽益胃、清心養(yǎng)陰為主，方選升陽益胃湯加減。處方：黃芪20 g，黨參15 g，甘草6 g，白術10 g，防風10 g，羌活 10 g，獨活 10 g，柴胡10 g，半夏 10 g，橘皮 10 g，茯苓 20 g，澤瀉 10 g，白芍 10 g，黃連 5 g，山藥 20 g。7劑，水煎服。2019年10月27日二診：服上方過程中，睡眠納食皆較前好轉，四肢無力稍好轉，關節(jié)冷，時有腰痛，脈弦滑，舌質暗紅，苔黃膩。守上方14劑，諸癥皆平。

按：不寐病是最為常見的睡眠障礙性疾病?！毒霸廊珪ぞ硎恕げ幻隆吩疲骸吧泼卤竞蹶?，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！保?］不寐病的病位在心，與肝脾腎有著密切的聯(lián)系。該患者年輕，從其口臭、舌質紅、苔膩等癥狀可發(fā)現(xiàn)患者濕熱內生，大便不成形、精神欠佳、四肢乏力等癥狀可知患者脾胃虛弱，清陽不升?！镀⑽刚摗吩唬骸靶幕鹫?，陰火也，起于下焦，其系于心……則下流于腎，陰火得以乘其土位?！保?］該患者失眠，精神差，口苦口臭，舌質紅苔膩為陰火擾心證，多用黃芪、人參、甘草除濕熱、除煩熱。正如《內外傷辨惑論》所云：“夫脾胃虛弱者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪?！痹摶颊叻纹馓摚x用升陽益胃湯以補脾胃、養(yǎng)精氣、散寒氣、瀉陰火。

1.3 肺癌

患者毛某，男，83歲，2019年11月8日初診。因“確診肺癌6月余”于我科就診。癥見：胸部疼痛，發(fā)熱，胸悶，氣喘，動則尤甚，背部疼痛，少許咳嗽，面色無華，乏力，腹部脹滿痛，雙下肢水腫，小便量少，怯寒明顯，汗出，口干口苦，納差，大便量少，舌質淡，苔厚微黃。中醫(yī)診斷：肺癌病，肺脾虛弱；西醫(yī)診斷：非小細胞肺癌。治以健脾和胃、降濕化濁為主，方選升陽益胃湯加減。處方：黃芪20 g，黨參 15 g，甘草 6 g，白術 10 g，防風 10 g，羌活10 g，獨活10 g，柴胡10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓 20 g，澤瀉 10 g，白芍 10 g，黃連 5 g，茵陳 10 g，大腹皮15 g，葶藶子15 g。7劑，水煎服。2019年11月23日二診：服上方患者癥狀好轉，胸悶氣喘較前好轉，納食一般，舌質淡，苔薄黃。守上方14劑，諸癥緩解。

按：肺癌初期無明顯特殊癥狀，病情發(fā)展時主要以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)?！端貑枴吩疲骸坝兴鶆诰搿蕛葻帷！被颊呔貌诰?，故而出現(xiàn)發(fā)熱、面色無華、腹部脹滿痛等癥。脾臟失于運化，不能將氣血津液上輸于頭面及四肢，則顯面色無華、神疲乏力等癥。脾不運化，水津阻滯腹中，故見腹脹腹痛之癥，甚或出現(xiàn)水腫。中醫(yī)學認為肺癌的病因病機多歸結為正氣不足使邪氣入侵體內導致體內痰瘀阻滯形成腫塊［4］。該患者為老年男性，體弱多病，脾腎衰弱導致攝納失職故胸悶氣喘明顯；津液內停臟腑，阻礙清氣上升，肺失清肅，故咳嗽咳痰；肺脾虛，加以外邪侵襲，故畏寒；內生濕邪郁而化熱，故口干口苦、苔厚微黃。而升陽益胃湯方具有健脾化痰之效，其中黃連清熱燥濕除煩，防風、羌活等可助散寒祛濕，黃芪、黨參、甘草益氣健脾，佐以茵陳、大腹皮、葶藶子行氣利水。升陽益胃湯可有效緩解肺癌患者的痛苦，且無毒副作用。

1.4 肺脹

患者李某，男，65歲，2018年12月13日初診?；颊咭颉翱人钥忍蛋樾貝灇獯?0余年，再發(fā)加重7天”于我院呼吸與危重癥科門診就診。癥見：精神較差，氣短乏力，咳嗽，咯白色粘痰，胸悶氣喘，無鼻塞流涕，發(fā)熱，無惡寒，口干，偶有口苦，納差，無腹脹，大便每日2～3次，偏稀，尿頻，無水腫，舌質紅，苔膩滑微黃，脈細而弦。中醫(yī)診斷：肺脹病，肺脾氣虛，兼濕濁內蘊；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。治以健脾益肺、升清祛濕為主。選用升陽益胃湯加炒麥芽、藿香、佩蘭。處方：黃芪20 g，黨參15 g，甘草6 g，白術 10 g，防風 10 g，羌活 10 g，獨活10 g，柴胡10 g，半夏10 g，橘皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，白芍10 g，黃連5 g，炒麥芽15 g，佩蘭15 g，藿香10 g。7劑，水煎服。2018年12月20日二診：患者服上方后精神、納食明顯好轉，胸悶氣喘較前好轉，大小便正常，舌質淡，苔薄白。守上方7劑，諸癥好轉。

按：患者系老年男性，有高血壓慢性病病史20余年，肺脹病史10余年。平素體弱，肺脾皆虛，陽氣不足，濕邪內生，侵犯機體導致諸癥。肺脹本就容易導致肺脾虛弱，久之必然會影響津液的輸布代謝，進而影響氣的生成。從臟腑辨證角度觀察，脾肺不足則水停痰濕生，脾肺虛弱則氣機宣降失職，產(chǎn)生氣少而喘、氣逆而咳等癥［5］?；颊呔貌◇w虛，肺脾虛弱則肺氣不宣、清氣不升，故有神疲乏力、納差等癥。薛師運用升陽益胃湯配伍麥芽、藿香、佩蘭，可達補脾益胃、祛濕泄?jié)?、升陽益衛(wèi)之效，從而諸癥皆可緩解，患者生活質量得以改善。

2 小結

綜上4則驗案，可體會異病同治的精妙，病雖不同但證候大致相同，各患者使用本方加減治療后均療效顯著。分析薛師運用升陽益胃湯辨證經(jīng)驗思路，臨證若有唇甲青紫、舌下絡脈瘀斑等瘀證，常加桂枝茯苓湯合用以活血化瘀；若有腹部脹滿、下肢腫脹等水濕困脾之癥，常加茵陳、葶藶子、大腹皮以利水消腫；如有胃痛、噯氣、反酸者則常予瓦楞子制酸止痛；咳嗽咳痰，氣喘較甚者加用厚樸、苦杏仁化痰止咳平喘；濕邪侵犯全身者則加用藿香、佩蘭芳香化濕、通達三焦。

升陽益胃湯在李東垣的《脾胃論》中主要用治脾胃系統(tǒng)疾病，但后世醫(yī)家在不斷探索并實踐中多有發(fā)揮，已用于多系統(tǒng)疾病，并取得較好療效。該方乃虛實并治、攻補兼施、寒熱并用的方劑，臨證只要抓住脾胃虛弱、濕熱內蘊病機，皆可使用該方加減。除此之外，脾土為肺金之母，且心火易克肺金，因而要特別注重心脾對肺的影響。本方的臨床應用不僅驗證了李東垣治療肺系疾病的病機和治法，也是對其思想的繼承、發(fā)展和補充，有利于在臨床上的推廣應用。