新安醫(yī)家治療消渴病學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)探驪

★ 開菲 王鵬（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230031）

新安包括歙縣、績溪、黟縣、休寧、祁門以及江西婺源，是以往對位于黃山南麓的安徽徽州地區(qū)的習(xí)稱。新安醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)基礎(chǔ)源遠(yuǎn)流長，文獻(xiàn)資源極為豐富，是徽派醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)寶庫的重要組成部分［1］。新安醫(yī)家人才輩出，著作頗豐，為祖國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。

“消渴”一詞首次記載于《素問·奇病論》，其云：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！保?］消渴作為臨床上常見的一類疾病，嚴(yán)重威脅國人健康，近些年來愈發(fā)受到廣大學(xué)者的關(guān)注。新安醫(yī)家在消渴病的治療上頗有自己的特色，尤以葉天士、程國彭、孫一奎、徐春圃為甚。現(xiàn)從病因病機(jī)、辨證分型、臨證醫(yī)案等方面對此做如下探析。

1 病因病機(jī)

1.1 情志失調(diào)

葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“能食善饑渴飲，日加癟瘦，心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！遍L期情志刺激，如郁怒易傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)久而化火，灼傷陰津，若木火刑金則致燥熱傷肺，繼而口渴多飲。說明情志失調(diào)是消渴的重要發(fā)病因素之一。

1.2 邪毒外犯

徐春圃《古今醫(yī)統(tǒng)大全·消渴門》云：“三消之疾，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚……或因大病，陰損而血液衰虛，陽悍而燥熱郁甚?！保?］指出外感六淫之邪是引發(fā)消渴的又一病因。

1.3 飲食不節(jié)

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·消渴門》曰：“三消之疾……皆因飲食服餌失節(jié)，腸胃干涸，而氣液不得宣平……或因久嗜咸物，恣食炙爆，飲食過度?！憋嬍呈д{(diào)，過咸、過飽、過度等皆可導(dǎo)致腸胃津液受損，脾胃運(yùn)化失司，飲食內(nèi)停，熱積內(nèi)蘊(yùn)，傷津化燥，進(jìn)而發(fā)展為消渴。

1.4 勞欲過度

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·消渴門》云：“消渴雖有數(shù)者之不同，其為病之肇端，則皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過?！庇帧秾O文垣醫(yī)案·一書辦下消》云：“一書辦年過五十，糟酒縱欲無憚，忽患下消之癥?！敝赋龇縿谶^度損傷腎精，耗損腎陰，導(dǎo)致虛火內(nèi)生，陰虛火旺，灼傷肺胃，致使肺燥胃熱腎虛發(fā)為消渴。

新安醫(yī)家對消渴病的病因病機(jī)認(rèn)識主要有：情志失調(diào)，化熱傷陰；外感邪毒，化燥傷陰；飲食不節(jié)，積熱傷津；房勞過度，腎精虧損。還有諸如消必致瘀、瘀后更消，痰、濕、熱互結(jié)等［4］。

2 辨證分型

2.1 上消

程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·三消》云：“渴而多飲為上消?！保?］徐春圃《古今醫(yī)統(tǒng)大全·消渴門》曰：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、腎消。上焦受病，多飲水而少食……屬于肺也，又謂之膈消病也?！睂O文胤《丹臺玉案·三消門》云：“所謂三消者何？口干不休曰消渴”［6］。汪昂《醫(yī)方集解·消渴方》云：“渴而多飲為上消，肺熱也?！保?］肺為水之上源，輸布津液，肺熱津傷而成上消，以口渴多飲為主；肺不布津，津液不能敷布而直趨下行，隨小便排除，故而小便頻數(shù)增多。

2.2 中消

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·消渴門》曰：“中焦受病，渴而飲食多……屬于胃也，又謂之消中?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·三消》云：“消谷善饑為中消?！薄兜づ_玉案·三消門》云：“多食善食曰消中?！薄夺t(yī)方集解·消渴方》云：“多食善饑為中消，胃熱也?！蔽钢魇芗{腐熟水谷，脾主運(yùn)化，胃火熾盛脾陰不足，則多食易饑，口渴多飲；脾虛不能轉(zhuǎn)化水谷精微，水谷精微物質(zhì)無法濡養(yǎng)肌肉，則機(jī)體消瘦。

2.3 下消

《醫(yī)學(xué)心悟·三消》云：“口渴、小水如膏者，為下消?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·消渴門》曰：“下焦受病，初發(fā)小便淋下如膏油之狀……屬于腎也，又名腎消。”《丹臺玉案·三消門》云：“小便頻數(shù)曰消腎。”《醫(yī)方集解·消渴方》云：“渴而小便數(shù)有膏為下消，腎熱也。”腎為先天之本，主水，腎陰虧虛則虛火上燔心肺致口渴多飲；腎司膀胱開闔，腎失濡養(yǎng)，固攝無力則見多尿。

可見新安醫(yī)家對于消渴的辨證多以上、中、下三消為綱，有肺燥、胃熱、腎虛之別，又有肺燥傷津、胃熱熾盛、腎陰虧虛之分。上消以肺熱津傷證為主，中消則以胃熱熾盛、氣陰虧虛的多食易饑為主，下消以多尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的腎陰虧耗證為最。

3 新安醫(yī)家治療消渴的學(xué)術(shù)特色

3.1 葉天士

3.1.1 學(xué)術(shù)思想 葉天士的學(xué)術(shù)成就不僅體現(xiàn)在對溫?zé)岵〉莫?dú)特見解上，其對內(nèi)傷雜病的機(jī)理治法也研究頗深［8］。葉氏總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，指出消渴的病機(jī)不外乎陰虛燥熱?！杜R證指南醫(yī)案·三消》云：“三消一癥，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！逼湓谂R床上善于抓住消渴病的陰虛內(nèi)燥病機(jī)，治法上用藥靈活，處方多變，常用河間甘露飲方、景岳玉女煎、仲景復(fù)脈法等治療消渴?。?］。

3.1.2 臨床辨治 《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“姜（五三）經(jīng)營無有不勞心，心陽過動，而腎陰暗耗，液枯，陽愈燔灼。凡入火之物，必消爍干枯，是能食而肌肉消癟。”［10］葉氏采清瀉胃熱、滋養(yǎng)腎陰之法，用景岳玉女煎治消渴。又云：“王（五八）肌肉瘦減，善饑渴飲，此久久煩勞，壯盛不覺，體衰病發(fā)，皆內(nèi)因之癥，自心營肺衛(wèi)之傷，漸損及乎中下。按脈偏于左搏，營絡(luò)虛熱，故苦寒莫制其烈，甘補(bǔ)無濟(jì)其虛，是中上消之病，煩勞心營熱。”在此案中，葉氏用犀角、鮮生地、元參心、鮮白沙參、麥冬、柿霜、生甘草、鮮地骨皮治以清營養(yǎng)陰。又有一案：“某，液涸消渴，是臟陰為病，但胃口不醒，生氣曷振?陽明陽土，非甘涼不復(fù)。肝病治胃，是仲景法?！薄督饏T要略》言：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！比~氏采取張仲景的診治思路，擬藥麥冬、粳米滋養(yǎng)胃陰，佩蘭葉、川斛養(yǎng)胃陰清胃熱，復(fù)加人參益氣養(yǎng)陰生津，佐以陳皮理氣健脾。全方旨在振奮胃氣，護(hù)胃養(yǎng)陰?？梢?，葉氏認(rèn)為消渴的治療重在滋腎養(yǎng)陰，固護(hù)胃氣，所謂腎為先天之本，脾胃為后天之本。脾胃運(yùn)化正常，腎得以濡養(yǎng)，對消渴的預(yù)防和治療具有積極的意義。

3.2 程國彭

3.2.1 學(xué)術(shù)思想 程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》“凡例”中道：“醫(yī)道自《靈》《素》《難經(jīng)》而下，首推仲景，以其為制方之祖也……朱丹溪從而廣之，發(fā)陽常有余、陰常不足之論，以補(bǔ)前賢所未及，而醫(yī)道亦大全矣?！庇纱丝梢姡淌蠈W(xué)術(shù)主張與葉天士皆涉及金元四大家之學(xué)說并根植于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》［11］。

《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“三消之證，皆燥熱結(jié)聚也?！庇衷?“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散并主之?！笨梢姵淌险J(rèn)為消渴病的病機(jī)雖與燥熱相關(guān)，但根據(jù)上、中、下消的部位不同，當(dāng)施以潤肺、清胃、滋腎的治法。此外，程氏還主張辨證論治，提出“三消之治，不必專執(zhí)本經(jīng)”之說。其治療之法對后世醫(yī)家認(rèn)識消渴病影響頗為深遠(yuǎn)。

3.2.2 臨床辨治 《醫(yī)學(xué)心悟·三消》云：“飲一溲一，或飲一溲二，病勢危急，仲景用八味丸主之，所以安固腎氣也。而河間則用地黃湯和平之劑。大抵肺腎虛而不寒者，宜用此法。又按仲景少陰篇云：腎經(jīng)虛，必頻飲熱湯以自救，乃同氣相求之理，今腎經(jīng)虛寒，則引水自灌，虛寒不能約制，故小便頻數(shù)，似此不必與消癥同論，宜用理中湯，加益智仁主之。然予嘗見傷暑發(fā)喘之癥，小便極多，不啻飲一而溲二者，用六味加知柏而效?！笨芍谀I虛寒時，程氏理宗仲景少陰腎經(jīng)虛飲熱湯之理，認(rèn)為當(dāng)用理中湯配伍益智仁驅(qū)散寒邪；腎陰虛時，當(dāng)用六味加知柏滋補(bǔ)腎陰，清退虛熱。此外，其還認(rèn)為病當(dāng)治宜通變，臨證制宜，未可一途而取。

3.3 孫一奎

3.3.1 學(xué)術(shù)思想 孫一奎在學(xué)術(shù)上繼承薛己的脾腎、命火思想和汪機(jī)培元固本學(xué)說，是明清時期溫補(bǔ)學(xué)派代表性人物。孫氏認(rèn)為消渴的主要病因病機(jī)是燥熱太過和腎虛。其認(rèn)為上消屬手太陰肺病，肺燥而表現(xiàn)為渴而多飲；中消表現(xiàn)為消谷善饑而胃熱，屬足陽明胃經(jīng)??；下消表現(xiàn)為真陰虛而腎消，屬足少陰腎經(jīng)病［12］。

3.3.2 臨床辨治 “余族兄雙柏”案，患者“五旬后病此，時師以滋陰降火之劑投之，小便愈多，色清而長，味益甘則渴益甚。屢更醫(yī)，率認(rèn)為熱，盡用苦寒，輕劑如天花粉、黃連、麥冬、石膏、知母之類，重劑如汞丹之類，不惟不效，反至遍身如癩，精神削，脈皆細(xì)數(shù)。”又云，“余后至，曰：此東垣所云消渴末傳也……急宜更藥，毋用寒涼壞胃也。乃以腎氣丸，加桂心、五味子、鹿角膠、益智仁，服之半月。精神霈長，消渴痊除，小便不甜，膚疹俱脫，十年無恙。”［13］李東垣認(rèn)為“脾胃一傷，陽氣日損”，不可濫用寒涼傷胃之藥，強(qiáng)調(diào)固護(hù)脾胃的重要性。孫一奎承襲東垣思想指出消渴后期，下消應(yīng)采用溫藥來溫補(bǔ)下元，擬方仲景腎氣丸滋補(bǔ)腎陽，復(fù)加桂心、五味子、鹿角膠、益智仁補(bǔ)腎益精，大補(bǔ)下元。又“一書辦年過五十”案，患者“糟酒縱欲無憚，忽患下消之癥，一日夜小便二十余度，清白而長，味且甜，少頃凝結(jié)如脂，色有油光。治半年不驗(yàn)，腰膝以下皆軟弱，載身不起，飲食減半，神色大瘁。脈之六部大而無力”［14］。孫氏以熟地黃、鹿角霜、山茱萸、人參、枸杞子、益智仁、大附子、桂心等溫補(bǔ)之品煉蜜為丸，淡鹽湯送下七八十丸，不終劑而愈。其認(rèn)為消渴病的根源在于腎經(jīng)，下元不足，元?dú)馍v而上，故見渴而多飲，腎元不固故見多尿。主張采用溫補(bǔ)下元之法，反映了新安醫(yī)家重視命門、固本培元的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。

4 比較分析

綜上所述，幾位新安醫(yī)家皆認(rèn)為治療消渴當(dāng)從腎論治，同時注重調(diào)攝肺胃。所謂腎為先天之本，脾胃為后天之本，在消渴病的治療上諸位新安醫(yī)家始終秉承著固本培元的治療特色，辨證論治。除此之外，皆主張用食療法治療消渴?！吨改稀け浴浮吩疲骸敖?jīng)云：大毒治病，十去其五……谷食養(yǎng)生，可御一生；藥餌偏勝，豈可服?不觀方士煉服金石丹藥，疽發(fā)而死者比比?！斌w現(xiàn)出葉天士對飲食療法的重視，提倡多食谷物，藥食兩用。程國彭認(rèn)為“虛羸之體，全賴脾胃，莫嗜膏粱，淡食為最”，反對飲食油膩，提倡淡薄蔬食。孫一奎常用冬瓜與麥門冬、黃連制成麥門冬湯，冬瓜與黃連制成冬瓜飲子，也體現(xiàn)出其善用食物入藥治療消渴的特點(diǎn)［12］。

近年來隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民生活水平穩(wěn)步提升，“藥膳”一詞也逐漸成為潮流。在消渴病的治療與養(yǎng)護(hù)上，后世醫(yī)家可汲取諸位新安醫(yī)家的成功案例，按照上消、中消、下消3種分型進(jìn)行藥膳辨證，將食物與中藥材相配，如此，便可化“良藥苦口”為“良藥可口”，效果顯著，更易于廣大人群接受。

5 結(jié)語

新安醫(yī)家人才輩出，眾多醫(yī)家集思廣益，博采眾長，各抒己見，在各種疾病治療上取得突出成就。就消渴而言，中醫(yī)藥治療發(fā)揮著不可替代的作用，無論是葉天士的陰虛燥熱病機(jī)，還是程國彭的潤肺清胃滋腎學(xué)說，亦或是孫一奎的清熱生津和溫補(bǔ)腎陽之法，無不例外都是在繼承歷代前賢學(xué)術(shù)精華的基礎(chǔ)上加入自己的獨(dú)特見解。中醫(yī)藥的首要任務(wù)是傳承，國醫(yī)大師徐經(jīng)世老先生曾這樣評價中醫(yī)藥：“一源多流百脈傳，根深葉茂在臨床，大醫(yī)精誠厚人文，融會貫通待后賢?！?/p>