病證結(jié)合模式下半夏瀉心湯治療慢性胃炎的臨床思路

★ 何友成 黃健 林翔英 黃曉峰 黃銘涵（.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 350003；.福建省婦幼保健院 福州 350003）

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是多種因素作用下胃黏膜的慢性反應(yīng)性炎癥，其臨床表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、餐后飽脹、早飽感等，目前認(rèn)為發(fā)病與幽門螺旋桿菌（H.pylori）、自身免疫、十二指腸液反流、理化因素等相關(guān)［1］。CG檢出率的增高與消化內(nèi)鏡技術(shù)的日臻完善關(guān)系密切。但隨著社會(huì)節(jié)奏的加快、工作生活壓力增大、飲食結(jié)構(gòu)及作息習(xí)慣的改變，CG的患病率逐漸攀升。相關(guān)流行病學(xué)資料顯示［2］，基于內(nèi)鏡診斷的CG患病率接近90%。由于CG起病隱匿，多數(shù)CG患者無持續(xù)臨床癥狀，但相當(dāng)比例患者在疾病進(jìn)程中出現(xiàn)胃黏膜萎縮、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等胃癌前狀態(tài)及癌前疾?。?］。因此，對(duì)CG進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以抑制胃黏膜組織炎癥反應(yīng)、促進(jìn)胃黏膜組織的修復(fù)、阻止CG特別是胃癌前病變向胃癌發(fā)展，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CG主要采用抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、根除Hp感染、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抗抑郁焦慮等［1］，短期療效肯定，但病情易反復(fù)，長(zhǎng)期使用存在耐藥性及潛在的藥物毒副作用。中醫(yī)學(xué)雖無CG病名，但基于癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬于“胃脘痛”“胃痞病”“嘈雜”等病范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的病因、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)悠久且獨(dú)具特色，除了“整體觀念”“辨證論治”，還強(qiáng)調(diào)“辨病”的重要性。在中西醫(yī)并存模式下，中醫(yī)學(xué)的“辨病”，也應(yīng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”的辨識(shí)。因此，辨病與辨證結(jié)合前提下，“辨病論治”“專病專方”的臨床思路對(duì)于治療CG有一定的臨床價(jià)值。本文基于病證結(jié)合模式，淺析CG病證特點(diǎn)，并結(jié)合病例探討半夏瀉心湯治療CG的臨床思路。

1 病證結(jié)合的內(nèi)涵

1.1 病的概念

病是疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程，其包括病因、病機(jī)、病性、病位等要素，是對(duì)疾病的整體和縱向把握［4］。由于條件限制，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)存在一定的局限性，疾病的名稱多以癥狀命名，如胃脘痛、嘔吐、泄瀉等，未能很好揭示疾病的本質(zhì)和預(yù)后［5］。若僅以癥狀作診斷，容易造成臨床醫(yī)生的誤診、漏診。因此，現(xiàn)今“病”的概念應(yīng)包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“病”和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”，這也要求我們臨床需要兼具兩種思維方式來辨識(shí)、治療疾病。

1.2 證的概念

證是疾病各個(gè)階段病理本質(zhì)的概括，是對(duì)疾病的橫向把握。辨證論治是中醫(yī)辨治疾病的重要手段，也是中醫(yī)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

1.3 病證結(jié)合的內(nèi)涵

病證結(jié)合［4］就是臨床辨識(shí)疾病過程中，既要掌握中醫(yī)的“病”，又要熟知西醫(yī)的“病”；既要辨病論治，又要辨證論治；只有先辨病，后辨證，明確病與證之間的內(nèi)在聯(lián)系，才能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2 慢性胃炎辨析

2.1 診斷依據(jù)

CG是各種因素反復(fù)作用于胃黏膜所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，可分為非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎。非萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn)。萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)［1］。鏡下還可看到伴或者不伴有膽汁反流、糜爛、出血等改變。組織病理學(xué)改變常見有炎癥、萎縮、化生、異型增生（上皮內(nèi)瘤變）。胃鏡和病理學(xué)檢查是診斷本病的主要依據(jù)。

2.2 證候、病機(jī)

CG臨床癥狀可見：（1）在上：納差、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、呃逆等。（2）在中：上中腹部的脹、悶、痛或者其他不適感。（3）在下：主要是伴隨癥狀，可為便溏、腹瀉或便秘等。病程一般較長(zhǎng)，或數(shù)月，或數(shù)年，因飲食不慎、作息不規(guī)律而反復(fù)發(fā)作，或有緩解。

本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)。脾虛、氣滯是本病的核心病機(jī)［6］，也是基本病機(jī)的具體體現(xiàn)。脾虛為脾氣虛或脾陽虛，氣滯多為肝氣郁滯、胃氣不降而上逆，也可以表現(xiàn)胃腸腑氣不通。在稟賦不足、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷等因素作用下，則脾臟易虛、易寒，胃腑多實(shí)、多熱，故脾胃易見虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，脾胃虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，則可致脾之清氣不升，胃之濁氣難降，清濁互結(jié)，盤踞中焦，上下氣機(jī)難以相通，升降失調(diào)，故濁氣上逆而見惡心、嘔吐、反酸、噯氣、呃逆等癥狀；清濁互結(jié)而見中上腹脹、悶、痛；清氣不升反降，故可見頭暈、神疲、便溏、泄瀉。在此基礎(chǔ)上，或因飲食、氣候、情志、久病等因素影響下兼寒濕，或夾濕熱，或有熱毒，或有痰濕，或久病入絡(luò)而生血瘀。

但是，非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎病機(jī)偏重又有不同：前者虛實(shí)夾雜，多實(shí)少虛，實(shí)可為寒濕、濕熱、痰濕、氣滯等，故以中上腹部脹、悶、痛或難以描述的不適感為突出癥狀，舌脈虛象不甚明顯；后者雖虛實(shí)夾雜，但虛多實(shí)亦不少，虛可為脾胃氣虛、脾胃陽虛，甚至脾腎陽虛，故多有表現(xiàn)為或平素疲乏無力，或舌淡胖，或脈細(xì)無力［7］。

3 治療

辨病論治、專病專方是CG中醫(yī)臨床實(shí)踐的重要組成部分，其原理是在認(rèn)識(shí)CG基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，擬定方劑，并隨證化裁。唐旭東教授認(rèn)為，治療CG總以通祛疾，應(yīng)開其郁滯，調(diào)其升降，平調(diào)寒熱，均可用半夏瀉心湯化裁治療［8］。故結(jié)合本病的核心病機(jī)和兼夾病機(jī)，治法應(yīng)為健脾運(yùn)氣，平調(diào)寒熱，調(diào)理升降?！胺綇姆ǔ?，法隨證立”，選方用藥應(yīng)以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方化裁。

譚全肖［9］分析近10年半夏瀉心湯治療CG的文獻(xiàn)，結(jié)果提示，半夏瀉心湯可有效緩解CG患者腹部脹痛、呃逆等不適癥狀，能減輕胃黏膜炎癥,逆轉(zhuǎn)萎縮及部分腸化，且具有抑制Hp的效果。張亮等［10］學(xué)者認(rèn)為，半夏瀉心湯尤其適用于以胃脘痞滿為主癥的CG。陳玲［11］研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯加味可顯著改善患者癥狀，降低血清炎癥因子水平，抑制組織炎癥反應(yīng)，提高治療有效率，降低不良反應(yīng)。

3.1 半夏瀉心湯溯源

半夏瀉心湯出自《傷寒雜病論》，原文曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)予柴胡湯……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”其病因病機(jī)為少陽病誤用下法后，傷及脾陽，脾胃內(nèi)虛，邪熱乘機(jī)從少陽攻入陽明，致脾失健運(yùn)，清陽不升，胃失通降，濁陰不降，二者互結(jié)于中焦，痞塞不通，故作痞滿。另一出處為《金匱要略》，原文曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！庇纱丝梢姡胂臑a心湯證的核心證候當(dāng)為“嘔”“痞”“利”，也符合CG“上”“中”“下”三類證候。抓住此三者，即抓住脾胃升降失調(diào)的關(guān)鍵。

3.2 方藥分析

半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗、甘草組成。尤在涇［12］解讀半夏瀉心湯時(shí)認(rèn)為：“中氣既痞，升降失常，于是獨(dú)陽上逆而嘔，獨(dú)陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中。”方中半夏味辛，降逆止嘔、散結(jié)除痞，以開結(jié)氣；黃芩、黃連苦寒降泄，一可瀉胃火而降濁陰，二可堅(jiān)陰止瀉；干姜辛熱，溫中散寒，復(fù)中陽而升清氣，又加強(qiáng)半夏辛開之力，正如李振華教授［13］認(rèn)為：“脾胃之病……固當(dāng)詳辨,其于升降兩字，尤為緊要”。另又以人參、大棗、甘草益氣健脾，斡旋中焦，“以為交陰陽，通上下之用”［12］。全方無一味理氣藥，以寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，通過中藥相互之間的搭配，發(fā)揮著調(diào)和陰陽、調(diào)理升降的作用；且用參、棗、草助姜、夏、芩、連，又有扶正以祛邪，祛邪不傷正之妙。另外，李宇航［14］對(duì)半夏瀉心湯進(jìn)行拆方研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯及其拆方各組均有不同程度調(diào)節(jié)胃分泌的作用；任小軍等［15］證實(shí)了半夏瀉心湯的作用機(jī)制與腦腸肽的調(diào)節(jié)相關(guān)。

半夏瀉心湯還揭示了脾胃病的治療大法，即顧虛實(shí)、調(diào)寒熱、復(fù)升降。干姜與芩連的比重決定了方藥寒熱、氣機(jī)的偏向，人參、大棗、甘草的用量決定了方藥補(bǔ)益的力量，故根據(jù)患者寒熱虛實(shí)的偏重進(jìn)行化裁，其臨床運(yùn)用靈活多變。

在調(diào)理脾胃升降時(shí)，還應(yīng)該考慮肝與肺氣機(jī)對(duì)脾胃升降的影響。肝主疏泄，肝氣升發(fā)，可助脾氣升清；肺氣肅降，可助胃腸腑氣降濁。《靈樞》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸。”脾胃氣機(jī)的升降有賴于肝肺氣機(jī)的協(xié)調(diào)，正如《素問·刺禁論》所言：“肝升于左，肺藏于右。”故運(yùn)用半夏瀉心湯時(shí)，可結(jié)合病情酌加蘇子10 g、北柴胡6 g、枳殼12 g。蘇子之用有三：降胃氣、化痰濕、通腑氣；北柴胡、枳殼合四逆散之意，長(zhǎng)于疏肝理氣，助木疏土，調(diào)理肝脾，使清者升、濁者降，以加強(qiáng)半夏瀉心湯調(diào)升降之力。［16］

3.3 病證結(jié)合，三因制宜

3.3.1 謹(jǐn)守病機(jī)，化裁變化 非萎縮性胃炎如虛象不顯，可酌加黨參20～30 g以振奮脾胃機(jī)能。萎縮性胃炎因腺體減少、黏液分泌不足，消化功能下降而見腹脹，即所謂脾胃氣虛而濁氣不降，可加黃芪30～60 g以補(bǔ)氣健脾，升提清氣，加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能；同時(shí)，還可酌加檳榔10 g、烏藥10 g、沉香6 g，合四磨湯之意以促進(jìn)胃腸理氣降濁。

3.3.2 辨證加減 CG見腹脹、腹痛明顯且苔白厚膩者，為濕阻氣滯為甚，可加木香6～15 g、砂仁6 g、厚樸10 g、陳皮6 g以理氣化濕；若舌苔白厚不膩而腹脹痛，為寒凝氣滯，可加烏藥10 g、沉香6 g或良附丸溫中以散寒理氣。福建地處東南沿海，氣候潮濕炎熱，夏日易感暑濕之邪，而見頭身困重，食欲不振，大便不爽，舌苔厚膩，為暑濕之邪彌漫三焦，上困清陽、中擾脾胃、下滯腸腑之象。可加藿香10 g、佩蘭10 g、白蔻仁6 g、薏苡仁30 g。藿佩重在芳香解表化濕，與白蔻仁、薏苡仁共用，以合三仁湯“宣上、暢中、滲下”之意。腸腑不通，大便干結(jié)者，可加草決明30 g、萊菔子10 g理氣通便；便秘較重時(shí)，改予大黃3 g、枳實(shí)10 g以理氣通腑。尿色較黃，可加茵陳10 g。若胃痛部位固定，時(shí)而刺痛，或有舌質(zhì)暗紅、瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下絡(luò)脈增粗、迂曲，當(dāng)考慮血瘀；若癥狀、體征不明顯，可考慮微觀辨證方法，即鏡下見到胃黏膜的凹凸不平、息肉，活檢示胃黏膜不典型增生或腸化，亦可辨為血瘀［17］，可酌加赤芍 10 g、三七粉 4 g。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 病例一

患者何某，女，15歲，2017年8月25日，初診。形瘦，面黃少華，納食一般。主訴：胃脘部脹悶、納差5日?，F(xiàn)病史：5日前貪食飲冷后出現(xiàn)腹脹、納差，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣?？滔拢荷细刮鸽涮幟洂灢皇?，多于餐后加重，納減，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心感，無呃逆、噯氣，無疲乏，自覺口膩，無口干、口苦，寐可，大便不成形，質(zhì)地黏膩，伴便后肛門灼熱感，每日一行，小便稍黃。舌淡紅苔白厚膩，邊有齒痕，脈弦滑。中醫(yī)診斷：痞滿（氣滯脾虛夾濕熱）。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。治則：平調(diào)寒熱，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)理升降。治法：理氣健脾，清化濕熱。處方:姜半夏9 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜5 g，黨參20 g，神曲10 g，北柴胡6 g，枳殼18 g，木香 6 g后入，砂仁 5 g后入，厚樸10 g，陳皮 6 g，藿香10 g，佩蘭10 g，茯苓15 g，蒼白術(shù)各9 g，2劑，濃煎溫服，日1劑，早晚各1次。1劑后，患者胃脘脹滿即明顯改善，但仍納差，觀其舌苔白厚膩，中間微黃，囑其服完2劑。

二診：訴已無胃脘脹滿，食欲仍不佳，大便可成形，故守方基礎(chǔ)上去木香、厚樸、神曲，枳殼減至12 g，加炒麥芽30 g加強(qiáng)健運(yùn)脾胃之力。續(xù)進(jìn)3劑。

三診：訴納轉(zhuǎn)佳，大便正常，厚膩苔逐漸褪去?？紤]其素體脾虛，囑其平素可服參苓白術(shù)散顆粒調(diào)理。

按：患者素體脾胃虛弱，時(shí)值夏日，暑濕為患，加之因貪食飲冷，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失調(diào)，升降失司，清濁之氣互結(jié)于中焦，上下不能交泰，故作胃脘部脹悶、納差、大便黏膩、不成行；濕阻氣滯，易于化熱，故見口黏膩，便后肛門灼熱感、小便黃。舌淡紅苔白厚膩，為濕欲化熱之象；脈弦滑為濕阻氣滯之征象。故辨證為脾虛氣滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，病在脾胃，病性為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜。治以半夏瀉心湯化裁，加神曲消食和胃，北柴胡、枳殼、木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、陳皮理氣燥濕；藿香、佩蘭芳香醒脾、解表化濕；茯苓、白術(shù)健脾益氣、燥濕滲濕。二診時(shí)，患者食欲未改善，故加炒麥芽健運(yùn)脾胃。三診時(shí)，諸癥若失，故只囑其服用參苓白術(shù)散顆粒以健脾益氣，緩緩扶正。

4.2 病例二

患者何某，男，48歲，2018年6月18日，初診。形瘦，平素納食一般，易疲乏，性稍急躁。主訴：胃脘脹痛3日?，F(xiàn)病史：緣于3日前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘處脹痛，飯后加重，噯氣后減輕，自行口服“多潘立酮片”，療效欠佳?？滔拢何鸽洳棵浲矗埡蠹又?，噯氣后減輕，咽部異物感，口干苦，納寐不佳，二便尚調(diào)。舌尖稍紅，苔白厚膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：2018年4月10日，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，胃鏡：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾虛氣滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)）。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。治則：平調(diào)寒熱，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)理升降。治法：平調(diào)寒熱，理氣健脾，散結(jié)除痞。方藥如下：姜半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜6 g，黨參30 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，蘇子10 g 北柴胡6 g，枳殼12 g，厚樸10 g，砂仁6 g后入，合歡皮15 g，炒麥芽30 g，紫蘇梗10 g，陳皮9 g，2劑，濃煎溫服，日1劑，早晚各1次。患者服第一劑后，胃脘脹痛即大為減輕。

二診：已無胃脘脹痛，咽部異物感稍減，仍口干苦，納寐如前，未見明顯改善，舌脈如前。見前方有效，故守方去砂仁、麥芽、茯苓，加夜交藤30 g、茯神20 g。續(xù)進(jìn)3劑。

三診：諸癥皆失。

按：結(jié)合病史，患者因脾虛在前，因虛而滯，故見有胃脘脹痛，飯后為重；脾虛則痰濕內(nèi)生，痰氣互結(jié)于咽喉，故咽部異物感；濕阻氣滯，郁而化熱，則口干苦；胃不和則臥不安，故寐欠佳。舌尖紅，苔白厚膩，為濕阻氣滯，漸次化熱之象；脈弦細(xì)，弦為氣滯，細(xì)為脾虛氣血不足之象。故以半夏瀉心湯化裁，方中茯苓、白術(shù)健脾益氣；蘇子、北柴胡、枳殼調(diào)理肺肝，暢脾胃升降；砂仁、厚樸理氣化濕；炒麥芽健脾和胃；加蘇梗，合半夏厚樸湯之意以行氣化痰散結(jié)；合歡皮疏肝安神。二診時(shí)見氣滯已減，而納寐如前，故佐加夜交藤、茯神加強(qiáng)安神之功。

5 總結(jié)

基于病證結(jié)合模式，CG的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、升降失司，脾虛氣滯是其核心病機(jī)。半夏瀉心湯的方藥構(gòu)成，反映了脾胃病治療的核心治則，即顧虛實(shí)、調(diào)寒熱、復(fù)升降，契合CG的病證特點(diǎn)。因此，半夏瀉心湯作為CG，尤其是“痞滿型”CG的專方，有著豐富的內(nèi)在理論基礎(chǔ)，符合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床辨治思維。把握半夏瀉心湯的組方思路，有助于提高臨床診治CG的療效。